Трансназальный доступ что это

Трансназальный доступ что это

а) Анатомия. Хирургическая анатомия эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению рассмотрена в отдельной статье на сайте.

б) Актуальность. Эндоскопические трансназальные операции стали основой малоинвазивной хирургии внутренней поверхности основания черепа и используются преимущественно при опухолях, расположенных в передней части основания черепа, области турецкого седла или над ним. Эндоскопический доступ к краниовертебральному сочленению вдоль ската технически осуществим при трансназальном доступе, и используется при очагах поражения, расположенных кнаружи или кнутри от твердой мозговой оболочки.

Применение доступа оптимально при опухолях нижней части ската с вторичным поражением краниовертебрального сочленения.

в) Подготовка и положение пациента. При выполнении эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению следует принимать во внимание, что обзор ниже уровня тела позвонка С2 недостижим. Если очаг поражения расположен кнутри от твердой мозговой оболочки и требуется ее широкое рассечение, как при менингиомах большого затылочного отверстия, то на этапе планирования операции необходимо продумать технику ушивания операционной раны.

Люмбальный дренаж может быть использован для снижения давления ликвора во время операции, а также для улучшения заживления дефекта твердой мозговой оболочки в послеоперационном периоде, хотя авторы главы перестали использовать дренаж в рутинном порядке для обеспечения более качественного заживления тканей. Кроме того, большое значение имеет ушивание с помощью кровоснабжаемых лоскутов слизистой оболочки, в связи с чем в операции необходимо участие ЛОР-хирургов.

Пациента фиксируют в положении лежа на спине. Для использования нейронавигационной системы, установка которой выполняется на подготовительном этапе, требуется жесткая фиксация головы. Хирург и ассистент стоят с разных сторон пациента на уровне его плеч; мониторы располагают у головного конца операционного стола. Пациенту вводят антибиотик широкого спектра действия; обработка ноздрей антибиотиками местного применения, как правило, не проводится.

Слизистую полости носа обрабатывают раствором местного анестетика или ватным тампоном, смоченным в растворе сосудосуживающего средства; во все слизистые оболочки операционного поля вводят сосудосуживающий препарат (например, лидокаин) для уменьшения кровотечения и отека слизистой.

г) Техника эндоскопического доступа через нос к краниовертебральному сочленению. При эндоскопических трансназальных вмешательствах предпочтительно участие ЛОР-хирургов особенно, если для пластики дефекта носовой перегородки требуется кровоснабжаемый лоскут слизистой оболочки. Как правило, жесткую фиксацию эндоскопа не применяют; вместо этого обеспечивают свободу движений эндоскопа, управляемого ЛОР-хирургом, выполняющим роль ассистента.

На начальных этапах применяется эндоскоп прямого наблюдения, который заменяют на эндоскоп наклонного наблюдения (30°) для визуализации структур, расположенных ниже уровня твердого неба. После введения сосудосуживающих препаратов в слизистую оболочку под эндоскопическим наблюдением смещают в боковом направлении верхние и средние носовые раковины для обнажения клиновидной кости. Проводят резекцию носовой перегородки для визуализации клиновидной пазухи и носоглотки. Данный доступ обеспечивает возможность использования четырех инструментов, по два в каждую ноздрю.

На следующем этапе выполняют резекцию передней стенки и дна клиновидной пазухи для обнажения верхней трети ската. При необходимости визуализации нижней части ската по срединной линии слизистую оболочку задней стенки глотки рассекают линейным разрезом; края слизистой оттягивают гортанными, накладываемыми на голосовые связки ретракторами, которые вводят через полость рта или носа. Таким образом визуализируют костную ткань ската, которая может быть просверлена.

Выполнение этой манипуляции, часто приводит к возникновению интенсивного венозного кровотечения, которое удается остановить с помощью тампонады и применения гемостатических препаратов. После удаления костной ткани ската визуализируется твердая мозговая оболочка, а также заметна пульсация базилярной артерии. Медиальные края затылочных мыщелков ограничивают объем костной резекции с боковых сторон. Если очаг поражения распространяется в боковом направлении, объем рассечения тканей латерально ограничивается каналом подъязычного нерва.

При необходимости резекцию костной ткани можно расширить в нижнем направлении до уровня позвонков С1-С2. Если очаг поражения расположен кнутри от твердой мозговой оболочки, ее вскрывают по срединной линии, и с помощью швов-держалок оттягивают края оболочки кнаружи через полость рта, прижимая или подшивая их к слизистой боковых отделов глотки. После завершения вмешательства на очаге поражения дефект твердой мозговой оболочки ушивают различными методами, включая использование жировой клетчатки эпидурального и субдурального пространств, лоскута широкой фасции бедра или лоскута тканей носовой перегородки. Для дополнительной герметизации также используют фибриновый клей.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»

Источник

Эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухолей селлярной области (аденом гипофиза и краниофарингиом)

Данная операция выполняется при лечении опухолей головного мозга

По наиболее современным методикам удаление большинства аденом гипофиза и других опухолей, расположенных в области турецкого седла, выполняется трансназальным транссфеноидальным способом, т.е. через естественный носовой ход. Эти операции выполняются с помощью эндоскопической стойки малоинвазивным путем. Раньше удаление аденом гипофиза производилось с помощью большой травмирующей операции, сопровождающейся трепанацией черепа.

Суть операции по эндоскопическому удалению аденомы гипофиза

Через правый носовой ход осуществляется доступ к основанию передней черепной ямки. Для этого делается небольшое отверстие, позволяющее подойти к дну турецкого седла. Затем с помощью эндоскопов с различным углом обзора (0, 30 и 45 град.) осуществляется удаление аденомы гипофиза. После чего отверстие закрывается при помощи специальных синтетических метериалов: укладывается небольшой фрагмент косточки и заклеивается специальным клеем. Согласно существующим современным методам какие-либо тампоны в нос не устанавливаются, чтобы пациент мог свободно дышать.

Период реабилитации

Активизация пациента рекомендована на первые сутки после операции. В некоторых случаях возникает необходимость в последующей коррекции гормонального фона. Т.е. после удаления аденомы гипофиза подбирается гормональная терапия, чтобы устранить те клинические проявления, которые были у пациента. При нормальном течении заболевания выписка из стационара возможна на четвертые сутки после операции.

Анализы, требуемые для консультации нейрохирурга

Прежде, чем записаться на консультацию к нейрохирургу относительно аденомы гипофиза, необходимо пройти ряд исследований:

Источник

Эндоскопическая трансназальная нейрохирургия

Эндоскопическая хирургия гипофиза, области турецкого седла, ската черепа и переднего основания черепа

Ограниченные возможности микрохирургии в отношении освещения, глубины резкости и обзора проявляются особенно отчетливо в процессе трансназального/транссфеноидального доступа к гипофизу, области турецкого седла и скату: речь идет об узком, связанном с анатомическими границами носовой полости, доступе к процессам на глубине (как правило, более 10 см), которые, к тому же, часто не освещаются и не достигаются по прямой оптической линии, а распространяются под углом от 30 до 45 градусов (!) к трансназальному доступу, как, например, опухоли гипофиза. Процессы могут развиваться при этом как параселлярно, так и ретроселлярно или, в случае опухолей ската, растягиваться латерально. Ограниченная часть света, достигшая глубины в прямом направлении, и незначительная глубина резкости микроскопа при требуемом большом увеличении делают необходимым микроскопический инвазивный «биназальный» транссептальный доступ через расщепление носовой перегородки, который у 30% пациентов ведет частично к продолжительным послеоперационным жалобам (жалобы, связанные с необходимой тампонадой носа, нарушениями дыхания через нос, носовым кровотечением, гиперемией, аносмией). Перфорация носовой перегородки, встречающаяся в свыше 10% всех случаев, затрудняет последующий контроль, в связи с чем ЛОР-специалисты избегают транссептальный доступ в пользу эндоскопического метода.

Сублабиальный метод с применением анестезии верхней губы с точки зрения микрохирургии является устаревшим.

В данном случае эндоскопия обладает решающим преимуществом в плане наименьшей («адекватной») инвазивности при максимальной хирургической эффективности: эндоскопически возможен мононазальный доступ, т.е. атравматическое оперирование через существующую, незначительно растянутую нормальную носовую полость, без необходимости рассечения носовой перегородки и травмирования слизистой ткани или осуществления резекции. Через пазуху клиновидной кости, к которой имеется лёгкий и быстрый доступ, опухоли гипофиза и область, прилегающая к турецкому седлу, а также передняя часть ската (или трансэтмоидальная область) и средняя линия переднего основания черепа за исключением области лобной пазухи (sinus frontalis) дают идеальное эндоскопическое изображение. С помощью инструментов, весьма схожими с микрохирургическими, и благодаря лучшему обзору возможно еще более радикальное лечение патологий при одновременно более щадящих условиях для анатомических структур: при помощи оптики с углом 30* и 45° градусов, способных к вращению на 180°, возможен обзор под углом 180° «за угол», при этом супраселлярное распространение опухолей гипофиза, а также латеральные опухолевые остатки, даже сзади сонной артерии (a. carotis) радикально удаляются под наблюдением и при щадящих условиях для диафрагмы турецкого седла (diaphragma sellae). Далее, эндоскопия позволят осуществить реконструкцию открытых полостей (основание турецкого седла, пазухи клиновидной кости, фронтобазальные дефекты) и восстановление интраназального пространства; тампонады, вызывающие дискомфорт пациентов, становятся излишними, время госпитализации пациента сокращается.

Сложность эндоскопического метода нейрохирургической операции заключается, в особенности на начальном этапе, в том, что приходится оперировать «обходя эндоскоп»: для достижения точности эндоскоп должен быть неподвижно закреплен при помощи держателя на идеальном рабочем расстоянии перед очагом поражения, чтобы не было необходимости постоянно держать его в одной руке и при помощи инструментов вводить и удалять (опасность повреждения слизистой ткани, заведомая неточность при статическом положении руки). Поэтому мы используем оптику с окуляром, направленным в итак уже из-за кабеля световода затрудненный для манипуляций сектор и работаем со штыкообразными инструментами, которые могут удерживаться на расстоянии от эндоскопа. Данные инструменты поэтому должны иметь загнутые в оба направления (0° и 180°, при необходимости 90°) инструментальные головки (диссекторы, долото, кюретки), поскольку только с одной стороны закрепленного эндоскопа можно работать, (т.е. с правой стороны ведущей руки нейрохирурга).

В отличие от других сравнительных методов трансназальных эндоскопических операций по JHO и CAPPABIANCA мы предпочитаем поэтому для назального доступа использование зеркала, которое специально отвечает эндоскопическим и мононазальным требованиям: незначительные округлости, при необходимости с использованием тупого троакара, делают возможным назальное введение инструмента вплоть до клиновидной кости (контрольное просвечивание или нейронавигация!) без травмирования слизистой или резекции носовой раковины. После визуализации основания клиновидной кости разбивается только задняя костная часть носовой перегородки (примыкающая к основанию клиновидной кости) к противоположной стороне через отверстие зеркала. При помощи позиционирования зеркала (боковой рентгенологический контроль позиции) возможна быстрая смена инструментов и оптик без соприкосновения со слизистой тканью и соответственно без риска возникновения кровотечения; слизистая ткань у основания пазухи клиновидной кости только оттягивается, а не удаляется, и в заключении занимает прежнее положение. Затем, таким же образом носовая перегородка помещается на прежнее место (начиная с противоположной стороны носовой полости, при помощи мизинца или диссектора).

Операция в области ската осуществляется подобным образом, однако через вскрытие под турецким седлом, для чего помимо дрели может использоваться разработанная нами ультразвуковая система, благодаря которой возможно удаление опухолей гипофиза, патологических процессов в области ската и опухолей переднего основания черепа щадящим образом. В то время, как ликворея из области турецкого седла в большинстве случаев может быть закрыта периумбиликальным жиром, резекции в переднем основании черепа также, как и лечение фронтобазалярных переломов, требуют более трудоемкой реконструкции с участием фасций, мышц и искусственной мозговой оболочки.

Источник

Особенности трансмаксиллярного трансназального доступа к опухолям основания черепа

Трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа.

При существующем большом разнообразии как транскраниальных, так и трансфациальных (и их комбинаций) передних доступов к основанию черепа, ни один из них не является идеальным. В частности, группа транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга. Трансфациальные доступы также имеют большое количество разнообразных недостатков, представленных ограниченностью доступа и обзора, высокой потенциальной возможностью инфицирования, косметическими дефектами.

Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований, 2) полноте визуализации области операции 3) манипуляционной свободе хирурга 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной.

Учитывая анатомическую сложность данного подхода и высокую вероятность травматизации нервно-сосудистых образований основания черепа без специальной подготовки, трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа должен быть отработан отработан на блок-препаратах, приготовленных по специальной методике. Исследования проводится на препаратах, изъятых во время аутопсии у людей, при жизни не имевших опухолей основания черепа. Препараты должны представлять участок основания черепа, передней границей передней границей которого являлась задняя поверхность верхнечелюстных пазух, боковые границы проходили по латеральным отделам больших крыльев основной кости, по верхушке пирамиды височной кости и включали овальные отверстия. Задней границей препаратов являлась середина ската основной кости. Компьютерное моделирование этапов оперативного доступа в трехмерном изображении осуществляется с помощью компьютерной рабочей станции с программным обеспечением для построения объемной реконструкции.

Клинические проявления у пациентов с опухолями основания черепа манифестируют четырьмя основными группами симптомов: носовыми, слуховыми, глазничными и неврологическими.

В группу назальных симптомов включены одно- (и двухстороннее) ощущение заложенности носа и нарушение носового дыхания, различные по характеру выделения из носовых ходов (слизистые, слизисто-гнойные, гнойные) и носовые кровотечения. Нарушение обоняния вызывается как нарушением носового дыхания, так и распространением опухоли на слизистую оболочку решетчатой кости с деструкцией обонятельных хеморецепторов.

Слуховые симптомы возникают вследствие нарушения дренажной функции евстахиевой трубы опухолевой тканью и представляются ощущением периодической заложенности в ухе, снижением слуха и болью. Указанные клинические проявления имеют преимущественно односторонний характер.

Симптомы поражения глазницы и ее содержимого больных могут быть представлены различными клиническими вариантами, обусловленными непосредственным внедрением опухолевого узла в орбитальную полость. Наиболее часто отмечался экзофтальм, отличительной особенностью которого являлись отсутствие костных деструктивных изменений лицевого скелета, вызванный венозным застоем в орбите из-за нарушения проходимости кавернозного синуса и глазничных вен. Экзофтальм, сопровождающийся деструкцией стенок орбиты встречается реже. Нарушения движения глазного яблока, сопровождающиеся диплопией сопровождают все указанные наблюдения. Офтальмоскопически в этих группах больных выявляются застойные явления на глазном дне, сужение полей зрения. Очень редко встречается амавроз, одно-или двусторонний из-за опухолевого прорастания в каналы зрительных нервов и интраканальной компрессии нервных волокон.

Неврологические нарушения, обусловленные компрессией и (или) инфильтрацией опухолевой тканью лицевого скелета, были представлены в анализируемом материале различной степени парезами ветвей тройничного нерва. Клинические симптомы заключались в возникновении боли, парестезий и гипестезии в щеке, крыле носа, верхней губе и передних 4-х зубах. Односторонняя нейропатия проявляется сенсорными феноменами и дополняется гипо- или атрофией жевательных мышц. Изменение вкуса обусловлено нейродистрофическими изменения слизистой оболочки ротовой полости вследствие поражения мандибулярной ветви тройничного нерва.

Проведенное нейроанатомическое исследование позволяет уточнить особенности строения основания черепа для практического применения доступа, подготовить варианты хирургических манипуляций при предполагаемых осложнениях, разработать технические нюансы взависимости от локализации опухоли в конкретном случае.

После удаления задней стенки верхнечелюстной пазухи открывается крылонебная ямка. В последней располагаются крылонебный узел, крылонебная артерия и верхнечелюстной нерв. Крылонебная артерия после идентификации может быть коагулирована для предупреждения риска интраоперационного повреждения и кровотечения. Верхнечелюстной нерв может быть использован как указатель расположения округлого отверстия и задне-латеральных отделов кавернозного синуса.

После удаления задних отделов решетчатой кости и передней стенки сфеноидальной пазухи удаляется слизистая оболочка последней. Поскольку к верхне-латеральной стенке пазухи прилежит канал зрительного нерва, необходимо крайне осторожно выполнять данную манипуляцию во избежание повреждения зрительного нерва в случае прорастания опухолью стенки костного канала. После удаления слизистой оболочки сфеноидальной пазухи обнажается задняя ее стенка, представляющая собой переднюю границу средних отделов ската основной кости. Резекция боковой стенки основной пазухи позволяет осуществить доступ к медиальнам отделам кавернозного синуса. Удалением задне-нижних отделов сошника и костных структур ската визуализируется твердая мозговая оболочка базальных отделов задней черепной ямки.

Для удобства оценки хирургического вмешательства трансмаксиллярный трансназальный подход к опухолям основания черепа можно разделить на четыре этапа: 1) антромаксиллярный, 2) назальный, 3) сфеноидально-кавернозный, 4) кливусный.

Выполнение антромаксиллярного этапа заключается в сублабиальном доступе к верхнечелюстной пазухе и крылонебной ямке с сохранением инфраорбитального нерва, визуализацией нервно-сосудистых образований крылонебной ямки. Возможен доступ к круглому отверстию основания черепа, руководствуясь, как направляющим, ходом инфраорбитального нерва.

При назальном этапе доступа, после резекции латеральной стенки носовой полости, выполняется удаление носовых раковин и формируется большая полость через которую возможен подход к медиальной стенке контралатеральной орбиты, решетчатой и основной кости.

Сфенокавернозный этап включает резекцию передней стенки основной пазухи с удалением ее слизистой. На данном этапе возможно проведение декомпрессии канала зрительного нерва, а после резекции латеральной стенки основной пазухи достижима медиальная стенка кавернозного синуса.

На кливусном этапе доступа доступна средняя и частично нижняя треть ската, а после удаления задней стенки пазухи основной кости визуализируется твердая мозговая оболочка ба-зальных отделов задней черепной ямки

Степень радикальности удаления опухоли определяется при контрольном радиологическом исследовании, при этом тотальным удалением считалось отсутствие на КТ и МРТ снимках остатков опухоли, субтотальным менее 10% от дооперационных снимков, а остальные случаи относятся к частичному удалению.

Вывод: трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа. Данным оперативным доступом возможно удаление опухолей решетчатой кости, медиальных и нижних отделов глазницы, основной пазухи и ската, а также гайморовой и носовой полостей. Представленная хирургическая методика может быть также использована при распространенных экстра-интракраниальных новообразованиях как один из этапов комплексного хирургического вмешательства.

Источник

Аденомы гипофиза. Выступление врача-нейрохирурга Лещинского А.В.

Опухоли гипофиза. Врач-нейрохирург Лещинский Андрей Владиславович.

Краткое содержание:

Здравствуйте, уважаемые слушатели!

Я сам врач-нейрохирург, оперирую опухоли гипофиза. Хиазмально-селлярная область — это место, где находится гипофиз и патологические процессы, которые исходят из него.

Гипофиз — это центральный орган эндокринной системы, который регулирует весь гормональный обмен в организме.

Когда я объясняю пациентам по поводу того, что это такое, я обычно говорю, что гипофиз — это как генерал, который контролирует все железы внутренней секреции, выделяя соответствующие гормоны.

Некоторые гормоны действуют на весь организм, некоторые только прицельно на какие-то органы-мишени.

Рис.1 и 2. Нормальная анатомия хиазмально-селлярной области. МРТ

Вот это гипофиз, вот это хиазма, между ними ножка гипофиза или стебель гипофиза. Это нормальная анатомия.

Рис. 3 и 4. Аденома гипофиза. МРТ

На рисунках 3 и 4 показана патологическая анатомия. Из этого маленького органа выросла вот такая большая аденома гипофиза.

Рост опухоли может быть кверху, он называется супраселлярный, может быть книзу, он называется инфраселлярный. Может быть кзади — ретроселлярный, кпереди — антеселлярный. Или вправо или влево — это называется латероселлярный рост в соответствующую сторону, вправо или влево.

Доступ осуществляется через полость носа, если мы говорим про трансназальный подход. Далее хирург попадает в такую воздухоносную пазуху. Это полость в кости, которая называется основная кость. В ней внутри есть некоторые перегородки. Хирург их убирает и оказывается перед турецким седлом. Турецкое седло — это костный карман, в котором как раз находится гипофиз. То есть хирург делает как бы трепанацию вот здесь вот, убирает косточку, и вот здесь. И попадает в то место, где производится оперативное лечение.

Рис. 5 и 6 Компьютерная томография головного мозга

До этого была магнитно-резонансная томография головного мозга. Это компьютерная томография головного мозга. Просто еще раз хочу показать. Доступ осуществляется через полость носа. Это передняя стенка пазухи. Черное — это воздух. Это задняя стенка пазухи. И хирург оказывается в области турецкого седла. Иногда внутри пазухи существуют дополнительные перегородки.

По размерам нам важно знать, что бывает:

Главное, чтобы размер был минимум в двух проекциях измерен.

Рис.7 Примеры гигантских аденом гипофиза

Вот гигантская аденома гипофиза с супраселлярным ростом кверху, с инфраселлярным ростом книзу. Тут латероселлярный рост в одну из сторон (вправо). И также видите, какой огромный узел. Все это можно удалить.

Рис. 8 Рентгенография черепа (оценка турецкого седла)

Рис. 9 Компьютерная томография

По компьютерной томографии : мы специально иногда ее назначаем, с той точки зрения, чтобы посмотреть, не разрушены ли костные структуры, потому что на КТ очень хорошо видны именно костные структуры.

Рис. 10 МРТ с контрастным усилением

Но, тем не менее, золотой стандарт, как я уже сказал, — это МРТ, обязательно с контрастным усилением. На рисунке 10: серое — это опухоль, а эта часть — нормальный гипофиз. Показана стрелкой опухоль. Особенно это актуально для микроаденом гипофиза, которые находятся в толще нормального, неизменённого гипофиза, и которые иными способами выявить невозможно. Это характерно для гормонально активных опухолей, например.

При подозрении на опухоль хиазмально-селлярной области существует следующий алгоритм :

Бывают гормонально активные опухоли и гормонально неактивные.

Гормонально активные опухоли.

Клиническая картина гиперпролактинемии

Клиническая картина акромегалии:

Клиническая картина гиперкортицизма:

Исходя из того, что бывают опухоли гормонально активные, с уществуют частные показания к операции.

Соматотропиномы — это синдром акромегалии, в качестве первого этапа, иногда при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. Но хирургия все-таки является помощью первой линии.

Пролактинома — при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, при непереносимости препаратов, аллергической реакции, например, на них. Все-таки мы считаем, что первая линия лечения — это медикаментозное лечение. Иногда бывают случаи, когда очень поздно выявили пролактиному у пациента. Она большого или гигантского размера. Очень сильно сдавила окружающие структуры мозга, вызвала, например, нарушение зрения, называется хиазмальный синдром. В этом случае совместно с эндокринологом проводится консилиум и в определенных ситуациях мы отказываемся от медикаментозной терапии, по крайней мере дооперационной, и берем сразу на операцию.

Тиреотропиномы и гонадотропиномы — это редкий вариант опухоли. Их не будем пока обсуждать.

Клиническая картина гормонально неактивных аденом состоит из воздействия массы опухоли на окружающие структуры.

Так как опухоли не выделяют гормоны, пациенты начинают чувствовать, или почувствуют ее намного позже, чем гормонально активные опухоли.

Половые нарушения : аменорея, олигоопсоменорея, лакторея, бесплодие, эректильная дисфункция у мужчин.

Гипопитуитарные нарушения : вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз.

Абсолютное показание к операции — это:

Рис. 11 Трансназальный доступ (угол хирургического действия)

Транскраниальные доступы нужны только в отдельно взятых случаях и это обсуждается отдельно с пациентами.

Как я уже говорил, доступ осуществляется через полость носа. Это основная пазуха, воздухоносоная, основная кость, в которой находится вот такая полость. Осуществляется трепанация передней стенки пазухи и задней стенки пазухи. И мы попадаем вот в этот костный кармашек, который называется турецкое седло, где лежит гипофиз, из которого могут развиваться большие опухоли. Стрелками показано, что даже через полость носа можно убирать большие опухоли, которые могут далеко выходить за полость турецкого седла. Это угол хирургического действия, который позволяет нам широко удалять большие опухоли с различными вариантами роста.

То есть существуют некоторые методики, которые позволяют нам удалять распространенные сложные опухоли, большие, например, или те, которые имеют какой-то интересный рост в сторону: вправо, влево, вверх, вниз, которые не видны обычным взглядом, например, через микроскоп.

Рис. 11. Применение эндоскопической техники

В данном случае, если вы видите, то зелененькое сверху — это хиазма, то есть зрительные нервы, а красненькое — это сонные артерии. И на нижнем снимке видно, как хирург удаляет часть опухоли. И видно, что это происходит около сонной артерии и он тут должен быть внимательным, собранным, чтобы не повредить данный сосуд. И также это позволяет увидеть часть инструментов, которые могут быть зарегистрированы этой операционной системой, нейронавигацией. Хирург знает, где они расположены. Это очень важный момент.

12 и 13 Использование операционной нейронавигации

Рис. 14. Использование операционной нейронавигации

Применение нейроэндоскопии, системы операционной нейронавигации позволяют:

— Свободно ориентироваться в условиях узкой и глубокой операционной раны (мы говорим про трансназальную хирургию).

— Эта система, все вместе — позволяет улучшить общее состояние пациента после операции и как можно быстрее пациент возвращается к обычной жизни и быстрее выписывается из стационара. Что, мне кажется, является очень важным для пациента.

Некоторые клинические случаи я вам покажу.

Рис. 15 Клинический случай, гигантская аденома гипофиза

Рис. 16 Клинический случай, питуитарная апоплексия

Рис. 17. Клинический случай, небольшие образования

Рис. 18 Клинический случай, микроаденома (кортикотропинома)

Среднее пребывание в палате реанимации у пациентов в основном не более суток. Пациент прооперирован, на следующий день переводится в свою палату. На 3-6 сутки он может быть выписан.

Фотография сделана на третьи сутки после операции. Это типичные пациенты с акромегалией, у которых были удалены опухоли, выделяющие гормон роста, соматотропиномы.

Производится в это время:

Рис. 19 Снимки МРТ до операции, сразу после и через год

Рис. 20 Динамика СТГ, ИРФ-1 после операции

Конечно же, это командная работа : то есть это офтальмолог, невролог, эндокринолог, нейрохирург, рентгенолог, лор-врач, иногда радиотерапевт, если будет требоваться лучевая терапия.

Показания к радиохирургии:

Радиохирургических установок очень много, самая распространенная — это гамма-нож или кибер-нож. (Рисунок 21)

Рис. 21 Радиохирургические установки

Благодарю вас за внимание, если у вас будут какие-то вопросы — задавайте. Если есть какие-то личные вопросы, пожалуйста, тут моя почта, мой телефон.

Источник