Транскраниальная магнитная стимуляция что это головного мозга детям
Лечение транскраниальной магнитной стимуляцией
Транскраниальная магнитная стимуляция, или, сокращенно, ТМС — метод, который на данный момент является одним из наиболее эффективных (среди инструментальных), что находят свое применение в психиатрии и неврологии.
Обывателю широко известен метод электрической стимуляции — ТЭС (транскраниальной электрической стимуляции), однако он весьма болезненнен и, в силу этого не может применяться широко. Таким образом, на смену ему пришел метод магнитной стимуляции головного мозга, доказавший за годы применения свою безопасность и являющийся безболезненным (безопасность метода доказана на примере исследования нескольких тысяч добровольцев).
Что такое транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга?
Аппарат для проведения транскраниальной магнитной стимуляции представляет собой магнитную катушку — койл, которая позволяет преобразовывать электрический ток в магнитный импульс, который, проникая сквозь оболочки черепа (в том числе, и твердую), неинвазивно способен стимулировать различные зоны коры головного мозга, тем самым создавая хороший терапевтический эффект.
Как работает ТМС:
 |
Показания к проведению ТМС
Как мы уже отметили, ТМС широко применяется в неврологии и психиатрии. Метод предназначен как для проведения лечения, так и в качестве диагностического инструмента, способного помочь при обследовании пациентов, страдающих рассеянным склерозом, радикулопатиями, нарушением бокового амиотрофического склероза, миелопатиями, детским церебральным параличом и другими расстройствами.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция широко применяется и даёт замечательные результаты при депрессиях, шизофрении, болезни Паркинсона, при лечении синдрома Туррета, при терапии болевых синдромов или мигрени, панических атак (Никитин С.С., Куренков А.Л. Методические основы транскраниальной магнитной стимуляции. М.: 2006).
Показано лечение транскраниальной магнитной стимуляцией даже детям, оно хорошо переносится, не вызывает неприятных ощущений и боли.
Лечение методом ТМС в клинике «Психическое здоровье»
Мы уже на протяжении многих лет применяем данный метод как в целях диагностики, так и в качестве одного из инструментальных методов лечения.
Проводят ТМС-лечение специалисты — нейрофизиологи, а режим, количество и длительность процедур, тщательно изучив историю болезни и обследовав пациента, назначает врач.
Как уже отмечалось, в нашей клинике магнитная стимуляция головного мозга — это лишь один из компонентов комплексного лечения. Цель нашей клиники — эффективное, безопасное и, по возможности, быстрое лечение психических расстройств. (Разумеется, мы не обещаем излечение депрессии за 2-3 дня, поскольку это попросту невозможно, но именно применение различных методов терапии в комплексе позволяет добиваться положительного результата скорее, чем он достигается обычно в психиатрических больницах).
Лечение методом транскраниальной магнитной стимуляции осуществляется у нас как амбулаторно, так и на базе загородного стационара.
Вы нуждаетесь в консультации врача и лечении? Повоните нам! Наш телефон
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – современная неинвазивная методика, позволяющая стимулировать нервные клетки в пострадавших участках мозга, что приводит к их активации и включению в процесс обеспечения речи и высших психических функций пациента.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) способствует восстановлению нервных связей в коре головного мозга. Появление в медицинском арсенале ТМС дало возможность неинвазивно целенаправленно стимулировать структуры коры головного мозга. В зависимости от выбранного специалистом режима, влияние на центральную нервную систему может носить либо возбуждающий, либо «тормозящий» характер. Преимущество данного метода также заключается в имеющейся возможности у врача воздействовать на определенную, ограниченную область мозга. Магнитные импульсы могут быть направлены, к примеру, на локальный очаг повреждения, зону, требующую активации или снижения активности.
Независимо от вида влияния, в тканях коры головного мозга происходит улучшение межклеточного взаимодействия и всех видов обмена веществ, нормализуется микроциркуляция крови. Происходит улучшение когнитивных функций у детей и взрослых с большим спектром поражений центральной нервной системы.
Применение
Точечное влияние ТМС на участки коры головного мозга позволяет стимулировать необходимые для психических функций нейроны.
Для коррекции развития у детей ТМС применяется при:
В большом количестве публикаций в разных странах отмечается положительный эффект от применения ТМС при коррекции расстройств аутистического спектра у детей, в частности, отмечается улучшение обработки информации, уменьшается раздражительность и стереотипное поведение, повышается обучаемость и память.
При работе со взрослыми пациентами ТМС применяется при преодолении:
ТМС используют при лечении депрессий, в том числе и в тех случаях, когда медикаментозная терапия оказывается не эффективной. ТМС используется при головных болях, неврозах.
При развитии и восстановлении речи, мышления, памяти, внимания у детей и взрослых ТМС позволяет добиться максимальных результатов в сочетании с коррекционно-педагогическими занятиями (логопед, дефектолог, психолог, нейропсихолог).
Мощное магнитное воздействие меняет электрические импульсы в проводящих путях нервной системы человека, тем самым добиваясь ощутимого терапевтического эффекта уже на первых этапах лечения.
Противопоказания и подготовка к стимуляции
Для получения лечения на аппарате ТМС необходима консультация врача-невролога, в ходе которой он проводит первичное обследование, выясняет наличие противопоказаний, а также по результатам которого составляет индивидуальную программу (протокол) терапевтического транскраниального магнитного воздействия.
Противопоказанием к ТМС является:
Лечение на аппарате ТМС доступно пациентам от 3 лет.
Появление ТМС открыло новые возможности и дополнительный инструмент воздействия для решения комплексных задач в области неврологии, психоневрологии и психиатрии, где метод может использоваться как самостоятельное направление лечения, так и входить в комплекс реабилитационно-развивающих мероприятий, сопровождая основной курс медикаментозной и поведенческой терапии.
В ЦРН «ДокторНейро» оборудование для проведения транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) представлено в максимальной комплектации, что позволяет нам применять все возможные и известные на сегодняшний день протоколы лечения.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) – сравнение двух методов реабилитации
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и транскраниальная микрополяризация (ТКМП) – два существенно разных метода, применяющиеся в современной реабилитации больных с нарушениями центральной нервной системы.
Но на самом деле, методы принципиально отличаются. Основное отличие – использование разных физических факторов.
При транскраниальной микрополяризации (ТКМП) используется постоянный (гальванический) ток. Воздействие на центральную нервную систему происходит за счет разрядов постоянного тока малой силы. Процедура проводится с помощью токопроводящих электродов, накладываемых на голову в зонах проекции коры головного мозга, отвечающих за проявление определенных функций.
Использование метода ТКМП началось в «Институте мозга человека» в 80-е годы XX в. Учитывая низкую эффективность с точки зрения доказательной медицины, метод в основном применяется в странах бывшего Советского Союза, о применении метода в странах Европы и в США имеются единичные публикации. Основная сложность применения методики заключается в том, что отсутствует возможность точного дозирования электрического тока. Это обусловлено законами физики.
В отличие от магнитного импульса нельзя с полной уверенностью предсказать объем воздействия, достигшего своей цели. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и условий среды, в которой проводится процедура, ток может изменить свой «маршрут», отклониться от предполагаемого направления либо попросту распространиться по коже головы, не проникнув в требуемые зоны.
При минимальных нарушениях технологии проведения процедуры возможны осложнения, связанные с действием постоянного тока на кожу – электрохимический ожог.
Основными заведениями, предлагающими услуги ТКМП в нашей стране, являются частные детские центры. Это обусловлено низкой ценой оборудования (около 60.000 рублей за прибор, в то время, как цены на оборудование для транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) начинаются от 2.000.000 рублей), а также простотой проведения процедуры, компактностью прибора (прибор для микрополяризации можно убрать в ящик стола, в то время, как оборудование для ТМС занимает отдельный кабинет) и растущим спросом со стороны родителей, что является благоприятными факторами с точки зрения продвижения услуг.
В методе транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) используется переменное магнитное поле.
Магнитные импульсы при применении методики ТМС всегда точно достигают своей цели. Это наглядно видно при стимуляции моторных зон коры головного мозга, когда моторный ответ в виде сокращения соответствующих мышц происходит сразу же.
Протокол работы для транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) разрабатывается врачом-неврологом, с применением специализированного программного обеспечения. Врач обязан иметь сертификат о прохождении обучения по методике ТМС. В настоящее время применяются два основных вида воздействия: использование одиночных импульсов и ритмическая стимуляция. Одиночные импульсы используются в качестве диагностики проводимости нервных путей. Серия импульсов применяется как лечебная методика.
Процедура проводится на современном дорогостоящем оборудовании, под микропроцессорным управлением. Все это вместе делает лечение полностью безопасным.
История и современная практика
ТМС начали применять в неврологии в США более 20 лет назад, первые испытания велись в военных госпиталях. Спустя десять лет, ТМС появился в оснащении реабилитационных центров в Германии, Израиле, Польше, России. На сегодняшний день не многие клиники оснащены ТМС ввиду стоимости оборудования, но те, кто использует аппарат в работе, достигают существенной динамики в лечении. По данным кафедры неврологии Ohio State University Center, USA, пациенты, получавшие лечение на аппарате ТМС, демонстрировали улучшение качества моторных функций в 2,1 раза быстрее, чем аналогичная группа пациентов, получавших плацебо. В разных научных и медицинских учреждениях различных стран активно ведутся исследования новых возможностей ТМС и создаются новые программы применения магнитной стимуляции для лечения различных заболеваний.
Согласно приказу Минздрава России от 29 декабря 2012 г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» аппараты для транскраниальной магнитной стимуляции входят в «Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы», в «Стандарт специализированной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза», «Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера» и «Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при задержке полового развития».
Метод ТМС нашел широкое применение в психоневрологии: лечение аутизма, расстройств аутистического спектра, депрессии, шизофрении. Исследование новых возможностей ТМС при лечении аутизма является перспективным направлением, существуют данные об улучшении внутримозговых связей у пациентов с аутизмом при применении метода ТМС.
При сравнении методик ТМС и ТКМП на основании научных исследований, опыте применения в отечественной и зарубежной медицинской практике – пальма первенства уверенно переходит к транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), как наиболее эффективному и безопасному методу неинвазивного воздействия на кору головного мозга.
Как выполняется стимуляция?
Это безболезненная и легко переносимая процедура. В первые минуты может ощущаться стимуляция за счет движения импульсов по проводящим путям нервной системы и мышцам. К поверхности тела (это может быть голова, область позвоночника или одна из конечностей) прикладывается электромагнитная катушка (койл). С помощью специальной аппаратуры (электронейромиографа) устанавливается индивидуальный порог моторного ответа (ПМО) – величина напряженности магнитного поля, которая и вызывает активацию нервных клеток у пациента.
Данные ПМО вводятся в лечебный протокол. Койл в течение 15-40 минут (в зависимости от протокола лечения) генерирует электромагнитные импульсы, ощущаемые в виде слабых электрических разрядов. Процедура проводится врачом-неврологом или медицинской сестрой под контролем врача. Полный курс лечения составляет от 10 до 15 процедур в зависимости от нарушения пациента.
Лечение транскраниальной магнитной стимуляцией
Транскраниальная магнитная стимуляция, или, сокращенно, ТМС — метод, который на данный момент является одним из наиболее эффективных (среди инструментальных), что находят свое применение в психиатрии и неврологии.
Обывателю широко известен метод электрической стимуляции — ТЭС (транскраниальной электрической стимуляции), однако он весьма болезненнен и, в силу этого не может применяться широко. Таким образом, на смену ему пришел метод магнитной стимуляции головного мозга, доказавший за годы применения свою безопасность и являющийся безболезненным (безопасность метода доказана на примере исследования нескольких тысяч добровольцев).
Что такое транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга?
Аппарат для проведения транскраниальной магнитной стимуляции представляет собой магнитную катушку — койл, которая позволяет преобразовывать электрический ток в магнитный импульс, который, проникая сквозь оболочки черепа (в том числе, и твердую), неинвазивно способен стимулировать различные зоны коры головного мозга, тем самым создавая хороший терапевтический эффект.
Как работает ТМС:
 |
Показания к проведению ТМС
Как мы уже отметили, ТМС широко применяется в неврологии и психиатрии. Метод предназначен как для проведения лечения, так и в качестве диагностического инструмента, способного помочь при обследовании пациентов, страдающих рассеянным склерозом, радикулопатиями, нарушением бокового амиотрофического склероза, миелопатиями, детским церебральным параличом и другими расстройствами.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция широко применяется и даёт замечательные результаты при депрессиях, шизофрении, болезни Паркинсона, при лечении синдрома Туррета, при терапии болевых синдромов или мигрени, панических атак (Никитин С.С., Куренков А.Л. Методические основы транскраниальной магнитной стимуляции. М.: 2006).
Показано лечение транскраниальной магнитной стимуляцией даже детям, оно хорошо переносится, не вызывает неприятных ощущений и боли.
Лечение методом ТМС в клинике «Психическое здоровье»
Мы уже на протяжении многих лет применяем данный метод как в целях диагностики, так и в качестве одного из инструментальных методов лечения.
Проводят ТМС-лечение специалисты — нейрофизиологи, а режим, количество и длительность процедур, тщательно изучив историю болезни и обследовав пациента, назначает врач.
Как уже отмечалось, в нашей клинике магнитная стимуляция головного мозга — это лишь один из компонентов комплексного лечения. Цель нашей клиники — эффективное, безопасное и, по возможности, быстрое лечение психических расстройств. (Разумеется, мы не обещаем излечение депрессии за 2-3 дня, поскольку это попросту невозможно, но именно применение различных методов терапии в комплексе позволяет добиваться положительного результата скорее, чем он достигается обычно в психиатрических больницах).
Лечение методом транскраниальной магнитной стимуляции осуществляется у нас как амбулаторно, так и на базе загородного стационара.
Вы нуждаетесь в консультации врача и лечении? Повоните нам! Наш телефон
Транскраниальная магнитная стимуляция
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)– метод исследования в области неврологии, позволяющий вызвать деполяризацию или гиперполяризацию в нейронах головного мозга. Данная методика широко применяется в Юсуповской больнице и позволяет изучать возбудимость корковых нейронов, взаимодействие различных участков мозга между собой, локализацию функций в коре головного мозга.
Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга: отзывы
Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга в Москве является относительно новым и очень перспективным направлением в медицине. При помощи данного метода можно проводить картирование разных корковых представительств, что само по себе является чрезвычайно важным для понимания функциональной организации головного мозга человека, а также механизмов управления им.
Транскраниальная магнитная стимуляция мозга позволяет с высокой точностью определить границы расположения различных мозговых функций, например, корковое представительство зрительных анализаторов, речевых центров, памяти.
Отзывы о транскраниальной магнитной стимуляции среди докторов Москвы и других городов России положительные, поскольку процедура позволяет разрабатывать новые подходы в реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями.
Процедура является очень точной, информативной, эффективной и безболезненной. Методика позволяет многим людям избавиться от тяжелых заболеваний.
Циклическая транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга
Детям методика показана при таких патологиях, как аутизм, энцефалопатия с задержкой речевого развития, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Комплекс транскраниальной магнитной стимуляции и медикаментозной терапии способствует улучшению речи, она становится более четкой, словарный запас увеличивается, а также у деток увеличивается познавательный интерес.Положительные отзывы об эффективности процедуры оставляют пациенты.
В Юсуповской больнице неврологи при помощи транскраниальной магнитной стимуляции проводят лечение сложных заболеваний у взрослых пациентов возраста 18+.
ТМС доказала свою эффективность при лечении депрессий, шизофрении, синдрома посттравматического стрессового расстройства.
Транскраниальная магнитная стимуляция при болезни Паркинсона
В Юсуповской больнице данная методика успешно применяется в лечении паркинсонизма. При этом у пациентов наблюдается уменьшение скованности движений, увеличивается двигательная активность, снижается явление олигобрадикинезии.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция – доказанный эффективный метод лечения ряда заболеваний нервной системы, успешно применяемый в Юсуповской больнице.
Методика применяется при лечении следующих патологий:
Клинический эффект наблюдается после прохождения10-ти сеансов терапии, при депрессии – после 20-ти. Опытные неврологи Юсуповской больницы в сочетании с транскраниальной магнитной стимуляцией, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациентов, могут назначать также медикаментозную и физиотерапию.
Транскраниальная магнитная стимуляция: противопоказания к ее проведению
Проведение метода невозможно при наличии у пациента подозрений на аневризму сосудов головного мозга, наличии кардиостимулятора, а также во время беременности. При диагнозе эпилепсия метод следует применять крайне осторожно, поскольку транскраниальная стимуляции мозга может спровоцировать развитие приступа.
Медицина не стоит на месте, каждый день проводятся научные исследования, благодаря которым появляются новые эффективные методики лечения многих заболеваний.
Юсуповская больница оснащена современной медицинской аппаратурой, позволяющей применять на практике новейшие проверенные методики диагностики и лечения.
В штат больницы входят ведущие доктора России, готовые 24 часа в сутки 7 дней в неделю оказать больному качественную медицинскую помощь, соответствующую европейским стандартам. Записаться на прием в больницу можно по телефону.
Транскраниальная магнитная стимуляция в детской неврологии
Полный текст
Аннотация
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это неинвазивная стимуляция мозга, которая применяется с исследовательскими и диагностическими целями, а также как один из методов нейромодуляции для лечения ряда болезней. В педиатрии ТМС чаще всего используется для оценки созревания кортикоспинального тракта. Для этого на моторные зоны коры головного мозга ребенка подается короткий одиночный импульсный магнитный стимул и регистрируются вызванные моторные ответы с разных мышц верхних и нижних конечностей, рассчитывается время центрального моторного проведения. Эта методика в детской неврологии также используется для определения нарушений проведения импульса по кортикоспинальному тракту и тестирования проявлений нейропластичности при повреждении двигательных зон коры головного мозга и нисходящих проводящих путей при таких заболеваниях, как детский церебральный паралич, инсульт, рассеянный склероз. Еще один аспект применения ТМС — оценка тормозных корковых механизмов с оценкой параметров коркового периода молчания и ипсилатерального периода молчания, которые часто меняются при поражениях центральной нервной системы. При проведении ТМС также можно выполнить картирование кортикальной представленности конкретной мышцы, что используется для оценки функциональных перестроек коры головного мозга при различных неврологических заболеваниях. Для точного выполнения картирования применяют сложное навигационное оборудование с использованием фокусной ТМС. В статье подробно описаны эти и другие диагностические методы ТМС, используемые при неврологических заболеваниях детского возраста, а также возможности терапевтического применения ритмической ТМС при неврологических заболеваниях.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) в детской неврологии используется более 30 лет [1]. Первые публикации относятся к 1988 г. и первоначально касались анализа с помощью ТМС двигательных нарушений у детей. При диагностической ТМС проводится неинвазивная стимуляция моторных зон коры головного мозга при подаче одиночного короткого магнитного импульса, что приводит к активации корковых нейронов и формированию нисходящего потока возбуждения по кортикоспинальному тракту (КСТ). На уровне передних рогов спинного мозга происходит передача возбуждения на α-мотонейроны, дальше импульс распространяется по периферическому нерву и достигает мышц-мишеней (чаще дистальных мышц рук или ног), с которых регистрируется вызванный моторный ответ (ВМО). Эта методика используется для определения нарушений проведения импульса по КСТ и тестирования проявлений нейропластичности при повреждении двигательных зон коры головного мозга и проводящих путей [2, 3].
Еще один аспект применения ТМС — оценка тормозных корковых механизмов, для чего применяются особые методические приемы: регистрация коркового периода молчания, ипсилатерального (ИЛ) периода молчания и др. Также при проведении ТМС можно выполнять картирование кортикальной представленности конкретной мышцы, что важно для оценки кортикальной нейропластичности при различных заболеваниях ЦНС. Для точного выполнения картирования применяют сложное навигационное оборудование с использованием фокусной ТМС.
Большинство публикаций по ТМС в педиатрии посвящено оценке созревания КСТ, состояния после перинатального инсульта, при детском церебральном параличе (ДЦП), рассеянном склерозе, различных формах эпилепсии, травматических поражениях головного и спинного мозга, тиках, синдроме дефицита внимания и гиперактивности, аутизме и др. [1–5]. Активно обсуждаются не только диагностические и исследовательские аспекты применения ТМС, но и возможности терапевтического использования ТМС в педиатрии [6–9].
В терапевтических целях применяется ритмическая стимуляция, т.е. подается не одиночный магнитный импульс, а серия импульсов, причем могут применяться разные частоты, т.к. высокая частота ритмической ТМС (рТМС) оказывает преимущественно стимулирующие действие, низкая частота рТМС — преимущественно тормозное действие [10], хотя это разделение несколько условно.
Механизм действия рТМС до конца не ясен. Считается, что рТМС может взаимодействовать со спонтанными колебательными ритмами, которые существуют в кортикальных нейрональных цепях и активируются этой стимуляцией. Модулируя патологические ритмы в нейронных сетях между корковыми и глубокими структурами мозга, рТМС может оказывать значимое терапевтическое воздействие. Это влияние рТМС связывают с частотными (при применении разных частот стимуляции достигаются разные эффекты) и паттерн-зависимыми (применение разных паттернов стимуляции — подача стимулов одной частоты, чередование стимуляции разными частотами, стимуляция пачками стимулов высокой частоты с определенными паузами и др. — также может приводить к разнонаправленному действию) эффектами, которые могут наступить, по крайней мере частично, от взаимодействия с некоторыми нормальными и измененными колебаниями, вовлеченными в кортикальные сети [11].
Общие вопросы применения ТМС у детей
Безопасность и возможные побочные эффекты при ТМС. Многочисленные многолетние исследования и наблюдения в клинической практике доказали, что ТМС является безопасной и хорошо переносимой процедурой у детей [1, 12–14]. Данные по безопасности и переносимости, полученные у взрослых пациентов при определенной патологии (например, при инсульте), могут быть экстраполированы на детей с перинатальным инсультом и гемипаретической формой ДЦП [15]. Также проведено много исследований на животных, в которых подтверждена безопасность ТМС. Для рТМС опубликовано специальное согласованное руководство по рискам и безопасности метода, которое было обновлено и значительно расширено в 2009 г. [16]. Однако у детей до сих пор не определены возрастные границы использования рТМС, что определяется ограниченным числом исследований. Также отсутствуют рекомендации относительно частотных и временн’ых характеристик лечебной стимуляции.
Несмотря на широкое использование ТМС при разных неврологических болезнях у детей, в том числе при эпилепсии и других пароксизмальных состоя- ниях, считается, что ТМС одиночными стимулами не провоцирует судороги и не может отрицательно влиять на течение эпилепсии [3, 5, 12]. Только у 4 детей с эпилепсией было отмечено учащение приступов в первые 3 дня после ТМС, а затем частота приступов оставалась прежней, как и до ТМС [14]. У взрослых описаны единичные случаи развития эпилептического приступов после диагностической ТМС [15].
Снижение слуха у взрослых не отмечается при использовании ТМС одиночными стимулами, даже при проведении многочисленных повторных стимуляций. У 8 детей в возрасте от 2 мес до 16 лет с разной неврологической симптоматикой, но с нормальной функцией слуха, а также 2 врачей и 2 средних медицинских работников, которые проводили исследование, оценивалось негативное влияние ТМС на функцию слуха. Тестирование включало регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и акустического рефлекса, а также проведение тональной аудиометрии до и после ТМС. Процедура ТМС включала исследование времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и коркового периода молчания в расслабленных мышцах и при слабом произвольном усилии. Каждому обследуемому в среднем предъявлялось 48 стимулов интенсивностью 50–75% максимальной мощности магнитного стимулятора. Ни в одном случае после ТМС не выявлено значимых изменений функции слуха [17]. Несмотря на все вышеприведенные данные, у пациентов с семейным анамнезом нарушения слуха или другими известными факторами риска снижения слуха рекомендуется использовать беруши для минимизации возможного риска при ТМС.
Нейрокардиогенные обмороки могут быть осложнениями при ТМС одиночными стимулами, что показано в исследовании пациентов с гемипарезами вследствие перинатального инсульта [18]. У 2 подростков развились обмороки длительностью не более 1 мин при ТМС в ответ на первые стимулы низкой интенсивности. Никаких нежелательных последствий обмороков у детей не выявлено, но один из них отказался от дальнейшего участия в исследовании. Уточнение анамнеза обнаружило, что подобные синкопальные состояния отмечались у них и ранее при взятии крови. Также для обоих детей нахождение в лаборатории ТМС было стрессом, и они были голодны.
Учитывая все вышеизложенные факты, была разработана стратегия для минимизации потенциального риска развития нейрокардиогенных обмороков, которая включает:
1) детальное выяснение всех возможных факторов, способствующих развитию обморока;
2) проведение профилактических мероприятий, включающих достаточную гидратацию, недавний прием пищи перед процедурой; низкая интенсивность первого стимула и постепенное увеличение интенсивности последующих стимулов при ТМС;
3) подробное описание всех факторов риска нейрокардиогенных обмороков в информированном согласии на процедуру и обсуждение их с родителями [18].
В целом при ТМС одиночными стимулами у детей редко наблюдаются легкие и умеренно выраженные побочные эффекты, которые могут включать местный дискомфорт, головную боль, ощущения покалывания, «скальповая» боль, другие боли, тошноту/рвоту, потерю аппетита, звон в ушах и нейрокардиогенный синкоп. Риск развития любого побочного эффекта у здоровых детей при ТМС одиночными стимулами составляет 0,0342 на процедуру, для пациентов с расстройством ЦНС — 0,0597 на процедуру, для пациентов с эпилепсией — 0,0455 на процедуру. По мнению международных экспертов, в целом безопасность и риски развития побочных эффектов при ТМС у взрослых и детей значимо не различается [14].
С 2001 г. выполнено большое число исследований с разными режимами рТМС у детей (в основном в возрасте старше 6 лет) для лечения неврологических заболеваний. В целом все исследования показали хорошую переносимость и безопасность рТМС у пациентов любого возраста, даже с учетом того, что у детей порог ВМО обычно был значительно выше, чем у взрослых [6]. Число исследований рТМС у детей не так велико, как у взрослых, но в опубликованных работах нет сообщений о значимых побочных эффектах [6, 9, 14]. Легкие побочные эффекты были нечастыми и представлены следующими состояниями: головная боль, головокружение, подергивание челюсти, тошнота/рвота, тревога, скованность шеи, боль в шее. Только у 3 подростков с депрессией при рТМС отмечено развитие генерализованных тонико-клонических судорог. Риск любого побочных эффекта во время сеанса рТМС у детей с нарушениями ЦНС составляет 0,0378, а для пациентов с эпилепсией практически равен нулю. Суммарный риск развития судорог у пациентов с нарушениями ЦНС за один сеанс рТМС — 0,0014 [14].
Переносимость ТМС. Несмотря на то что ТМС считается безболезненной процедурой, ряд пациентов описывает свои ощущения как «мягкий удар» или «резкий толчок». Оценка реакции на обследование проведена в группе здоровых детей и у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Оценка субъективных ощущений по 10-балльной шкале (самое неприятное — 1 балл, наименее неприятное — 10 баллов) после диагностической ТМС осуществлялась во время предъявления одиночных стимулов. Средний балл этой оценки составил 6,13. При этом только 4 ребенка из 38 обследованных детей характеризовали ТМС как «крайне неприятную» процедуру и отказались от повторного обследования [19].
Ограничения и трудности при ТМС-исследовании у детей. Ограничения ТМС-исследований у детей в первую очередь связаны с высоким порогом коркового ВМО вследствие недостаточной зрелости нервной системы в раннем возрасте, а также с психологическими (боязнь любых сложных медицинских процедур) и методическими сложностями (достаточно длительное пребывание в определенной позе, трудность достижения полного расслабления тестируемых мышц и др.). При проведении ТМС у детей, имеющих малый размер головы, всегда встает вопрос об адекватности использования койла стандартного размера. Объем мозга человека значительно не меняется с 6 лет, а возрастзависимые отличия в ТМС-параметрах у детей в первую очередь отражают нейрофизиологические особенности, связанные с продолжающейся церебральной и кортикоспинальной миелинизацией, а также созреванием интракортикальных синаптических нейрональных связей [3]. Порог регистрации коркового ВМО по сравнению с подростками и взрослыми у детей выше, особенно в возрасте до 6 лет. Для получения минимального коркового ВМО в раннем возрасте обычно необходима предварительная произвольная активация мышцы-мишени [1].
ТМС в оценке созревания кортикоспинального тракта в норме
С момента внедрения ТМС в клиническую практику метод используется для изучения развития КСТ от рождения до подросткового возраста, что позволило объективизировать механизмы созревания двигательной системы человека [2].
КСТ у нормально развивающегося плода достигает спинного мозга уже в начале III триместра беременности, исходно включая в себя билатеральные проекционные пути от каждого полушария. В ходе дальнейшего постнатального развития ИЛ-пути постепенно утрачиваются; сохраняются лишь контралатеральные (КЛ).
Методом ТМС одиночными стимулами было проанализировано нормальное эволюционное развитие кортикоспинальных двигательных путей новорожденного ребенка и детей более старшего возраста [20, 21].
Порог коркового ВМО, т.е. минимальный ответ мышцы-мишени при стимуляции КЛ-первичной моторной коры, появляется в первые 3 мес жизни при максимальной интенсивности магнитного стимула [20]. Однако регистрацию корковых ВМО у детей самого раннего возраста следует проводить при ТМС на фоне мышечной активности, которая обеспечивает фасилитацию мышцы-мишени. Фасилитация, или регистрация на фоне «преиннервационной активности», широко используется у новорожденных и недоношенных детей [20].
Воспроизводимые достоверные ВМО при ТМС моторной коры у детей на фоне полной релаксации мышц-мишеней верхних конечностей регистрируются только после 1 года жизни. При исследовании мышц ног воспроизводимые корковые ВМО определяются с 4–5 лет [22, 23].
Для получения коркового ВМО у детей раннего возраста (до 1–2 лет) обычно необходим магнитный стимул максимальной мощности используемого магнитного стимулятора. Значения порогов регистрации ВМО широко варьируют и проявляют тенденцию к снижению с увеличением возраста ребенка. Значения коркового порога ВМО остаются высокими у детей до 10 лет и затем постепенно снижаются [24]. Выравнивание значений порогов регистрации ВМО у детей и взрослых (35–50% для мышц верхних и 60–80% для мышц нижних конечностей) происходит лишь в 13–15 лет [22, 23].
У детей, как и у взрослых, порог коркового ВМО снижается при фасилитации — произвольном мышечном сокращении мышцы-мишени.
Амплитуда ВМО при стимуляции коры у детей достаточно вариабельна, а в раннем возрасте, кроме этого, крайне низкая. При тестировании мышц рук на 1-м году жизни амплитуда коркового ВМО не превышает 0,1–0,2 мВ, а в 3–4 года составляет 0,2–0,3 мВ [22, 23]. При регистрации ВМО с мышц ног амплитуда ответа еще ниже и обычно не превышает 0,05–0,08 мВ. Подобная картина сохраняется до 7–8 лет, а затем амплитуда коркового ВМО постепенно увеличивается, достигая значений у взрослых у детей старше 10 лет.
Характерно, что во всех возрастных группах амплитуда ВМО для короткой отводящей мышцы первого пальца кисти всегда выше, чем для мышцы, отводящей первый палец стопы [13, 22]. Различия в амплитудных характеристиках ВМО в основном определяются площадью (объемом) моторного коркового представительства конкретной мышцы.
Для мышц-мишеней ног отмечена бóльшая вариабельность значений порогов появления ответов, их латентности и амплитуды. В целом возрастной профиль изменений параметров ВМО для мышц-мишений рук и ног (короткой отводящей мышцы первого пальца кисти и отводящей первый палец стопы) одинаков.
Первоначально для анализа возрастного аспекта функционального состояния КСТ использовали только латентности коркового ВМО. Вопреки ожиданиям оказалось, что латентность коркового ВМО у детей достоверно не отличается от взрослых и примерно равна 19–21 мс при регистрации ответа с короткой отводящей мышцы первого пальца кисти и первой межкостной мышцы кисти [22, 23]. Таким образом, латентность коркового ВМО значимо не зависит от возраста и степени зрелости КСТ.
Более информативным параметром для оценки зрелости КСТ оказалось определение ВЦМП, рассчитываемое стандартным способом, когда из латентности коркового ВМО вычитают латентность сегментарного ВМО [13, 22]. Определение ВЦМП по F-волне у детей, как правило, не проводится по причине неоправданного дискомфорта для ребенка и продолжительности исследования. При стандартном определении ВЦМП показано, что в целом у детей ВЦМП больше, чем у взрослых. Выявленные возрастные различия значений отражают незрелость КСТ у детей.
Максимальные значения ВЦМП (12–15 мс) для дистальных мышц рук выявлены у детей в возрасте от 1 года до 3–4 лет. По мере развития ребенка и созревания моторных путей происходит линейное уменьшение ВЦМП. Функциональные характеристики моторных путей полностью соответствуют параметрам взрослого человека (7–8 мс) только в возрасте 12–14 лет [22, 23].
Аналогичные закономерности уменьшения ВЦМП с возрастом выявлены и при тестировании мышц ног. По сравнению с мышцами рук значения ВЦМП, характерные для взрослых, отмечены несколько раньше — в возрасте 11–13 лет [22].
В короткие возрастные периоды (5–6 лет, 7–8 лет и т.д.) наблюдается широкий разброс как средних значений ВЦМП, так и стандартных отклонений, что объясняется различиями в темпах миелинизации двигательных путей у детей одного возраста, а также значительными колебаниями роста в каждой возрастной группе.
Чтобы нивелировать разброс данных у детей одного возраста, предложено использовать корригированное ВЦМП, т.е. его значение, соотнесенное с ростом обследуемого ребенка. Корректировка ВЦМП не повлияла на уже описанные возрастные особенности: максимальные значения по-прежнему отмечены в возрасте от 1 года до 4 лет (15–12 мс/м для дистальных мышц рук, 22–25 мс/м для дистальных мышц ног) с постепенным снижением значений по мере увеличения возраста. Однако полного соответствия нормам взрослых корригированное ВЦМП достигает в возрасте 17–18 лет [22].
Таким образом, использование ТМС показало, что миелинизация КСТ заканчивается в подростковом возрасте, причем миелинизация путей к мышцам нижних конечностей завершается в возрасте 11–12 лет, а к мышцам верхних конечностей — только в 12–17 лет.
Различия в значениях латентности ВМО, получаемых при полном расслаблении и при произвольном тоническом напряжении тестируемой мышцы, составляет у взрослых 2–4 мс. У детей первых 10 лет жизни эта разница может достигать до 10 мс, а затем уменьшается, достигая в подростковом возрасте значений, характерных для взрослых [25]. Выявленные особенности влияния фасилитации на функциональное состояние кортикоспинального проведения отражаются и на развитии тонких моторных навыков у детей. По сравнению с взрослыми степень развития тонких моторных навыков руки у детей раннего школьного возраста значительно отстает. Это подтвердилось при оценке времени реакции на акустическую стимуляцию, скорости печатания и быстроты совершения баллистических движений, в пробах на диадохокинез и прочих тестах. Характерно, что отставание в развитии тонких моторных навыков выявлено на фоне уже сформированных глобальных моторных навыков [26].
Таким образом, исследование возрастного профиля кортикоспинальных проекций у детей с использованием ТМС показывает, что созревание прямых кортикоспинальных путей наступает достаточно рано, а полное обеспечение интракортикальных тормозных и возбудительных связей завершается не раньше 10–12 лет. С учетом этих данных для комплексной нейрофизиологической оценки степени созревания кортикоспинальных проекций необходимо использовать значения ВЦМП и порогов появления ВМО не только для полностью расслабленных мышц, но и при произвольном тоническом напряжении тестируемой мышцы.
При ТМС одиночными стимулами первичной моторной коры помимо КЛ-ВМО возможна регистрация ИЛ-ВМО за счет проведения по ИЛ-КСТ. При исследовании мышц рук, кроме классического КЛ-ответа, у детей значительно чаще, чем у взрослых, регистрируется ИЛ-ВМО [21, 27]. Развитие и созревание перекрещенного КСТ играет определяющую роль в формировании нормальной двигательной функции, в то время как неперекрещенные ИЛ-кортикоспинальные пути также являются важной частью двигательного развития, особенно при наличии раннего поражения мозга. При ТМС первичной моторной коры у здоровых новорожденных и недоношенных детей имеется баланс в развитии КЛ- и ИЛ-КСТ [21]. ИЛ-проекции имеют при рождении одинаковую толщину и нейрофизиологические свойства, что и КЛ-КСТ, но в течение первых 2 лет жизни постепенно наблюдалось увеличение доминирования КЛ-проекций.
Прослеживается определенная возрастная динамика изменения латентности ИЛ- и КЛ-ответов относительно друг друга: у новорожденных латентность ИЛ-ВМО в среднем на 4 мс меньше КЛ-ВМО; к 6 мес жизни происходит выравнивание латентностей, и в более старшем возрасте латентность ИЛ-ВМО всегда больше. По данным разных авторов, разница латентностей ИЛ- и КЛ-ответов составляет 6–12 мс [20, 27]. Показано, что у здоровых детей 3–11 лет ИЛ-ВМО регистрируется в 70% случаев. Для снижения порогов появления ИЛ-ВМО также рекомендуется проводить регистрацию на фоне минимального произвольного тонического напряжения мышцы-мишени. В руках ИЛ-ВМО чаще регистрируется в проксимальных мышцах (двуглавой мышце плеча и плечелучевой), чем в мышцах кисти [27].
Клиническая значимость возможности активации ИЛ-КСТ особенно ярко проявляется в феномене «зеркальных движений» у детей с односторонним поражением мозга в перинатальном периоде и часто ассоциирована с более худшим развитием двигательных функций пораженной конечности [28, 29].
При проведении ТМС на фоне тонического напряжения исследуемой мышцы у детей, как и у взрослых, может быть зарегистрирован корковый период молчания в КЛ-конечности [25, 30]. КЛ-период молчания регистрируется как в дистальных, так и в проксимальных мышцах. У дошкольников в возрасте 4–6 лет длительность КЛ-периода молчания значительно меньше, чем у взрослых, — 140,8 ± 30,2 и 192,5 ± 32,0 мс соответственно [26]. По мере взросления происходит постепенное увеличение длительности этого периода. Длительность КЛ-периода молчания, полученного при определенной интенсивности магнитного стимула, отражает сохранность корковых тормозных механизмов, которые реализуются через рецепторы γ-аминомасляной кислоты. Тот факт, что параметры КЛ-периода молчания значительно меняются в зависимости от используемого метода регистрации и имеют большую вариативность в детском возрасте, ограничивает применение данного метода в широкой клинической практике.
ИЛ-период молчания (транскаллозальное торможение) представляет собой ответ моторной коры на одиночный магнитный стимул, регистрируемый в ИЛ-руке на фоне произвольного мышечного сокращения [3]. ИЛ-период молчания отсутствует у дошкольников и может регулярно регистрироваться после 6 лет. С увеличением возраста латентность ИЛ-периода молчания уменьшается, а его длительность увеличивается, достигая значений, характерных для взрослых, к подростковому возрасту [24]. Возрастные изменения ИЛ-периода молчания могут отражать как созревание корковых тормозных интернейронов, так и миелинизацию мозолистого тела [1]. Показаны различия в возрастных профилях созревания КЛ- и ИЛ-периодов молчания, что предполагает активацию разных нейрофизиологических механизмов в реализации этих двух тормозных феноменов коры головного мозга [24].
Метод парной стимуляции с оценкой интракортикального возбуждения и торможения широко применяется у взрослых. Опубликовано единственное исследование, посвященное созреванию интракортикального торможения в возрасте от 6 до 34 лет [31]. При использовании интервала 2 мс между кондиционирующим и тестирующим стимулами показано, что интракортикальное торможение почти в 4 раза больше у взрослых, чем у детей в возрасте до 10 лет. Предполагается, что снижение интракортикального торможения отражает нейрофизиологические механизмы, ответственные за повышение нейропластичности у детей [3].
Диагностические и терапевтические аспекты применения ТМС в детской неврологии
В связи со значительными возрастными и внутрииндивидуальными колебаниями параметров ТМС у детей с целью облегчения толкования данных выделено несколько критериев, позволяющих расценивать полученные результаты в педиатрии как однозначно патологические [32]:
1) увеличение ВЦМП более чем на 2,5 стандартных отклонения, по сравнению с возрастными нормативами;
2) асимметрия ВЦМП более чем на 1,5 мс для мышц рук и на 2,1 мс для мышц ног при сохранности значений ВЦМП в пределах нормы;
3) отсутствие коркового ВМО у детей старше 15 мес в мышцах рук и у детей старше 6 лет в мышцах ног при условии полного расслабления мышц-мишеней.
В отличие от взрослых регистрация коркового ВМО низкой амплитуды у детей не является абсолютным критерием патологии, т.к. для них характерен крайне широкий разброс значений этого параметра.
ТМС при детском церебральном параличе
ДЦП является самой частой причиной детской неврологической инвалидности.
При проведении ТМС у больных со спастическими формами ДЦП наиболее показательным является снижение амплитуды ВМО, изменение его формы и, иногда, увеличение его длительности [20, 33]. Обнаруживаемое в ряде случаев увеличение ВЦМП чаще всего наблюдается у пациентов с гемипаретической формой ДЦП, что указывает на нарушение проведения по КСТ (табл. 1).
Таблица 1. Основные параметры ТМС в норме и у больных с двумя формами ДЦП (гемипаретической, n=20, и спастической диплегией, n=37) в возрасте 12–15 лет (M ± m) [30]
Table 1. The main indices of TMS in patients with hemiparetic (n = 20) and spastic diplegia (n = 37) cerebral palsy at the age of 12–15 years (M ± m) [30]
Короткая отводящая мышца первого пальца кисти