Трансфузионный анамнез что это
Алгоритм проведения гемотрансфузии
Правила клинического использования донорской крови и (или)ее компонентов.
Трудноопределимые группы крови
Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.
Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам.
Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0 (I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.
Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях (у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе).
Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре
для проведения проб на индивидуальную совместимось используется кровь ( сыворотка) больного, взятая перед трансфузией или не более чем за 24 часа, при условии хранения при температуре +4+2°С.
Проба на совместимость с применением 33%полиглюкина
В пробирку вносят 2 капли (0, 1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0, 05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0, 1 мл) 33% полиглюкина.
Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Ошибочный порядок расположения реагентов.
Температурные условия (определение группы крови производят при температуре не ниже 15°Си не выше 25°С)
Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов.
Продолжительность наблюдения. (позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией)
Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения.
При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.
в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела
такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.
Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы.
Врач, проводящий переливание компонентов крови обязан:
1.Определить показания для проведения гемотрансфузионной терапии с учетом противопоказаний.
2. Получить информированное добровольное согласие реципиента или его законного представителя на проведение гемотрансфузионной терапии по установленной форме.
3. Провести первичное определение групповой принадлежности крови больного по системе АВО.
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДАННЫЕ О ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПО СИСТЕМАМ АВО И РЕЗУС ИЗ ПАСПОРТА, ПРЕДШЕДСТВУЮЩЕЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТОВ.
4. Внести в направление в клинико-диагностическую лабораторию (форма № 207/у), сведения о результате определения группы крови по системе АВО, серии диагностикумов, трансфузионный и акушерско-гинекологический анамнез. Подписать направление
5. Ознакомиться с заключением клинико-диагностической лаборатории. Перенести данные о групповой и резус-принадлежности больного на лицевую часть медицинской карты стационарного больного с указанием даты анализа и своей фамилии.
6. Оформить предтрансфузионный эпикриз.
7. Провести макроскопическую оценку лабораторного желатина и диагностикумов.
8. Провести макроскопическую оценку каждой дозы гемотрансфузионной среды.
9. Повторно непосредственно перед трансфузией определить группу крови реципиента по системе АВО
10. Определить группу крови по системе АВО с эритроцитсодержащей средой.
11. Проконтролировать соответствие паспортных данных.
12. Провести пробу на совместимость крови реципиента и крови донора (гемотрансфузионной среды) по системам АВО и резус.
13. Зафиксировать результат изосерологических исследований в протоколе операции переливания крови.
ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ АВО И РЕЗУС НЕ ЗАМЕНЯЮТ ДРУГ ДРУГА.
ПРОВОДЯТСЯ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ С ОБРАЗЦАМИ КРОВИ ИЗ КАЖДОГО КОНТЕЙНЕРА.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫ, ДАЖЕ ЕСЛИ ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА ИЛИ ВЗВЕСЬ ПОДОБРАНЫ РЕЦИПИЕНТУ ИНДИВИДУАЛЬНО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛАБОРАТОРИИ.
14. Провести биологическую пробу. Зафиксировать её результат в протоколе операции переливания крови.
15. Контролировать состояние реципиента, темп введения трансфузионной среды.
16. При изменении состояния больного в первую очередь исключить посттрансфузионное осложнение.
17. Оценить показатели артериального давления, пульса, результаты термометрии.
18. Зарегистрировать гемотрансфузию:
•в дневнике наблюдений медицинской карты стационарного больного;
•в журнале регистрации переливаний крови и её компонентов (форма № 009/у) ;
•заполнить протокол гемотрансфузии
19. Провести макрооценку первой порции мочи.
20. Назначить клинические анализы крови и мочи на следующие сутки после гемотрансфузии.
21. Провести оценку суточного диуреза, водного баланса, результатов анализов мочи и крови.
22. Наблюдать за больным с отражением результатов наблюдения в дневнике истории болезни. При изменении клинической симптоматики и лабораторных показателей до выписки больного из стационара в первую очередь исключить посттрансфузионное осложнение.
Осложнения
-Иммунные осложнения ( острый гемолиз, гипертермическая негемолитическая реакция, анафилактический шок, некардиогенный отек легких)
-Неиммунные осложнения (острый гемолиз, бактериальный шок, ОССН, отек легких)
-Непосредственные осложнения (аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками, гемолиз, реакция >, посттрансфузионная пурпура)
-Иммунные ( гемолиз, Реакция «трансплантат против хозяина», Посттрансфузионная пурпура, Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
А. Г. Румянцев, В. А. Аграненко. Клиническая трансфузиология-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
Е. Б. Жибурт. Трансфузиология-С.: ПИТЕР, 2002.
Рагимов А. А. Трансфузиология. Национальное руководство-М.: ГЭОТАР Медиа, 2012.
Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях. Методические рекомендации N 99/181 (утв. Минздравом России 17. 05. 2000)
Приказ Минздрава России от 25. 11. 2002 N363 » Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»
Приказ Минздрава России от 02. 04. 2013 N183н » Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»
Публикации в СМИ
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР)
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) — гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы.
Этиология и патогенез • Иммунные реакции при несовместимости по системе АВ0 • Деструкция донорских эритроцитов реципиентными несовместимыми изоантителами • Изосенсибилизация, вызванная повторными трансфузиями • Изосенсибилизация, возникшая при предыдущих беременностях.
Клиническая картина • Немедленные (внутрисосудистые) ТГР •• Тревожное состояние, беспокойство, чувство страха •• Гиперемия кожи •• Болевой синдром — боли в животе, груди •• Сердечно-сосудистый синдром — тахикардия, артериальная гипотензия •• Респираторный синдром — одышка, бронхоспазм •• Лихорадка, озноб • При одновременном введении компонентов крови и средств для наркоза клиническая картина ТГР стёрта • ТГР замедленного типа (внесосудистые) развиваются через 2–14 дней •• Лихорадка •• Анемия •• Синдром желтухи.
Лабораторные исследования • ОАК — анемия, ретикулоцитоз • Биохимический анализ крови — повышение содержания непрямого билирубина, азота, мочевины, креатинина, снижение концентрации гаптоглобина • Положительный прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) • В моче — гемоглобинурия.
Дифференциальная диагностика • Аутоиммунные заболевания • Гемоглобинопатии, ферментативные дефекты эритроцитов • Гемолитические анемии (приобретённые, врождённые).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Немедленное прекращение трансфузии при появлении первых признаков реакции • Лечение трансфузионной реакции в условиях реанимационного отделения • Контроль жизненно важных функций • Поддержание диуреза в объёме 100 мл/ч в течение 6–8 ч • Контроль гемостаза, коагулограммы — ранняя диагностика ДВС • Поддержание систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Лекарственная терапия • 0, 9% р-р натрия хлорида в/в капельно при скорости введения 150–300 мл/ч • При синдроме дыхательных нарушений — увлажнённый кислород, эпинефрин • ГК (преднизолон, гидрокортизон) • Антигистаминные препараты • При артериальной гипотензии и нарушении почечного кровотока — допамин • При ДВС — гепарин • Мочегонные средства (например, фуросемид, этакриновая кислота). Некоторые клиницисты рекомендуют внутривенную инфузию маннитола: сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10–15 мл/мин до 200 г (1 000 мл).
Осложнения • Почечная недостаточность • Правожелудочковая недостаточность.
Течение и прогноз • Обычно ТГР протекает остро и при адекватном и своевременном лечении прогностически благоприятна • Прогноз для жизни отягощает присоединение почечной недостаточности, ДВС • Тяжёлое течение — редко. Смертность при тяжёлом течении (редко) составляет 50%.
Возрастные особенности. В раннем детском и пожилом возрасте ТГР протекают гораздо тяжелее.
Профилактика • Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; аллергологический анамнез • Назначение гемотрансфузий по строгим показаниям • Двукратная оценка групповой, резус- и биологической совместимости переливаемой крови и крови реципиента • Проверка документации и этикеток на пакете (флаконе) с препаратом • Наблюдение за состоянием пациента во время трансфузии (измерение АД, пульса, диуреза при возможности).
Сокращение. ТГР — трансфузионная гемолитическая реакция.
МКБ-10 • T80.3 Реакция на AB0-несовместимость • T80.4 Реакция на Rh-несовместимость
Примечание. Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого клетками ретикулоэндотелиальной системы с высвобождением молекулярного железа.
Код вставки на сайт
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР)
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) — гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы.
Этиология и патогенез • Иммунные реакции при несовместимости по системе АВ0 • Деструкция донорских эритроцитов реципиентными несовместимыми изоантителами • Изосенсибилизация, вызванная повторными трансфузиями • Изосенсибилизация, возникшая при предыдущих беременностях.
Клиническая картина • Немедленные (внутрисосудистые) ТГР •• Тревожное состояние, беспокойство, чувство страха •• Гиперемия кожи •• Болевой синдром — боли в животе, груди •• Сердечно-сосудистый синдром — тахикардия, артериальная гипотензия •• Респираторный синдром — одышка, бронхоспазм •• Лихорадка, озноб • При одновременном введении компонентов крови и средств для наркоза клиническая картина ТГР стёрта • ТГР замедленного типа (внесосудистые) развиваются через 2–14 дней •• Лихорадка •• Анемия •• Синдром желтухи.
Лабораторные исследования • ОАК — анемия, ретикулоцитоз • Биохимический анализ крови — повышение содержания непрямого билирубина, азота, мочевины, креатинина, снижение концентрации гаптоглобина • Положительный прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) • В моче — гемоглобинурия.
Дифференциальная диагностика • Аутоиммунные заболевания • Гемоглобинопатии, ферментативные дефекты эритроцитов • Гемолитические анемии (приобретённые, врождённые).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Немедленное прекращение трансфузии при появлении первых признаков реакции • Лечение трансфузионной реакции в условиях реанимационного отделения • Контроль жизненно важных функций • Поддержание диуреза в объёме 100 мл/ч в течение 6–8 ч • Контроль гемостаза, коагулограммы — ранняя диагностика ДВС • Поддержание систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Лекарственная терапия • 0, 9% р-р натрия хлорида в/в капельно при скорости введения 150–300 мл/ч • При синдроме дыхательных нарушений — увлажнённый кислород, эпинефрин • ГК (преднизолон, гидрокортизон) • Антигистаминные препараты • При артериальной гипотензии и нарушении почечного кровотока — допамин • При ДВС — гепарин • Мочегонные средства (например, фуросемид, этакриновая кислота). Некоторые клиницисты рекомендуют внутривенную инфузию маннитола: сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10–15 мл/мин до 200 г (1 000 мл).
Осложнения • Почечная недостаточность • Правожелудочковая недостаточность.
Течение и прогноз • Обычно ТГР протекает остро и при адекватном и своевременном лечении прогностически благоприятна • Прогноз для жизни отягощает присоединение почечной недостаточности, ДВС • Тяжёлое течение — редко. Смертность при тяжёлом течении (редко) составляет 50%.
Возрастные особенности. В раннем детском и пожилом возрасте ТГР протекают гораздо тяжелее.
Профилактика • Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; аллергологический анамнез • Назначение гемотрансфузий по строгим показаниям • Двукратная оценка групповой, резус- и биологической совместимости переливаемой крови и крови реципиента • Проверка документации и этикеток на пакете (флаконе) с препаратом • Наблюдение за состоянием пациента во время трансфузии (измерение АД, пульса, диуреза при возможности).
Сокращение. ТГР — трансфузионная гемолитическая реакция.
МКБ-10 • T80.3 Реакция на AB0-несовместимость • T80.4 Реакция на Rh-несовместимость
Примечание. Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого клетками ретикулоэндотелиальной системы с высвобождением молекулярного железа.
Организация трансфузионной терапии (методические материалы)
Информация
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ЦЕНТР ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР КРОВИ
Буркитбаев Ж.К., Бекиров Д.С., Чурсин В.В.
УДК 615.38
ББК 53.53
Б 92
Буркитбаев Ж.К., и др.
методические материалы одобрены и рекомендованы к изданию Ученым советом Научно-Производственного Центра Трансфузиологии МЗ РК.
Протокол №3 от «18» июня 2014г.
Б 92 ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ: Методические материалы Буркитбаев Ж.К., Бекиров Д.С., Чурсин В.В., 2014.-45с.
ISBN 978-601-80138-9-8
Методические материалы содержат типовое «Положение о Трансфузионном Совете МО», типовые СОПы и образцы приказов первого руководителя МО для организации трансфузионной помощи.
Составлены на основании положений Приложения 3 к Приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012г.
Предназначены для организаторов здравоохранения, врачей-трансфузиологов МО и членов Трансфузионного Совета МО.
УДК 615.38
ББК 53.53
ISBN 978-601-80138-9-8
© Буркитбаев Ж.К., Бекиров Д.С., Чурсин В.В.
Список сокращений
Введение
В декабре 2012г. введен в действие Приказ МЗ РК №501 «О внесении изменений в приказ и.о. МЗ РК от 6 ноября 2009г. №666 «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»».
Основным и принципиальным отличием новой редакции приказа № 666 в части клинического применения (Приложение 3) является то, что уделено внимание оптимизации самого процесса трансфузии. Это, в свою очередь, продиктовано необходимостью повышения как безопасности, так и оперативности трансфузионной терапии.
Концепция повышения безопасности трансфузионной терапии за счет лабораторного обоснования и прекращения непоказанных, интуитивно обоснованных трансфузий была реализована уже в приказе МЗ РК №492 от 29 сентября 2005 года. Однако данные мониторинга и проверок показали, что во многих стационарах отсутствует контроль за обоснованностью трансфузий, и за счет неправильной организации работы врачей, лаборатории и кабинета крови имеют место задержки при оказании трансфузионной помощи.
Опыт организации регионарными центрами крови внешнего аудита в виде мониторинга показал свою эффективность в выявлении нарушений, но не является методом оптимизации всех процессов, связанных с трансфузионной терапией в каждом конкретном стационаре. Анализ мирового опыта по оптимизации трансфузионной терапии показал, что наиболее эффективен внутренний аудит, осуществляемый в режиме проспективного и конкурентного мониторинга собственными сотрудниками в режиме коллегиальности и доброжелательности на постоянной основе, а не эпизодически и постфактум. Наиболее полно описан опыт подобной работы в клиниках США в виде организации Трансфузионных Комитетов [1].
Результатом аналитической работы сотрудников НПЦТ (Астана) и РЦК (Алматы) стали рекомендации, изложенные в п.3-6 Приложения 3 к Приказу МЗ РК №501 [4]:
3. Основными принципами при переливании крови, ее компонентов и препаратов являются:
1) наличие политики, содействующей безопасному и надлежащему использованию крови, ее компонентов и препаратов;
2) создание системы управления качеством трансфузионной терапии на уровне медицинской организации путем мониторинга и оценки использования крови, ее компонентов и препаратов;
3) обеспечение максимальной оперативности, безопасности и обоснованности применения крови, ее компонентов и препаратов с учетом имеющихся возможностей проведения альтернативного лечения;
4) переливание крови, ее компонентов и препаратов на основании лабораторных показателей крови пациента и клинических данных;
5) непрерывное обучение персонала, участвующего в проведении трансфузионной терапии.
4. В МО должны быть обеспечены условия для снижения потребности в переливании крови, ее компонентов и препаратов и минимизации необязательных переливаний, которые включают:
1) профилактику, раннюю диагностику и эффективное лечение состояний, приводящих к необходимости переливания крови, ее компонентов и препаратов;
2) применение хирургических и кровесберегающих методик для снижения потери крови;
3) обеспечение альтернатив для замены объема крови, включая современные кровезаменители (кристаллоиды, безопасные коллоиды), рекомбинантные препараты, стимуляторы эритропоэза, а также препараты, обеспечивающие кислородтранспортную функцию;
4) контроль обоснованности применения крови, ее компонентов и препаратов;
5) стандартизацию и анализ проведения переливания крови, ее компонентов и препаратов;
5. В МО создается консультативно-совещательный орган (трансфузионный совет, в состав которого могут быть включены заместитель главного врача по медицинской части, врач-трансфузиолог, заведующие клиническими отделениями), который:
1) проводит анализ эффективности трансфузионной терапии и всех посттрансфузионных осложнений;
2) утверждает стандартные операционные процедуры (СОП) для каждой стадии процесса переливания крови, ее компонентов и препаратов, содержащие:
заказ крови, ее компонентов и препаратов в плановом и экстренном порядке;
оформление заявок и получение крови, ее компонентов и препаратов из отделения (кабинета) трансфузиологии;
забор образца крови на определение групповой и резус принадлежности и/или постановку проб на индивидуальную совместимость;
хранение и транспортировка крови, ее компонентов и препаратов;
идентификация реципиента перед переливанием;
документальное оформление трансфузионной терапии;
мониторинг состояния реципиента до-, во время и после переливания;
регистрация, анализ и лечение посттрансфузионных реакций и осложнений;
утилизация крови, ее компонентов и препаратов;
3) осуществляет оценку теоретической и практической подготовленности специалистов к проведению переливания крови, ее компонентов и препаратов.
6. Взаимодействие персонала занятого на каждой стадии переливания крови, ее компонентов и препаратов определяется первым руководителем и включает:
1) ответственных лиц за организацию переливания крови, ее компонентов и препаратов в целом по больнице и в клинических отделениях;
2) порядок доставки крови, ее компонентов и препаратов в плановом и экстренном порядке;
3) обеспечение необходимого запаса крови, ее компонентов и препаратов, условий их хранения и порядок соблюдения принципа холодовой цепи при использовании продуктов крови;
4) порядок проведения иммуногематологических исследований.
В соответствии с требованиями этих пунктов, в каждой МО, где проводится трансфузионная терапия, должен функционировать Трансфузионный Совет (ТС). Основные задачи ТС изложенные в п.5 достаточно понятны. Однако для эффективной работы ТС необходимо более детальное представление о функционировании этого консультативно-совещательного органа.
Основой эффективной работы ТС должна быть профилактическая направленность и методические, а не карательные функции.
Коллектив авторов при методической поддержке СиДиСи изучил и адаптировал опыт работы Трансфузионных Комитетов клиник США и Европейского Союза для внедрения в МО РК. Ниже представлено типовое положение о ТС, которое может быть изменено с учетом особенностей функционирования МО.
Положение о Трансфузионном совете медицинской организации
I. Общие положения
1. Трансфузионный совет (ТС) МО является консультативно-совещательным, методическим нештатным органом клиники.
II. Цели и задачи ТС
2. Основной целью работы ТС является повышение эффективности и безопасности лечения пациентов при необходимости проведения им трансфузионной терапии (ТТ).
3. В соответствии с этой целью перед ТС ставятся следующие задачи:
3.1 Контроль за обоснованностью трансфузий и уменьшение количества непоказанных трансфузий;
3.2 Контроль за проведением своевременной ТТ правильно подобранным компонентом в адекватной дозе;
3.3 Контроль и учёт реакций и осложнений, связанных с проводимой ТТ;
3.4 Контроль за правильностью оформления документации по ТТ;
3.5 Оптимизация работы подразделений МО для уменьшения потребности в ТТ (кровосберегающие технологии);
3.6 Оптимизация процессов при проведении ТТ – разработка СОП для каждой стадии процесса переливания компонентов и препаратов крови;
3.7 Оценка теоретической и практической подготовленности специалистов к проведению переливания крови, ее компонентов и препаратов.
Комментарии: задачи ТС могут быть расширены.
III. Состав ТК
4. В состав ТС МО входят:
4.1 Главный врач (директор) или его заместитель;
4.2 Врач-трансфузиолог МО;
4.3 Заведующие отделениями, в том числе заведующие общеклинической лабораторией и патоморфологическим отделением;
4.4 Независимый эксперт – врач-трансфузиолог другой МО, сотрудник кафедры и т.п.;
4.5 Врач-эксперт МО;
4.5 Заместитель первого руководителя по сестринскому делу;
4.6 В состав ТС также могут входить сотрудники кафедр, базирующихся в МО или являющиеся официальными консультантами МО.
5. Председателем ТС назначается первый руководитель МО или его заместитель.
6. Состав ТС утверждается приказом первого руководителя МО.
Комментарии: состав комитета может быть расширен или ограничен – в зависимости от мощности и структуры МО.
IV. Директивные документы
7. В своей работе члены ТС руководствуются директивными документами, определяющими права пациента – Конституция РК, Законы РК, Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения».
8. Для определения обоснованности показаний к ТТ и порядка оформления медицинской документации члены ТС руководствуются соответствующими нормативными документами.
V. Функции ТС
9. В соответствии с задачами, возложенными на ТС, его члены выполняют следующую работу:
9.1 Проспективный мониторинг обоснованности ТТ. При возникновении необходимости в проведении трансфузии, лечащий врач (дежурный врач, анестезиолог во время операции) определяет и обосновывает показания, дозу компонента или препарата крови, заполняя предтрансфузионный эпикриз.
Далее заведующим отделением или ответственным дежурантом проверяется медицинская карта больного на наличие трансфузионного анамнеза, согласия на ТТ, подтверждения группы крови и резус-фактора, а также правильность и объективность (наличие изменений в анализах) показаний к ТТ. При согласии с тактикой врача, заведующий или ответственный дежурант подписывает предтрансфузионный эпикриз и медкарта передается в кабинет крови для выдачи необходимых компонентов.
На этапе выдачи компонентов или препаратов крови врачом-трансфузиологом МО также проверяется показанность трансфузии и правильность оформления документации.
При разногласиях в показанности к ТТ, для оценки клинической и лабораторной ситуации могут привлекаться другие члены ТС или специалисты-консультанты.
Комментарии: проспективный мониторинг является наиболее эффективным методом профилактики нарушений прав пациента, предотвращения осложнений и непоказанных трансфузий, а также обеспечения достаточной дозы компонента или препарата крови. При правильной организации работы на выполнение процедуры проверки тратится не более 1-2-х минут. Распределение обязанностей при проведении проспективного мониторинга может быть другим, в зависимости от особенностей работы стационара.
9.2 Конкурентный мониторинг обоснованности и правильности оформления ТТ. Заведующими клиническими отделениями, а затем и врачом-трансфузиологом МО проводится проверка всех медицинских карт реципиентов на следующий день после трансфузий.
Помимо обоснованности ТТ, проверяется правильность оформления трансфузий и оценивается динамика состояния больного на предмет выявления реакций и осложнений, которые могут быть следствием ТТ. Обязательно контролируется время до начала трансфузии с момента возникновения показаний к ее проведению, адекватность лабораторного мониторинга и правильность расчета дозы компонента крови. При нарушениях выясняются причины: задержка выдачи компонента, неправильный расчёт дозы или необеспечение ЦК. Также контролируется забор анализов после трансфузии.
При выявлении нарушений, реакций или осложнений, а также при не обеспечении ЦК необходимыми компонентами крови оформляется рапорт на имя председателя ТС.
Комментарии: конкурентный мониторинг является методом выявления нарушений при оформлении самого процесса трансфузии – заполнения протокола трансфузии. Помимо этого, контролируется своевременность забора анализов и подтверждения группы крови и резус-фактора при проведении трансфузии до выполнения этого анализа.
9.4 Проверка обеспечения условий для проведения безопасной и объективно обоснованной ТТ: контроль за обеспеченностью реактивами для определения и подтверждения групповой и резус-принадлежности, для определения индивидуальной совместимости, для выполнения лабораторией экспресс-анализов, необходимых для обоснования ТТ.
9.5 Контроль за выполнением нормативных требований, которые могут уменьшить потребность в ТТ, таких, как адекватная подготовка больных к операции, поддержание нормальной температуры в операционной и в палатах интенсивной терапии.
9.6 Контроль за обеспеченностью и исправностью оборудования, необходимого при проведении ТТ (холодильники, плазморазмораживатели и т.п.).
9.7 Контроль за обеспеченностью техническими средствами и расходными материалами, которые могут уменьшить потребность в ТТ – оборудование для согревания больного и растворов, аппараты для реинфузии и т.п.
9.8 Контроль за обеспеченностью и использованием лекарственных препаратов, которые могут уменьшить потребность в ТТ – плазмозаменители, рекомбинантные или синтетические факторы свёртывающей системы, стимуляторы эритропоэза и т.п.
9.9 Организация методической работы с врачами и средним медперсоналом МО по вопросам, связанным с проведением ТТ. Проведение семинаров по разбору ошибок и осложнений при проведении ТТ. Аттестация врачей МО для допуска к проведению ТТ.
9.10 Формирование и утверждение отчётов, касающихся ТТ по формам, утверждённым МЗ РК для МО. Членами ТС также проводится анализ ситуации по ТТ и осложнениям, связанным с проведением ТТ.
9.11 Разработка и утверждение внутренних правил при проведении ТТ и СОП. Эти правила должны оптимизировать процесс подготовки и проведения трансфузий с учётом особенностей работы МО.
9.12 Организация работы с потенциальными донорами – родственниками больных.
VI. Формы работы ТС
10. Работа ТС осуществляется в следующих формах:
10.1 Текущая работа. Ежедневно, в рабочем порядке, проводится проспективный и конкурентный мониторинг, контролируется всё необходимое для проведения ТТ (пп.9.4-9.8). В ходе лечения больных выявляются осложнения, которые могут быть следствием ТТ.
10.2 Плановые заседания ТС. Проводятся ежеквартально, по предварительно составленному графику с участием всех членов ТС. На плановых заседаниях или при подготовке к ним проводится ретроспективный мониторинг в соответствии с п.9.3.
Рассматриваются вопросы, предусмотренные п.п.9.4-9.12. Рассматриваются также результаты внутреннего аудита по использованию компонентов и препаратов крови. Вносятся и рассматриваются замечания и предложения по оптимизации ТТ в МО.
10.3 Внеочередные заседания ТС проводятся в случаях необходимости рассмотрения неотложных вопросов, связанных с ошибками или осложнениями ТТ.
11. Документы, связанные с деятельностью ТС (рапорты, протоколы заседаний), могут предоставляться проверяющим организациям только с согласия Председателя ТС.
12. Организационно-методическая работа ТС.
12.1 Для повышения квалификации врачей МО в вопросах клинической трансфузиологии и рассмотрения других вопросов, связанных с ТТ, 2 раза в год намечается проведение семинаров. Сроки, повестка дня и ответственные лица за проведение семинара определяются председателем ТС.
12.2 Допуск врачей МО к проведению трансфузионной терапии проводится ежегодно в течении 1-го квартала после проведения занятий и сдачи тестирования. Занятия проводятся врачом-трансфузиологом по графику группами по 15 человек. После прохождения тестирования список врачей, допущенных к трансфузионной терапии, утверждается первым руководителем МО.
При поступлении на работу новых врачей, проводятся индивидуальные занятия врачом-трансфузиологом. После проведения тестирования врач допускается к работе приказом первого руководителя.
При допущении ошибок или нарушений при проведении ТТ, врач направляется на повторное обучение и сдачу тестов.
12.3 Врач, не допущенный к проведению ТТ, не может работать в составе экстренной бригады.
Комментарии: Методическая работа, организуемая или проводимая членами ТС самостоятельно или совместно с ЦК, должна быть направлена на получение врачами МО знаний по вопросам клинической трансфузиологии. Методическая работа может проводиться в разных формах: поэтапно, в зависимости от степени подготовки врачей, или путём повторения, когда врачи при повторении материала усваивают большее его количество. Возможно проведение занятий в группах или индивидуально путём наставничества.
Эффективность обучения может определяться с помощью тестирования по вопросам клинической трансфузиологии. Тестирование для всех врачей проводится не реже одного раза в год, для врачей, вновь принятых на работу – по мере проведения с ними методической работы. Результаты тестирования являются основанием для принятия решения ТС о допуске врачей к проведению ТТ. Тесты разрабатываются членами ТС совместно с организационно-методическим отделом ЦК или профильными кафедрами, базирующимися в МО.
Обязательной формой методической работы является и разбор допущенных ошибок или развившихся осложнений при проведении ТТ на клинических или паталогоанатомических конференциях.
Типовые стандартные операционные процедуры
В соответствии с требованием п.5.2 Приказа МЗ РК №501 в задачи ТС входит разработка СОП для каждой стадии процесса переливания крови, ее компонентов
и препаратов.
Ниже представлены образцы содержания СОП, которые должны быть адаптированы для каждой МО и приведены к стандартной форме.
Помимо ниже приведенных образцов СОП, в каждой МО должны быть разработаны СОП для других ответственных манипуляций и процессов, таких как:
— Забор крови на анализы;
— Выполнение анализов;
— Получение согласия на трансфузию;
— Проведение проспективного и конкурентного мониторинга и т.п.
СОП 1
Определение группы крови и резус-принадлежности.
Назначение
Определение групповой и резус принадлежности крови пациента (реципиента) или донора с помощью иммунологических реакций.
Исполнитель:
Врач-трансфузиолог, врач-лаборант, врач лечащий или дежурный.
Документирование
— Журнал для регистрации реакции и результата;
— Направления на исследование с выписанным результатом ;
Ресурсы
— Моноклональные антитела анти –А;
— Моноклональные антитела анти– В;
— Моноклональные антитела анти– АВ;
— Моноклональные антитела анти-D Супер;
— Нативная кровь пациента, взятая в консервант, промаркированная или
— Нативная кровь пациента без консерванта, промаркированная;
— Пластина или планшет, промаркированные: анти- А, анти- В, анти- АВ;
— Индивидуальные пипетки – 4 штуки;
— Маркер.
Процедуры:
1. Проверить укомплектованность реагентов и расходных материалов для определения группы крови;
2. Проверить срок годности реагентов;
3. Врач наносит на планшет или пластину индивидуальными пипетками моноклональные антитела анти-А, анти-В, анти-АВ по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями;
4. Рядом с каплями антител врач должен нанести по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01 – 0,03 мл);
5. Далее врач смешивает кровь с реагентом индивидуальными пипетками;
6. Врач наблюдает за ходом реакции визуально при легком покачивании пластины или планшета в течение трех минут;
7. Результат реакции в каждой капле будет либо отрицательным, либо положительным:
— Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинины видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро склеивающихся в крупные хлопья;
— При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются;
8. Интерпретация результатов реакции агглютинации исследуемой крови с моноклональными антителами представлена в таблице ниже:
* Знаком «плюс» обозначено наличие агглютинации, знаком «минус» обозначено отсутствие агглютинации
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 2
Обоснование назначения эритроцитсодержащих компонентов крови при острой кровопотере (острой анемии).
Назначение
Обоснование гемотрансфузии – анализ и сопоставления лабораторных и клинических данных, на основании чего принимается решение о проведении трансфузии.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог.
Процедуры:
1. При острой кровопотере назначить анализ крови для определения уровня гемоглобина (Hb) из вены. Отметить время забора анализа в медицинской карте или в наркозной карте.
2. Если Hb ниже 80г/л, заполнить бланк «Предтрансфузионного эпикриза». Во время операции предтрансфузионный эпикриз заполняется врачом анестезиологом.
3. Если Hb выше 80г/л, то при продолжающемся кровотечении и проведении инфузионной терапии назначить повторный анализ через 20-60 минут, в зависимости от темпа кровопотери и темпа инфузии.
4. Если после остановки острой кровопотери, но продолжающейся инфузионной терапии при выведении больного из шока, Hb выше 80 г/л, продолжить контроль уровня Hb каждые 1-2 часа.
5. Расчет количества доз эритроцитсодержащих компонентов крови при острой анемии произвести по формуле: (80 – Hb)/10. Количество доз внести в предтрансфузионный эпикриз.
6. При отсутствии показаний к трансфузии сделать запись в медицинской карте пациента с интерпретацией анализов и клинических данных.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 3
Обоснование назначения эритроцитсодержащих компонентов крови при хронической анемии
Назначение
Обоснование трансфузии – анализ и сопоставления лабораторных и клинических данных, на основании чего принимается решение о проведении трансфузии.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-трансфузиолог.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 4
Обоснование назначения эритроцитсодержащих компонентов крови по степени экстракции кислорода
Назначение
Обоснование трансфузии по степени экстракции кислорода – анализ лабораторных данных, на основании чего принимается решение о проведении гемотрансфузии.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог.
Процедуры:
1. Для определения степени экстракции кислорода назначить забор крови одновременно а) из любой артерии; б) из центральной вены (конец катетера находится перед правым предсердием).
2. Направить образцы крови в лабораторию для определения уровня гемоглобина (Hb) и напряжения кислорода в артерии (РаО2) и в вене (РvО2);
3. После получения результатов анализов рассчитать экстракцию кислорода в процентах по следующей формуле: (РаО2— РvО2)/ РаО2*100.
4. Если уровень экстракции выше 60% при гемоглобине менее 110 г/л, то гемотрансфузия показана, если менее 60%, то гемотрансфузия при любом уровне гемоглобина не показана.
5. При наличии показаний к трансфузии необходимо заполнить «Предтрансфузионный эпикриз». Во время операции «Предтрансфузионный эпикриз» заполняется врачом анестезиологом.
6. При гемотрансфузии, обоснованной по экстракции кислорода и гемоглобине ниже 110 г/л проводят трансфузию только одной дозы.
7. При отсутствии показаний к трансфузии врачом делается запись в медицинской карте пациента с интерпретацией анализов и клинических данных.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 5
Обоснование назначения трансфузии СЗП при гипокоагуляции
Назначение
Обоснование трансфузии СЗП – анализ лабораторных данных с учетом клиники и клинической ситуации, на основании чего принимается решение о проведении трансфузии.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 6
Обоснование назначения трансфузии СЗП при гиперкоагуляции
Назначение
Обоснование трансфузии СЗП – анализ лабораторных данных с учетом клиники и клинической ситуации, на основании чего принимается решение о проведении трансфузии.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 7
Обоснование назначения трансфузии донорских тромбоцитов
Назначение
Обоснование трансфузии донорских тромбоцитов – анализ лабораторных и клинических данных, на основании чего принимается решение о проведении трансфузии.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 8
Обоснование назначения растворов альбумина.
Назначение
Обоснование трансфузии растворов альбумина – анализ лабораторных и клинических данных, на основании чего принимается решение о проведении трансфузии.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
СОП 9
Идентификация пациента перед забором анализов и переливанием компонентов крови.
Назначение
Идентификация пациента – уточнение личности пациента перед манипуляциями или лечебными мероприятиями с целью предотвращения технических ошибок.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог, медсестра постовая, медсестра процедурного кабинета, медсестра-анестезист.
Документирование
— Медицинская карта пациента (форма 003-у);
— Бланк направления на анализ;
— Протокол трансфузии (форма 005-у и 005-1у);
— Бейдж пациента;
— Маркер.
Процедуры:
1. При заборе анализов и крови на совместимость в общем отделении: уточнить фамилию, имя и отчество, год рождения пациента – пациент должен устно подтвердить данные. При несовпадении данных выясняется причина;
2. При заборе анализов и крови на совместимость в отделении реанимации у больных без сознания: сравнить данные, указанные в медкарте пациента (пол, возраст, национальность, рост, вес) с внешними данными пациента и уточнить фамилию, имя и отчество, год рождения пациента – сравнить данные с бейджем пациента, закрепленном на кровати. При несовпадении данных выясняется причина;
3. При заборе анализов и крови на совместимость во время наркоза: сравнить данные, указанные в медкарте пациента (пол, возраст, национальность, рост, вес) с внешними данными пациента и уточнить фамилию, имя и отчество, год рождения пациента у хирурга и анестезиолога;
4. Маркировка анализов и крови на совместимость: сразу после забора крови на пробирке указываются фамилия, инициалы и номер медкарты пациента. Идентификация, забор и маркировка крови проводятся одновременно только у одного больного.
5. Перед началом трансфузии в общем отделении: уточняется фамилия, имя и отчество, год рождения пациента – пациент должен устно подтвердить данные. При несовпадении данных выясняется причина, трансфузия не начинается;
6. Перед началом трансфузии в отделении реанимации у больных без сознания: сравнить данные, указанные в медкарте пациента (пол, возраст, национальность, рост, вес) с внешними данными пациента и уточнить фамилию, имя и отчество, год рождения пациента – сравнить данные с бейджем пациента, закрепленном на кровати. При несовпадении данных выясняется причина, трансфузия не начинается;
7. Перед началом трансфузии во время наркоза: сравнить данные, указанные в медкарте пациента (пол, возраст, национальность, рост, вес) с внешними данными пациента и уточнить фамилию, имя и отчество, год рождения пациента у хирурга и анестезиолога. При несовпадении данных выясняется причина, трансфузия не начинается;
Комментарии: для некоторых стационаров рациональней создание отдельных СОПов для идентификации пациента перед забором анализов и перед трансфузией или отдельных СОПов для разных отделений.
СОП 10
Мониторинг состояния реципиента до-, во время и после трансфузии.
Определение
Мониторинг состояния реципиента – наблюдение за самочувствием и витальными функциями больного, которому проводится трансфузия.
Исполнитель:
Лечащий или дежурный врач, врач-анестезиолог во время операции, врач-трансфузиолог, медсестра постовая, медсестра процедурного кабинета, медсестра-анестезист.
Документирование
— Медицинская карта пациента (форма 003-у);
— Протокол трансфузии (форма 005-у и 005-1у);
Процедуры:
1. До начала трансфузии:
— выяснить жалобы с акцентом на локализацию болей, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, сердцебиение;
— осмотреть кожные покровы на наличие гиперемии, нарушений микроциркуляции, сыпи, измерить температуру тела;
— подсчитать число дыханий, частоту пульса и измерить АД. При наличии кардиомонитора, помимо этих данных, фиксируется сатурация;
— зафиксировать объем мочи и ее цвет.
2. Внести данные в медкарту или протокол трансфузии. Если у больного перед трансфузией имеется острая некомпенсированная дыхательная недостаточность, не связанная с анемией или острая сердечно-сосудистая недостаточность, не связанная с кровопотерей, гипертермия выше 38°С, то трансфузию необходимо отложить до стабилизации состояния.
3. При выполнении биологической пробы контролируется общее состояние, пульс, дыхание, артериальное давление, цвет кожи, измеряется температура тела.
4. Во время трансфузии контролируется общее состояние (изменения сознания, жалобы), пульс, дыхание, артериальное давление, цвет кожи, измеряется температура тела, фиксируется объем мочеотделения после начала трансфузии и цвет мочи.
5. После трансфузии контролируется общее состояние (изменения сознания, жалобы). Реципиенту трехкратно каждый час измерять температуру тела, артериальное давление и частоту пульса. Эти показатели внести в протокол трансфузии эритроцитсодержащих компонентов или в протоколе трансфузии компонентов и препаратов крови.
6. Контролировать наличие мочеотделения, цвет мочи. Показатели внести в протокол трансфузии эритроцитсодержащих средств или в протоколе трансфузии компонентов и препаратов крови. Изменение окраски мочи может свидетельствовать об остром гемолизе;
7. Через 3 часа после трансфузии сделать запись в медкарте о проведенной трансфузии с указанием динамики в состоянии пациента;
8. На следующий день после переливания компонентов крови назначить клинический анализ крови и мочи.
9. При появлении во время биологической пробы или во время трансфузии озноба, боли в пояснице, чувства жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, окрашивании мочи в красный цвет, переливание следует прекратить и отказаться от переливания данного компонента, не теряя венозного доступа.
Библиография:
1. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов», Приложение 3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» в редакции Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан №501 от 26.07.2012г.
Типовые Алгоритмы оказания трансфузионной помощи
В соответствии с требованием п.4.5 и п.6 Приложения 3 к Приказу МЗ РК №666 (в редакции Приказа МЗ РК №501) необходима оптимизация процесса назначения и переливания крови, ее компонентов и препаратов.
Ниже представлены образцы алгоритмов оказания трансфузионной помощи, которые должны быть адаптированы для каждой МО, в зависимости от особенностей работы стационара, расположения подразделений и возложенных на них функций.
В графе «примечания» указаны номера СОП, по которым медицинский персонал должен проводить указанные в строке действия. Нумерация соответствует номерам СОП в данных методических рекомендациях. При разработке собственных СОП и алгоритмов нумерация должна соответствовать или указываются наименования СОП.
1. Порядок организации трансфузионной помощи при поступлении больного с кровотечением (с подозрением на внутреннее кровотечение) в приемное отделение (ПО)
| № | процедура | исполнитель | время выполнения | примечания |
| 1. | Во время операции при исходном или развившемся кровотечении назначается общий анализ крови из вены с целью определения уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. Поставить в известность врача кабинета крови (врача, ответственного за кабинет крови в нерабочее время) о трансфузионной готовности. | Врач анестезиолог, обеспечивающий анестезию | При наличии клинических показаний | Время забора крови фиксируется в карте анестезии. СОП2-СОП8 |
| 2. | Забор крови на анализы. | Медсестра-анестезист. | 2 минуты с момента назначения | |
| 3. | Доставка образцов крови в экспресс-лабораторию. | Санитарка ПО | 2 минуты с момента забора крови | |
| 4. | Определение показателей уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. | Врач или фельдшер-лаборант экспресс-лаборатории. | ОАК – 5 минут, показатели коагулограммы – 15 минут с момента доставки крови. | Время поступления образца и выполнения анализа фиксируется на бланке анализа. |
| 5. | Доставка результатов анализов в операционную. | Фельдшер-лаборант | Немедленно с момента получения результатов анализа. | Предварительно сообщается по телефону или по внутренней связи. |
| 6. | При наличии показаний к трансфузии – оформление предтрансфузионного эпикриза, согласование трансфузии с зав.отделением анестезиологии или ответственным реаниматологом (вызывается в операционную). | Врач-анестезиолог, обеспечивающий анестезию. | 2 минуты с момента получения результата анализов | Время оформления фиксируется в предтрансфузионном эпикризе СОП2-СОП8 |
| 7. | Забор крови на ВИЧ, гепатиты, на совместимость. | Медсестра-анестезист. | Одновременно с оформлением предтрансфузионного эпикриза | |
| 8. | Доставка медкарты в кабинет крови | Врач трансфузиолог из состава бригады ПО. | Немедленно с момента оформления предтрансфузионного эпикриза. | |
| 9. | Проверка медкарты | Врач кабинета крови или ответственный за кабинет крови в нерабочее время | 2 минуты с момента доставки медкарты. | Время фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза |
| 10. | Выдача компонента для проведения проб на совместимость или на размораживание. | Медсестра кабинета крови или медсестра, ответственная за кабинет крови в нерабочее время | Немедленно после проверки документации. | Время выдачи фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза. |
| 11. | Проведение проб на совместимость по ЭКК, согревание компонента и трансфузия | Врач дежурной бригады, назначенный трансфузиологом | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии. | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии и в наркозной карте. Трансфузия может быть продолжена в отделении реанимации при переводе больного после операции. |
| 12. | Размораживание, согревание СЗП и трансфузия. | Врач дежурной бригады, назначенный трансфузиологом. | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии. | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии и в наркозной карте. Трансфузия может проводиться в отделении реанимации при переводе больного по показаниям. |
| 13. | Оформление протокола трансфузии, контроль за состоянием больного в течении 3-х часов. | Врач, проводивший пробы и трансфузии. | В течении 3-х часов после трансфузии. | Через 3 часа делается запись в медкарте о перенесенной трансфузии. СОП10 |
| 14. | Измерение температуры тела и АД в течении 3-х часов после трансфузии. | Медсестра-анестезист во время операции, постовая медсестра при нахождении больного в реанимации или общем отделении. | В течении 3-х часов после трансфузии. | Данные вносятся в протокол трансфузии. СОП 10 |
| 15. | Контроль эффективности проведенной трансфузии. | Врач анестезиолог, обеспечивающий анестезию или палатный реаниматолог. | Сразу после трансфузии. | Оценивается динамика в состоянии и назначаются контрольные анализы СОП2-СОП8 |
| № | процедура | исполнитель | время выполнения | примечания |
| 1. | Во время операции при развившемся кровотечении назначается общий анализ крови из вены с целью определения уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. Поставить в известность врача кабинета крови (врача, ответственного за кабинет крови в нерабочее время) о трансфузионной готовности. | Врач анестезиолог, обеспечивающий анестезию | При наличии клинических показаний | Время забора крови фиксируется в карте анестезии. СОП2-СОП8 |
| 2. | Забор крови на анализы. | Медсестра-анестезист. | 2 минуты с момента назначения | СОП9 |
| 3. | Доставка образцов крови в экспресс-лабораторию. | Санитарка ОО | 2 минуты с момента забора крови | |
| 4. | Определение показателей уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. | Врач или фельдшер-лаборант экспресс-лаборатории. | ОАК – 5 минут, показатели коагулограммы – 15 минут с момента доставки крови. | Время поступления образца и выполнения анализа фиксируется на бланке анализа. |
| 5. | Доставка результатов анализов в операционную. | Фельдшер-лаборант | Немедленно с момента получения результатов анализа. | Предварительно сообщается по телефону или по внутренней связи. |
| 6. | При наличии показаний к трансфузии – оформление предтрансфузионного эпикриза, согласование трансфузии с зав.отделением анестезиологии или ответственным реаниматологом (вызывается в операционную). | Врач-анестезиолог, обеспечивающий анестезию. | 2 минуты с момента получения результата анализов | Время оформления фиксируется в предтрансфузионном эпикризе СОП2-СОП8 |
| 7. | Забор крови на ВИЧ, гепатиты, на совместимость. | Медсестра-анестезист. | Одновременно с оформлением предтрансфузионного эпикриза | |
| 8. | Доставка медкарты в кабинет крови | Врач трансфузиолог, назначенный на операцию из состава врачей хирургического (хирургического профиля) отделения | Немедленно с момента оформления предтрансфузионного эпикриза. | |
| 9. | Проверка медкарты | Врач кабинета крови | 2 минуты с момента доставки медкарты. | Время фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза |
| 10. | Выдача компонента для проведения проб на совместимость или на размораживание. | Медсестра кабинета крови или медсестра, ответственная за кабинет крови в нерабочее время | Немедленно после проверки документации. | Время выдачи фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза. |
| 11. | Проведение проб на совместимость по ЭКК, согревание компонента и трансфузия | Врач трансфузиолог, назначенный на операцию из состава врачей хирургического (хирургического профиля) отделения | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии и в наркозной карте. Трансфузия может быть продолжена в отделении реанимации при переводе больного после операции. |
| 12. | Размораживание и согревание СЗП и трансфузия | Врач трансфузиолог, назначенный на операцию из состава врачей хирургического (хирургического профиля) отделения | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии и в наркозной карте. Трансфузия может быть продолжена в отделении реанимации при переводе больного после операции. |
| 13. | Оформление протокола трансфузии, контроль за состоянием больного в течении 3-х часов. | Врач, проводивший пробы и трансфузии | В течении 3-х часов после трансфузии | Через 3 часа делается запись в медкарте о перенесенной трансфузии. СОП10 |
| 14. | Измерение температуры тела и АД в течении 3-х часов после трансфузии | Медсестра-анестезист во время операции, постовая медсестра при нахождении больного в реанимации или общем отделении | В течении 3-х часов после трансфузии | Данные вносятся в протокол трансфузии. СОП10 |
| 15. | Лабораторный и клинический контроль эффективности проведенной трансфузии | Врач-анестезиолог, обеспечивающий анестезию или палатный врач после окончания операции. | Сразу после трансфузии | Оценивается динамика в состоянии и назначаются контрольные анализы СОП2-СОП8 |
4. Порядок организации трансфузионной помощи при нахождении пациента в реанимационном отделении
Больной поступает в палату отделения реанимации с определенной (подтвержденной) группой крови. Определение и направление на подтверждение группы крови и резус-фактора выполняется врачом приемного или профильного отделения.
| № | процедура | исполнитель | время выполнения | примечания |
| 1. | При нахождении больного, нуждающегося в трансфузии по клиническим данным, назначается общий анализ крови из вены с целью определения уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. | Врач палаты интенсивной терапии | Время фиксируется на бланке направления в лабораторию или в медкарте СОП2-СОП8 | |
| 2. | Забор крови на анализы | Постовая медсестра отделения реанимации | 5 минут с момента назначения анализа | СОП9 |
| 3. | Доставка образцов крови в лабораторию | Постовая медсестра отделения реанимации | 2 минуты с момента забора крови | |
| 4. | Определение показателей уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. | Врач или фельдшер-лаборант экспресс-лаборатории или лаборатории ПО. | ОАК – 5 минут, показатели коагулограммы – 15 минут с момента доставки крови. | Время поступления образца крови и время выполнения анализа фиксируется на бланке анализа. |
| 5. | При наличии лабораторных показаний к трансфузии оформление согласия пациента на трансфузию или принятие комиссионного решения | Врач палаты интенсивной терапии | ||
| 6. | При наличии лабораторных показаний к трансфузии – оформление предтрансфузионного эпикриза. Проверка заведующим отделением или ответственным дежурантом. | Врач палаты интенсивной терапии | 5 минут с момента получения результата анализов | Время оформления фиксируется в медкарте. СОП2-СОП8 |
| 7. | Процедура забора крови для обследования на ВИЧ, гепатиты. | Постовая медсестра отделения реанимации | Только перед первой трансфузией в МО | |
| 8. | Доставка медкарты в кабинет крови. | Врач палаты интенсивной терапии | 2 минуты с момента оформления предтрансфузионного эпикриза | |
| 9. | Проверка медкарты | Врач кабинета крови или отвественный за кабинет крови в нерабочее время | 2 минуты с момента доставки медкарты | Время фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза |
| 10. | Выдача компонента для проведения проб на совместимость или на размораживание и согревание. Оформление журнала выдачи компонентов крови. | Медсестра кабинета крови или медсетра отделения реанимации, ответственная за кабинет крови в нерабочее время | Время выдачи фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза. | |
| 11. | Проведение проб на совместимость по ЭКК, согревание компонента и трансфузия. | Врач палаты интенсивной терапии | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии и в карте интенсивной терапии. |
| 12. | Размораживание, согревание СЗП и трансфузия. | Врач палаты интенсивной терапии | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии и в карте интенсивной терапии. |
| 13. | Контроль эффективности проведенной трансфузии (назначение соответствующих анализов) | Врач палаты интенсивной терапии | Сразу после трансфузии | СОП2-СОП8 |
| 14. | Оформление протокола трансфузии, контроль за состоянием больного в течении 3-х часов. | Врач палаты интенсивной терапии | В течении 3-х часов после трансфузии | Через 3 часа делается запись в медкарте о перенесенной трансфузии. СОП10 |
| 15. | Измерение температуры тела и АД в течении 3-х часов после трансфузии, контроль диуреза. | Постовая медсестра отделения реанимации | В течении 3-х часов после трансфузии | Данные вносятся в протокол трансфузии. СОП10 |
| 16. | Назначение контрольных анализов на следующий день после трансфузии. | Врач палаты интенсивной терапии |
5. Порядок организации трансфузионной помощи в профильном отделении.
Больной поступает в палату профильного отделения с определенной и подтвержденной группой крови. Определение и подтверждение группы крови и резус-фактора выполняется врачом приемного или профильного отделения в соответствии с СОП.
| № | процедура | исполнитель | время выполнения | примечания |
| 1. | При наличии клинических данных (бледность, жалобы на слабость, одышку, тахикардия, повышенная кровоточивость и т.п.) назначается общий анализ крови из вены с целью определения уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. | Лечащий или дежурный врач. | При наличии клинических показаний без промедления | Время назначения анализов фиксируется в мед.карте. СОП2-СОП8 |
| 2. | Забор крови на анализы | Процедурная или дежурная постовая медсестра | 5 минут после назначения анализов | СОП9 |
| 3. | Доставка образцов крови в экспресс-лабораторию. | Санитарка отделения | 2 минуты с момента забора крови | |
| 4. | Определение показателей уровня Hb и количества тромбоцитов, показателей коагулограммы – ПТИ (МНО) и фибриногена. | Врач или фельдшер-лаборант экспресс-лаборатории. | ОАК – 5 минут, показатели коагулограммы – 15 минут с момента доставки крови. | Время поступления образца крови фиксируется на бланке анализа. |
| 5. | Доставка результата анализа | Фельдшер лаборант или санитарка отделения | 2 минуты | |
| 6 | При наличии лабораторных показаний к трансфузии оформление согласия пациента на трансфузию или принятие комиссионного решения | Лечащий или дежурный врач. | СОП2-СОП8 | |
| 7. | При наличии показаний к трансфузии – оформление предтрансфузионного эпикриза. Проверка мед.карты, показаний и дозировки заведующим отделением или ответственным дежурантом. | Лечащий или дежурный врач. | 5 минут с момента получения результата анализов | Время оформления фиксируется в предтрансфузионном эпикризе СОП2-СОП8 |
| 8. | Процедура забора крови для обследования на ВИЧ, гепатиты. | Процедурная или дежурная постовая медсестра | Только перед первой трансфузией в МО | |
| 9. | Доставка медкарты в кабинет крови | Лечащий или дежурный врач. | 2 минуты с момента оформления предтрансфузионного эпикриза | |
| 10. | Проверка медкарты | Врач кабинета крови или врач, ответственный за кабинет крови в нерабочее время | 2 минуты с момента доставки медкарты | Время фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза |
| 11. | Выдача компонента для проведения проб на совместимость или на размораживание. | Медсестра кабинета крови или медсестра, ответственная за кабинет крови в нерабочее время | Время выдачи фиксируется на бланке предтрансфузионного эпикриза. | |
| 12. | Проведение проб на совместимость по ЭКК и трансфузия | Лечащий или дежурный врач. | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии. |
| 13. | Размораживание СЗП и трансфузия | Лечащий или дежурный врач. | 20-25 минут с момента выдачи компонента до начала трансфузии | Время начала трансфузии фиксируется в протоколе трансфузии. |
| 14. | Оформление протокола трансфузии, контроль за состоянием больного в течении 3-х часов. | Врач, проводивший пробы и трансфузии | В течении 3-х часов после трансфузии | СОП10 |
| 15. | Измерение температуры тела и АД в течении 3-х часов после трансфузии | Процедурная или дежурная постовая медсестра | В течении 3-х часов после трансфузии | СОП10 |
| 16. | Лабораторный и клинический контроль эффективности проведенной трансфузии | Врач, проводивший пробы и трансфузии | Сразу после трансфузии | Оценивается динамика в состоянии и назначаются контрольные анализы СОП2-СОП8 |
Примеры Приказов первого руководителя МО по организации трансфузионной терапии
В соответствии с требованием п.5.2 Приложения 3 к Приказу МЗ РК №666 (в редакции Приказа МЗ РК №501) взаимодействие персонала занятого на каждой стадии переливания крови, ее компонентов и препаратов определяется первым руководителем
Ниже представлены примеры приказов, которые должны быть адаптированы для каждой МО, в зависимости от особенностей работы стационара, расположения подразделений и возложенных на них функций.
Приказ №2
Для обеспечения качественной трансфузионной помощи пациентам, поступающим в плановом и экстренном порядке, назначаются исполнители и ответственные за назначение, проведение и контроль трансфузионной терапии:
1. В клинических отделениях трансфузии в рабочее время назначаются и выполняются лечащим врачом, в нерабочее время – дежурным врачом отделения. Контроль за обоснованностью и за оформлением документации осуществляет заведующий клиническим отделением, в нерабочее время – ответственный дежурант приемного отделения.
2. В приемном отделении трансфузии назначаются и выполняются врачом дежурной бригады, назначенным заведующим приемным отделением или ответственным дежурантом. Контроль за обоснованностью и за оформление документации осуществляет ответственный дежурант приемного отделения (старший врач бригады).
3. В отделении реанимации трансфузии назначаются и выполняются палатным реаниматологом. Контроль за обоснованностью и за оформление документации осуществляет заведующий отделением реанимации, в нерабочее время – ответственный дежурант отделения реанимации.
4. Во время операции назначение анализов для обоснования трансфузий, назначение трансфузий (заполнение Предтрансфузионного эпикриза) и контроль эффективности трансфузий обеспечивает анестезиолог. Контроль за обоснованностью осуществляет заведующий отделением реанимации, в нерабочее время – ответственный дежурант отделения реанимации.
5. Для проведения и оформления трансфузий во время плановых операций ежедневно назначается врач, ответственный за трансфузии. Фамилия врача указывается в плане операций отделения. Назначаемый врач не участвует в операциях. Контроль за оформлением документации осуществляет заведующий клиническим отделением, в нерабочее время – ответственный дежурант приемного отделения.
6. Для проведения и оформления трансфузий во время экстренных операций назначается врач, ответственный за трансфузии. Назначаемый врач не участвует в операции. Контроль за оформлением документации осуществляет заведующий приемным или клиническим отделением (из которого больной поступил на экстренную операцию), в нерабочее время – ответственный дежурант приемного отделения.
7. При переводе больного в отделение реанимации из клинического или приемного отделения при уже назначенной трансфузии, трансфузию проводит и оформляет врач, назначивший трансфузию.
7.1 При переводе больного в отделение реанимации из клинического или приемного отделения при уже назначенной трансфузии, трансфузию проводит и оформляет врач, вскрывший гемакон и начавший проведение проб на совместимость.
8. Допускаются ситуации, когда трансфузия назначена одним врачом (заполнен Предтрансфузионный эпикриз), а технически выполняется другим врачом с заполнением Протокола трансфузии.
9. Назначение и проведение трансфузий должно соответствовать положениям Приложения 3 к Приказу МЗ РК №501 и выполняться в соответствии с утвержденными в клинике СОП.
Приказ №3
Для обеспечения выполнения требований положений Приложения 3 к Приказу МЗ РК №501 от 26.07.12г. «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» утверждаю «Правила проведения проспективного и конкурентного мониторинга»:
1. Ответственными за проведение проспективного и конкурентного мониторинга являются члены Трансфузионного совета – врач-трансфузиолог и заведующие клиническими отделениями. В нерабочее время ответственными за проведение проспективного мониторинга являются ответственные дежуранты (старшие врачи по службам).
2. Для проведения проспективного мониторинга, перед тем, как подписать Предтрансфузионный эпикриз, проверяется правильность и полнота его заполнения:
2.1 Наличие указанного трансфузионного анамнеза;
2.2 Наличие определения и подтверждения группы крови и резус-фактора;
2.3 Наличие оформленного по форме согласия пациента или его законных представителей;
2.4 Наличие анализов, на которые ссылается врач, назначивший трансфузию. Наличие изменений в анализах, свидетельствующих о необходимости трансфузии;
2.5 Наличие указаний на клинические данные, которые подтверждают необходимость в трансфузии;
2.6 Правильность расчета дозы компонента или препарата крови;
2.7 Проведен ли забор крови для дотрансфузионного обследования.
3. Для проведения проспективного мониторинга, перед тем, как выдать компоненты или препараты крови, врачом-трансфузиологом или ответственным за выдачу компонентов крови в нерабочее время проверяется правильность и полнота заполнения Предтрансфузионного эпикриза в соответствии с п.2.1-2.7 данных Правил.
4. Для проведения конкурентного мониторинга при сдаче-приеме смены на следующий день после трансфузии заведующие отделениями проверяют медкарты реципиентов. Еще раз проверяются Предтрансфузионные эпикризы (п.2.1-2.6), правильность и полнота заполнения Протоколов трансфузии, наличие или забор контрольных анализов.
5. Врач-трансфузиолог в течении рабочего дня также проверяет все медкарты реципиентов, которым проводились трансфузии в предыдущие сутки.
Список использованной литературы
Авторы
Буркитбаев Жандос Конысович – директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии» МЗ РК, г.Астана, к.м.н..
Главный трансфузиолог МЗ РК. 
Бекиров Дилявер Саидович – директор РГКП «Республиканский центр крови» МЗ РК, г.Алматы. 
Методические материалы разработаны в рамках кооперационного соглашения между РЦК и СиДиСи (США) по реализации проекта по повышению безопасности трансфузионной помощи в Республике Казахстан (соглашения о сотрудничестве 5U2GPS003054).