Трансуретральная лазерная фибропиелокаликолитотрипсия что это

Возможности трансуретральных вмешательств в лечении крупных и коралловидных камней почек

Дмитрий Станиславович Меринов К.м.н., врач-урслог, зав. отделением эндоурологии ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» merinov@gmail.com

Крупные и коралловидные камни почек представляют собой особую форму мочекаменной болезни, лечение которой сопряжено с наличием специфических рисков, особенностей выполнения вмешательств и течения послеоперационного периода. Перкутанная нефролитолапаксия прочно зарекомендовала себя в качестве стандартного метода лечения у этой категории пациентов, обеспечивая клиническую эффективность в 73-91 % случаев. Однако сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) несет в себе потенциальный риск развития жизненно опасных осложнений, таких как кровотечение (3-10 %), повреждение соседних органов (1-3 %), плевральной полости (4-8 %). Активное развитие современных технологий обеспечения эндоурологических вмешательств (мочеточниковые кожухи, фиброуретеропиелоскопы, высокоэнергетические гольмиевые лазеры и др.) в течение последних лет позволило применить ретроградный доступ для удаления крупных камней почек. Несомненным преимуществом подобного подхода служит использование естественных мочевых путей, лежащее в духе современного тренда малоинвазивной транслюминальной эндоскопической хирургии.

Методика выполнения ретроградных интраренальных вмешательств заключается в трансуретральном проведении гибкого мочеточникового кожуха (максимально возможного размера) по струне-проводнику в лоханку почки после предварительной уретеропиелоскопии. Установленный кожух обеспечивает постоянный доступ для проведения эндоскопического инструмента в ЧЛС и манипуляций с камнем. При этом многочисленные пассажи и экстракция фрагментов конкремента осуществляются без риска травматизации слизистой мочеточника. Дополнительным преимуществом работы с мочеточниковым кожухом является обеспечение постоянного оттока ирригационной жидкости по его просвету помимо инструмента. Таким образом достигается не только улучшение интраоперационной видимости, но и профилактика возникновения паренхиматозных рефлюксов за счет снижения внутрилоханочного давления. Основная часть камня удаляется через полужесткий уретеропиелоскоп путем лазерной контактной литотрипсии. Недоступные для этого инструмента фрагменты камня экстрагируются с использованием фиброуретеропиелоскопа и специальных корзинчатых ультратонких экстракторов.

В клинике НИИ Урологии ретроградные интраренальные вмешательства при крупных (> 2 см) и коралловидных камнях почек выполняются уже в течение 1,5 лет. За этот период оперативное лечение по этой технологии было выполнено 34 пациентам. Средний размер одиночных крупных конкрементов у 20 из них составлял 3,4 см (2,0-5,5 см). В 4 случаях отмечались множественные камни почки. Средняя продолжительность операции составила 78 минут. Вмешательство завершалось установкой внутреннего стента. В течение месяца проводилась литокинетическая терапия, направленная на эвакуацию резидуальных фрагментов. По завершении этого периода выполнялось стандартное для этой категории больных контрольное обследование. По его результатам в 77 % случаев клинически значимые резидуальные фрагменты конкрементов отсутствовали, у 23 % пациентов они были отмечены и потребовали проведения 6 сеансов дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В 11 % случаев в виду неэффективности ДЛТ для удаления фрагментов были успешно выполнены фибропиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция.

Ключевым этапом успешного выполнения вмешательства служит проведение и правильная установка мочеточникового кожуха. Если есть опасность повреждения мочеточника, предпочтительной тактикой является немедленное прекращение дальнейших попыток проведения кожуха и установка внутреннего стента на недельный период. За счет пассивной дилатации мочеточника, достигаемой на стенте, во всех случаях удалось беспрепятственно провести кожух. При его позиционировании необходимо достигать уровня выше лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), что принципиально важно, поскольку расположение кожуха в мочеточнике ниже сегмента не позволяет ирригационной жидкости из лоханки эффективно дренироваться по его просвету. В то же время действие торсионных сил приводит к образованию угла и натяжению мочеточника в области контакта его слизистой и проксимального конца кожуха, что чревато повреждением первой фрагментами конкремента при выполнении литоэкстракции.

Некоторые сложности с правильным позиционированием кожуха возникают у мужчин, что обусловлено большей длиной мужской уретры. Набор длин кожухов имеет шаг в 10 см и начинается с 35 см. Именно такие размеры наиболее удобны в клинической практике, поскольку они идеально соотносятся с размером часто используемых полужестких уретеропиелоскопов, длина которых составляет 43 см. Таким образом, вынужденный выбор другого размера кожуха предполагает его использование только с фиброуретеропиелоскопом. Это крайне неудобно при выполнении основного этапа литотрипсии и больших размерах конкремента ввиду относительной узости рабочего канала, не превышающего 3.6 Fr. Превалирующим осложнением, отмеченным нами в 23 % случаев, стало обострение хронического пиелонефрита.

Ретроградная интраренальная хирургия оказалась клинически эффективной и в лечении коралловидного нефролитиаза. Оперативные вмешательства трансуретральным доступом в нашей клинике были выполнены 14 пациентам. Средний размер конкрементов составил 4,6 (3,5-6,8) см. Продолжительность операции составила в среднем 102 минуты. Отсутствие клинически значимых фрагментов было отмечено нами у 57 % пациентов. В 28 % случаев потребовалось проведение 8 сеансов ДЛТ. У 14 % пациентов были успешно выполнены фибропиелокаликолитотрипсия и литоэкстракция. У 2 пациентов мужского пола первоначально установить мочеточниковый кожух не удалось. Дренирование внутренним стентом в течение недели обеспечило успех этой манипуляции при повторном вмешательстве. Единственным осложнением, как и в предыдущей группе пациентов, стало обострение хронического пиелонефрита, отмеченное в 21 % случаев.

Наш опыт применения ретроградной интраренальной хирургии показывает клиническую эффективность в плане клиренса конкрементов. При этом трансуретральные вмешательства обладают существенными преимуществами для этой группы пациентов. Прежде всего, практически отсутствует риск возникновения клинически значимого кровотечения и повреждения соседних органов, и они, безусловно, безопаснее. Так, при отсутствии данных за обострение воспалительного процесса в почке пациенты уже на следующий день могут покинуть стационар. Нами также отмечен выраженный положительный эффект установки мочеточникового кожуха в плане пассивной дилатации мочеточника. Степень ее выраженности у большинства пациентов позволяет рассчитывать на отхождение достаточно крупных фрагментов в послеоперационном периоде. В ряде случаев был отмечен клиренс конкрементов диаметром

Отсутствие повреждения почечной паренхимы во время вмешательства способствует минимизации интраоперационной геморрагии, что в сочетании с эффективным дренированием ирригационной жидкости по просвету кожуха способствует созданию условий для оптимальной эндоскопической видимости.

Это обстоятельство имеет большое значение для максимально полного и безопасного удаления конкремента в ходе операции. Минимизация риска периоперационного кровотечения делает метод идеальным пособием у пациентов с коагулопатиями, для которых остальные варианты противопоказаны.

Важным фактором, связанным с выполнением эндоурологических вмешательств при крупных и коралловидных камнях, является степень выраженности лучевой нагрузки. Среднее время экспозиции при выполнении перкутанной нефролитолапаксии опытным специалистом, по данным ряда авторов, составляет не менее 5 мин, а при сложных формах заболевания — существенно превосходит это время. Лучевая нагрузка при выполнении ретроградных интраренальных вмешательств на 70 % меньше по сравнению с перкутанной нефролитолапаксией, а при самых продолжительных и сложных вмешательствах не превосходит 50 % соответствующего времени. Таким образом, эта технология оказывается более безопасной и в плане облучения, как для оперирующего хирурга, так и для пациента.

Дополнительным плюсом ретроградных интраренальных вмешательств служит возможность их повторения с невысоким риском развития осложнений и хорошая переносимость в послеоперационном периоде. Эти факторы могут оказаться решающими при интраоперационном ухудшении эндоскопической видимости или наличии других технических сложностей. Необходимо помнить, что всегда есть возможность прекратить вмешательство и вернуться к его выполнению по прошествии некоторого времени.

Мы проанализировали собственный опыт применения трансуретральных операций при крупных и коралловидных камнях почек и выявили лучшие результаты у пациентов-женщин, что объясняется анатомическими особенностями, способствующими в большинстве случаев более легкой и правильной установке мочеточникового кожуха. Успешность его позиционирования в области ЛМС — ключевой фактор эффективности всего вмешательства. Отсутствие расширения ЧЛС перед операцией создает благоприятные условия для профилактики миграции крупных фрагментов конкремента во время литотрипсии с использованием полужесткого уретроскопа, тем самым сокращается время всего вмешательства и обеспечивается большая эффективность этапа извлечения фрагментов камня фиброуретеропиелоскопом. Именно размеры резидуальных конкрементов при манипуляции с этим инструментом определяют вероятность окончательного успеха операции. Плотность камня в меньшей степени оказывает влияние на результаты вмешательства. На наш взгляд, важным фактором являются особенности пространственного взаимоотношения оси мочеточника и ЧЛС, ее коаксиальность. Совпадение этих осей при проведении кожуха предоставляет возможность максимальной экспозиции камня при работе уретроскопом, облегчая тем самым его разрушение и экстракцию. В целом мы считаем технологию ретроградной интраренальной хирургии на сегодняшний день наиболее инновационным и перспективным направлением в малоинвазивном лечении сложных форм нефролитиаза.

Источник

Контактная уретеролитотрипсия

Наличие камней в почках и мочеточниках становится причиной не только затрудненного мочеиспускания и резких приступов боли, но и ухудшения самочувствия. Основным методом устранения проблемы с камнями до недавнего времени было проведение открытых операций. В настоящее время они проводятся крайне редко. В клинике урологии Первого МГМУ им. Сеченова количество открытых операций по удалению камней из мочеточников и почек практически сведены к нулю.

Специалисты на протяжении многих лет старались создать инструменты, применение которых обеспечило бы возможность проводить операции с наименьшей травматичностью (через мочеиспускательный канал или маленькие доступы). В результате были разработаны эндоскопические инструменты, которые после неоднократно усовершенствования применяются в урологии более чем успешно. Методика, предусматривающая применение специального прибора (уретероскоп), носит название контактная уретеролитотрипсия. Применение КУЛТ позволяет удалять камни из мочеточника без разрезов путем введения через уретру уретероскопа.

В каких случаях показана процедура КУЛТ

Специалисты назначают процедуру КУЛТ при следующих условиях:

В каких случаях процедура противопоказана

Специалисты отказывают в проведении процедуры КУЛТ в случаях, когда у пациентов присутствует в острой форме:

Подготовка к контактной уретеролитотрипсии

Для определения наличия противопоказаний к проведению операции пациенты тщательно обследуются. Человек должен предоставить информацию о присутствующих заболеваниях. В обязательном порядке определяется перечень лекарств, поскольку применение некоторых препаратов может стать причиной осложнений.

Перед операцией выполняют подготовку кишечника. В целях предотвращения возникновения инфекционных осложнений во время послеоперационного периода пациентам назначаются антимикробные препараты.

Особенности проведения контактной уретеролитотрипсии

Применяемая эпидуральная анестезия делает операцию КУЛТ безболезненной. Вначале пациенту осматривают мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, мочеточник. После обнаружения образований используются все способы для разрушения с применением литотриптеров. Для разрушения камней применяют современное медицинское лазерное и ультразвуковое оборудование. Осколки улавливаются специальными приспособлениями «корзины» и удаляются, иногда с применением щипцов.

Операция контактная уретеролитотрипсия

Какие осложнения могут возникнуть

В числе основных осложнений после проведения КУЛТ:

Особенности послеоперационного периода

После проведения операции ближайшее время пациентам нельзя:

Для оценки эффективности КУЛТ врач уролог назначит ультразвуковое исследование, сдачу анализов мочи и крови и даты консультаций. Для получения качественных медицинских услуг обращайтесь к специалистам, которые зарекомендовали себя с хорошей стороны.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.

Источник

Литотрипсия (дробление камней в почках и мочеточнике)

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Литотрипсией называется разрушение камней в различных отделах мочевыводящих путей (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) с использованием различных видов энергетического воздействия.

Существуют следующие виды литотрипсий (дробление камней):

Возможности применения того или иного метода зависят от локализации, размера, плотности конкремента (камня). Во многих случаях учитываются также пожелания пациента.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

Метод, при котором дробление камня в почке (или мочеточнике) достигается путем фокусировки ударной волны на нем извне. По видам используемой энергии различают следующие виды литотрипторов: пьезо-электрические, электро-гидравлические, электро-магнитные. Наведение фокуса ударной волны на камень осуществляется с помощью ультразвука или под рентгеном. В большинстве случаев операции проводятся под общей анестезией (наркозом).

С использованием ДЛТ можно разрушать небольшие камни почек (до 2 см), а также камни мочеточников.

Являясь наименее инвазивным, метод ДЛТ имеет ряд существенных ограничений:

По видам применяемой энергии контактную литотрипсиюразличают на:

Эндоскопический визуальный контроль позволяет раздробить камень в любом отделе мочевыводящих путей и полностью извлечь осколки камня наружу. Для дробления камней в чашечках и лоханке почки применяются специальные гибкие инструменты.

Для данного метода ограничений гораздо меньше, чем для дистанционной литотрипсии:

В абсолютном большинстве случаев с помощью контактной литотрипсии можно полностью раздробить камень мочевого пузыря, мочеточника или почки за одну операцию. Применение эндоскопических методов также обеспечивает быстрое возвращение к повседневной активности: срок пребывания на урологическом отделении клиники составляет, как правило, 1-2 дня.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия

Оперативный эндоскопический метод лечения крупных и коралловидных камней почек, при котором доступ к камню производится через прокол в поясничной области. Операции проводятся под общей анестезией (наркозом). Этот метод более инвазивен, чем дистанционная и контактная литотрипсии, однако позволяет полностью разрушить и эвакуировать крупные (более 2 см) и даже коралловидные камни (выполняющие всю чашечно-лоханочную систему почки).

Данный метод лечения в нашей клинике доступен бесплатно по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

В урологическом отделении внедрен в практику метод эндоскопической трансуретральной лазерной литотрипсии (дробления мочевых камней) при помощи уникальных гибких эндоскопов Olympus и Karl Storz.

Подобные операции позволяют полностью («в пыль») раздробить множественные, крупные (до 2-3 см) и сверхплотные камни в любом отделе мочеточника и почки. Данное вмешательство проводится полностью эндоскопически, без нарушения кожных покровов и является одним из самых высокотехнологичных и малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни.

В сложных клинических случаях, при выявлении больших камней (более 2,5 см) и коралловидных конкрементов применяется перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Доступ к почке при этой операции производится через прокол в поясничной области. Этот метод в настоящее время в мире является «золотым стандартом» хирургического лечения коралловидного нефролитиаза и с успехом заменяет открытые операции.

Выполнение ПНЛ на урологическом отделении Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова возможно по программе высокотехнологичной медицинской помощи (бесплатно).

Операции производятся с использованием новейшего оборудования лучших мировых производителей: Olympus, Karl Storz, Richard Wolf.

О всех показаниях и противопоказаниях более подробно Вы можете узнать во время консультации специалистов отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова.

Источник

Дробление камней в почках, мочеточнике и мочевом пузыре (литотрипсия)

Сегодня практически нет места открытым операциям в лечении мочекаменной болезни. Современные технологии позволяют из разреза в 1 см удалить из почки камень размером до 7 см. Или вообще без повреждения кожных покровов избавить пациента от множественных камней мочевого пузыря.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни

Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:

Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.

На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.

Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)

Дистанционная литотрипсия показания:

Трансуретральная контактная литотрипсия

Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.

Рис.2 Полуригидный уретероскоп

Рис.3 Гибкий уретероскоп

Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.

При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия

Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия

Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение.

В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.

Госпитализация с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса. В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.

Источник

Лазерная уретеролитотрипсия

Стоимость услуг

Диагностические и лечебные вмешательства на мочеточнике

Лазерная уретеролитотрипсия – малоинвазивная методика, направленная на дробление камней в мочеточнике. В настоящий момент данная операция является «золотым стандартом» лечения мочекаменной болезни. Использование лазерной энергии позволяет раздробить камень любой плотности (>1200 HU) и получить отличные послеоперационные результаты.

Операция показана пациентам, у которых камень мочеточника не смог самостоятельно выйти в мочевой пузырь и нарушает отток мочи. При этом пациента может беспокоить боль в поясничной области, частые мочеиспускания, кровь в моче. При длительном стоянии камня возможна серьезная травма мочеточника, воспалительные изменения почки и снижение ее функциональной способности.

При использовании современного тонкого (2,5-3 мм) инструмента возможно полностью раздробить камни в мочеточник в «пыль», которая самостоятельно отойдет вместе с мочой.

Лазерная уретеролитотрипсия – это безопасное, современное, безопасное и эффективное лечение камней мочеточника.

Варианты лазерной уретеролитотрипсии

В настоящее время операцию возможно выполнить с использованием гольмиевой и тулиевой лазерной энергии. Использование современных лазерных аппаратов позволяет минимизировать риск травмы мочеточника, смещение камня и максимально эффективно выполнить операцию.

Этапы операции

Операция проводится под общей или спинальной анестезией.

Первым этапом выполняется доступ через мочевыводящие пути. После визуализации конкремента по рабочему каналу инструмента заводится лазерное волокно и выполняется дробление камня в мелкую пыль. При необходимости интраоперационно устанавливают внутренний мочеточниковый стент для обеспечения оптимального оттока мочи в раннем послеоперационном периоде.

Время операции: 30-60 минут.

Выписка пациента из стационара происходит на 1-2 сутки после операции.

Источник