сколько дней можно лежать под кислородной маской
Сколько дней можно лежать под кислородной маской
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Переболевший коронавирусом рассказал о пребывании в «красной зоне»: «По-настоящему страшно»
О том, что происходит по ту сторону зоны, насколько надежны дистанционные градусники, что слышишь и видишь в полузабытье, о «легких» и «тяжелых» пациентах реанимации, своеобразном юморе врачей, рассказал «МК» Александр Кутузов, проходивший лечение в НИИ скорой помощи имени Склифосовского. Его смогли вырвать из лап Covid-19, перелив плазму переболевшего пациента.
«Стало по-настоящему страшно, когда температура подскочила к 40»
Недомогание Александр почувствовал еще 29 марта, в воскресенье. Вечером у него поднялась температура до 38,5. Начался небольшой кашель. Через десять минут «висения на трубке», ему удалось дозвониться до «скорой». Диспетчер сообщила, что вызов передала врачу, с ним свяжутся. Утром пришлось снова вызвать «скорую». На этот раз медики приехали.
Прибывшие медики уже были в спецкостюмах, в «скафандрах». Сказали, что у Александра легкая форма болезни, но, так как ему через два месяца должно исполнится 50 лет, предложили все-таки поехать в больницу.
3 апреля его привезли в НИИ скорой помощи имени Склифосовского. Как он сам определил: «Первый пошёл. » Сразу взяли анализы, сделали компьютерную томографию (КТ), УЗИ. По сообщению врачей, пока все было относительно хорошо. На ночь Александр получил две таблетки противовирусного препарата. И определил свое состояние весьма оптимистично: «Все хорошо, полет нормальный!»
Попав на больничную койку, Александр начал вести дневник, выставляя посты в Фейсбуке, чтобы на своем примере показать, что коронавирус – серьезная угроза, чтобы люди берегли своих близких и оставались дома.
4 апреля в 15:29: «Мы здесь точно в первой волне и персонал на нас все обкатывает. Вчера, например, привезли аппарат УЗИ для лёгких. (Врачи слушать стетоскоп в скафандрах не могут, поэтому сначала делают КТ, а потом УЗИ). Подвезти аппарат к моей кровати не давал холодильник (кстати, оказывается, можно было брать с собой все, что хочешь, в том числе и продукты, никто сумки не смотрел и все вещи с нами, в том числе и одежда). Минут 10 двигали кровати, когда, наконец, подвезли аппарат, включили, но оказалось, что розетки обесточены. Пришлось соединять через удлинитель с розеткой на другой стене. Обещали все исправить».
На утреннем обходе врач сказала Александру, что на КТ у него обнаружили воспаление легких. Пока в слабой степени. Ему продолжили ставить капельницы с витаминами и парацетамолом, а также давать антибиотики и противовирусный препарат.
Где он заразился, Александр не знает. За границу не ездил, с теми, кто вернулся из-за рубежа, не контактировал. Общественным транспортом не пользовался, передвигался по Москве на машине. Постоянно носил с собой в кармане дезинфицирующий гель, часто мыл руки. Мог подцепить заразу в магазине, где покупал продукты отцу, хотя и принимал все меры предосторожности. Когда вышел с покупками, повстречался на узкой дорожке с кашляющим человеком. Как говорит Александр, тут же шарахнулся от него. Потом с кем-то ехал в лифте… Опасность была везде, и, как оказалось, она была реальной.
Тем временем, Александр недолго оставался в палате в одиночестве. Вскоре у него появился сосед, серьезный парень лет 25. Тест на коронавирус ему сделали еще 27 марта, а положительный результат он получил только спустя неделю, после чего оказался в Склифе.
Следующая ночь выдалась жаркой.
5 апреля в 18:55: «Я, конечно, двумя руками за то, чтобы врачи и персонал отдыхали, но оставлять на все отделение дежурного. К вечеру температура привычно обосновалась на рубеже 38,5 и ничего не предвещало скорого ралли. Но вот робкие пробития на 38,8, потом 39. Здесь я отработанным движением нажал кнопку вызова. Прошло 10 минут, 15… Послал соседа на поиски, через 5 минут пришёл практикант, попытался опять стрельнуть китайским термометром, на что на его 37,2 я предъявил ему 39 градусов на ртутном.
На следующий день состоялся переезд. Александра с соседом перевели на 4 этаж, где закончился ремонт. Те двухместные палаты на 3 этаже, где они раньше лежали, изначально планировали под больных на ИВЛ.
Теперь они располагались в 5-местной палате.
5 апреля в 18:55: «Уровень комфорта тот же, но палата раза в три больше. Контингент хороший: два студента, которые рубятся в игры, директор школы и интеллигентного вида азиат, с которым еще не успел познакомиться. В целом состояние хорошее (понятно, что бывало лучше), настроение бодрое и жизнеутверждающее. Температура гуляет между 38 и 39, выше сбивают. Кроме температуры и слабости других симптомов нет».
-Врачей в «скафандрах», под маской различали?
-В начале многие из них не носили бейджики. Узнавали их по очертаниям фигуры, по походке, по разговору, по глазам. И всегда чувствовали, когда они под маской улыбаются.
«Врачи опасались быстрого развития негативного сценария»
А на следующий день они с медиками «раскладывали пасьянс».
Александр признается, что огромным стимулом для него стала поддержка родных, друзей и совсем незнакомых людей, которые его постоянно подбадривали в соцсети.
Но все испытания были впереди. У Александра открылся кашель с мокротой, его выворачивало добрых полчаса, доходило прямо до рвоты.
9 апреля в 12:55: «Потом ко мне все чаще, и чаще стали заглядывать врачи и смотреть насыщенность крови кислородом. Причем, меняли приборчики, и через полчаса смотрели снова, и снова. Оказалась, что сатурация упала до 94. После очередной такой побудки с повторным измерением в ночи, дежурный врач, сказал: «А давайте мы вас отвезем на первый этаж (в реанимацию), просто подключим к монитору и последним, чтобы вы поспали, а утром вернем. » На том и порешили».
9 апреля: «Утром меня разбудил доктор, у меня взяли еще целую кучу анализов, на вопрос, почему не везут обратно, доктор ответил с долей юмора: «Опять обманули :)». Самочувствие с утра хорошее 37,7, регулярно надевают активную маску дышать кислородом. На обход к нам два раза в день приходит сам Сергей Сергеевич Петриков, директор Склифа. Мне сказали, что я задержусь здесь дня на два. »
— Кислородная маска – это ведь тот же аппарат ИВЛ, только неинвазивный. Какие были ощущения, когда вам ее надели?
-Была вероятность, что вас интубируют – установят в трахею специальную трубку?
-Я был в шаге от этого. У меня десять дней держалась высокая температура, я был выжатый, как лимон, лежал в горячем полубреду, сатурация падала. Врачи сказали, что оставят меня в реанимации до утра, на самом деле я завис там на трое суток. В какой-то момент мне второй раз за время пребывание в больнице стало страшно. Я понимал, что подошел близко к черте… У нас был блок «легких». А рядом, через стеклянную перегородку, лежали «тяжелые», с трубками в гортани. Аппарат ИВЛ закачивал им в легкие воздух, «дышал» за них. Беднягам не повезло. Ни говорить не могли, ни пить. Их кормили через зонд. Еще немного, и я бы сам там оказался.
-О ком или о чем в те минуты вспоминали?
9 апреля: «Также в моем блоке была своеобразная сортировка прибывающих людей, поменялось за все время человек 10. Это, конечно, была галерея образов: мужественный, в годах армянин Георгий Гаевич, который все тяготы и лишения воспринимал с улыбкой и шуткой, и готовностью во всем помочь врачам. Был и нытик моих лет, который во всем находил только плохое, жаловался на все и просто нудел. С ним рядом всем тяжело было находиться. Он вызывал только жалость».
«Первый раз написал отказ от переливания плазмы»
А в это время в НИИ скорой помощи имени Склифосовского и в городской больнице №52 больным с коронавирусом начали переливать плазму крови выздоровевших пациентов. Донорами стали переболевшие люди, в крови которых сохранились иммунные антитела к коронавирусу. Они-то и должны были помочь реципиенту эффективно бороться с инфекцией.
10 апреля в 12:00: «Друзья, вчера в 22.00 мне начали переливать плазму выздоровевших людей с антителами. Не скрою, сильно колебался, первый раз даже написал отказ из-за маленьких, но все-таки существующих рисков переноса всяких неприятностей, типа СПИДа, гепатита и так далее, а также возможных аллергических реакций.
— Медики плазму, конечно, очищают от различных инфекций, но 100% гарантии все же не дают. В конечном итоге меня убедил директор Склифа Сергей Сергеевич Петриков. На вечернем обходе он сказал нам: «Мы вам плохого не посоветуем, просто сотрудничайте с нами!». У него, конечно, очень сильная энергетика. Человек он немногословный, но, когда начинал говорить, видна была харизма, прямо сразу веришь его словам!
10 апреля в 12:00: «Через 5 мин после начала процедуры, решили ее все-таки приостановить и сначала сбить температуру 38,2 анальгином. Через 1,5 часа было 37,3, мокрая постель, которую сразу поменяли, и процесс продолжили на очень медленной капельнице».
200 мл вливали два часа. Около часа ночи все закончилось. С утра температура была уже 36, 1. Сатурация без кислорода 97-98. Стал чувствовать запахи, хотя в реанимации это не всегда к месту… Первый эффект был налицо, стал проситься в палату, но мне сказали, что еще немного понаблюдают.
11 апреля в 16:42: «В 13.00 вернули в палату. Сопалатники радостно приветствовали. Людмила, которая развозит обеды, наложила праздничную порцию вкуснейшего обеда: гороховый супчик, котлету, тушеную морковку, плов и, куда ж без него, сладкий компот! С большим блаженством принял душ, облачился в чистое, с аппетитом поел и заснул глубоким сном!
-Что-нибудь вкусненького хотелось, когда пошли на поправку?
-Как ни странно, я привык к больничной еде, и даже сформировал привычку после 18. 00 ничего не есть. Все было сердито, но вкусно. Организм благодарил за утреннюю овсянку (Сэр!), которую я не ел уже лет 20 (без иронии)! Приносили фрукты, йогурты. Спасибо жизнерадостной Людмиле за классные рассольники, картофельные супчики, котлетки, гуляш.
15 апреля: «Мне пишут также разного рода covidiots, стараясь убедить меня, что никакая это ни «корона», один экземпляр написал, что я симулянт, участвую во всемирном заговоре, обозвал меня иудой, так как за 3 дня в реанимации «моя рожа никак не похудела ни на полкило». Ничего не отвечаю, отправляю в бан».
У всей палаты, где лежал Александр, взяли мазки. Для выписки каждому нужно было получить по два отрицательных результата.
А 17 апреля выписали и Александра. Прежде чем покинуть Склиф, он сдал кровь на антитела, и теперь очень надеется, что она подойдет, и он сможет помочь другим больным, став донором.
17 апреля: «С утра было радостно и немного тревожно, за эти две недели уже привык к госпитальной палате, врачам, медперсонал, и непонятно как за это время изменился мир. Но дома ждала семья, по которой очень соскучился! Хотя сразу закрылся в отдельной комнате, чтобы не дай Бог не заразить домочадцев. Общаемся по WhatsApp, как и из больницы, но главное теперь мы рядом!»
-О чем сейчас мечтаете?
-Когда все закончится, обнять родных и пойти гулять.
Сколько дней можно лежать под кислородной маской
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Длительная и ситуационная кислородотерапия на дому
Время чтения: 6 мин.
Что такое сатурация, почему при разных заболеваниях нормы сатурации будут различаться, в каких случаях кислородотерапия помогает справиться с одышкой, в каких нет, что такое ситуационная кислородотерапия? Об этом рассказывает врач-анестезиолог-реаниматолог, эксперт Центра паллиативной помощи ДЗМ Варвара Брусницына.
Что такое кислородотерапия и кому она показана
Кислородотерапия — это метод лечения, при котором пациент получает воздушную смесь с повышенным содержанием кислорода.
В составе воздуха, которым мы дышим, помимо прочих газов 21% кислорода. И такого содержания кислорода нам вполне хватает для жизни.
Но существует такое состояние, при котором организм нуждается в большей концентрации кислорода для обеспечения жизнедеятельности. Оно носит название синдром дыхательной недостаточности и возникает в трех случаях:
Первые два варианта еще называют кислородным голоданием, или гипоксией, или гипоксической дыхательной недостаточностью. А третий вариант — гиперкапнической дыхательной недостаточностью (от слов «гипер» — сверх, больше, и «капнос» — дым).
В чем же заключается опасность синдрома дыхательной недостаточности? При кислородном голодании организм всеми возможными способами пытается насытиться недостающим кислородом: мы чаще дышим (одышка), учащается пульс, возникает тревога, повышенная утомляемость. Чем более выражена гипоксия, тем сильнее будут проявляться вышеописанные симптомы. А при гиперкапнической дыхательной недостаточности избыточное количество углекислого газа будет отравлять организм.
Если не лечить дыхательную недостаточность, меняется химический состав крови, что ведет к патологическим и необратимым изменениям в деятельности внутренних органов. Поэтому целью кислородотерапии будет поддержание кислорода крови на должном уровне. Вывод: кислородотерапия применяется при первых двух типах дыхательной недостаточности.
А при третьем типе не показана. Давайте рассмотрим, почему. Что нужно для того, чтобы мы нормально выдыхали избыток СО2? Полноценный выдох. А при некоторых заболеваниях (например, при хронической обструктивной болезни легких) полноценный выдох затруднен тем, что просвет бронхов сужен, например, отеком, мокротой. Эти препятствия затрудняют выдох. И тогда человек начинает выдыхать с усилием. Но во время сна или когда он устает от этих усилий, углекислый газ скапливается в организме. Поэтому главная задача лечения при таком состоянии — выведение углекислого газа, а не подача кислорода (дополнительный кислород не решит проблему избытка углекислого газа). Эту проблему решает неинвазивная вентиляция легких.
Важно помнить, что у пациентов паллиативного профиля при ХОБЛ или нейромышечных заболеваниях дыхательная недостаточность бывает смешанная (одновременно наблюдаются недостаток кислорода и избыток углекислого газа). И тогда может понадобиться и кислородотерапия, и неинвазивная вентиляция легких.
Заболевания, при которых бывает дыхательная недостаточность ( Currow JPSM 2010).
У пациентов паллиативного профиля одышка встречается чаще всего ввиду тяжести состояния.
Определение наличия дыхательной недостаточности
При дыхательной недостаточности пациент будет испытывать трудности с вдохом или выдохом, учащенное дыхание, утомляемость, тревогу, сердцебиение. Может отмечаться синюшность или гиперемия лица, синюшность конечностей.
Существуют специальные анализы крови, которые показывают снижение уровня кислорода или повышение содержания углекислого газа, а также — насколько хорошо организм компенсирует дыхательную недостаточность, что называется, «своими силами». Более доступным и неинвазивным методом диагностики является пульсоксиметрия, то есть определение насыщения крови кислородом (или сатурации). Нормальная сатурация — 95-99%. Следовательно, если она опускается ниже 95%, значит, у пациента дыхательная недостаточность.
Причем измерять сатурацию необходимо и в покое, и при физической нагрузке. Почему?
Представьте себе ситуацию, когда вы утром спешите на работу, увидели на остановке автобус и бежите к нему, чтобы успеть сесть. Зайдя в автобус, вы будете часто дышать, ведь при беге организм интенсивней, чем обычно, потреблял кислород, возник его дефицит — надо его восполнить, насытить организм кислородом. Вскоре ваше дыхание нормализуется, уровень кислорода в крови восстановится. А как будет обстоять дело у человека с дыхательной недостаточностью в аналогичной ситуации? Он также будет тяжело дышать, однако ему потребуется гораздо больше кислорода, чем вам. И даже если он будет дышать чаще и глубже, чем вы, все равно ему не хватит содержащегося в воздухе кислорода. Значит, ему понадобится кислородотерапия.
Даже если у такого человека сатурация в покое нормальная, обязательно нужно измерить ее после посильной для него физической нагрузки. Если выяснится, что после нагрузки сатурация серьезно падает, понадобится так называемая ситуационная кислородотерапия, то есть дополнительный кислород нужен на какую-то ситуацию, например, при нагрузке или во время сна.
Однако бывает и так, что дополнительное количество кислорода человеку нужно постоянно. Тогда ему показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в день).
Я уже упоминала о том, что нормальные показатели сатурации — 95-99%. Это называется целевая сатурация. Однако надо учитывать, что при некоторых заболеваниях целевая сатурация будет другой. Когда у пациента есть риск гиперкапнии (то есть избыточного скопления углекислого газа в крови), целевая сатурация — 88-92%. Эти цифры были озвучены Британским торакальным сообществом. Кроме того, если врач поставит диагноз хронического легочного сердца, то целевой сатурацией будет 89-94%.
Когда противопоказан кислород
При нейромышечных заболеваниях кислород противопоказан. Рассмотрим причину этого на примере бокового амиотрофического склероза.
Это заболевание, при котором поражается нервная система (так называемый двигательный нейрон), что ведет к нарушению работы важнейших систем организма, в том числе и к ослаблению дыхания. Оно становится более поверхностным, вследствие чего часто снижается сатурация. Но несмотря на это кислород назначать нельзя.
Что организм делает, когда понимает, что дыхание стало поверхностным, а значит, и кислорода для организма мало? Конечно, мы начинаем чаще дышать. Хоть и поверхностно. Такая одышка позволяет организму жить и при сниженных цифрах сатурации. Если же назначается кислородотерапия, организм отменяет этот защитный механизм — одышку. И тогда нарастает концентрация углекислого газа в крови. Сознание человека угнетается. По этой причине кислородотерапия может серьезно навредить человеку с нейромышечным заболеванием.
В любом случае показания и противопоказания к кислородотерапии определяет врач.
О методах симптоматичнской терапии при БАС, применяемых лекарствах, их преимуществах и недостатках мы уже писали. Читайте статью специалиста по этому заболеванию, врача-невролога Льва Брылева «Жить лучше и дольше при БАС: доказанные методы».
Эффекты от кислородотерапии
Если кислородотерапия назначена по показаниям, человек отмечает улучшение самочувствия, уменьшение одышки, сердцебиения, он меньше утомляется.
Довольно часто родственники спрашивают, будет ли эффект от кислородотерапии, когда близкий — в терминальной стадии заболевания. Здесь ответ один: в терминальной стадии показаний нет: кислородотерапия способна оказать эффект только тогда, когда снижена сатурация, одышку кислород не лечит. Скорее, кислородотерапия способна оказать положительный психологический эффект.
Побочные эффекты
Они могут возникнуть, если кислородотерапия назначена не по показаниям. Однако чаще всего побочные эффекты связаны с неправильной техникой. Во-первых, это ранки слизистой полости носа от кислородной канюли. Чтобы избежать этого осложнения, нужно смазывать слизистую носа облепиховым маслом, чаще менять канюли. Со временем канюли дубеют. Если вы почувствовали, что они стали очень жесткими, их нужно поменять.
Другая проблема — сухость слизистых, чаще — в первое время использования кислорода. Чтобы избежать сухости, можно дополнительно опрыскивать полость носа физраствором, однако это, скорее, психологическая мера. Поскольку кислород из аппарата проходит через колбу с водой, воздух увлажнен, и сухость, скорее, связана с субъективными ощущениями пациента.
Как выбрать кислородный концентратор
Сначала нужно определиться, есть ли у пациента необходимость перемещаться по улице, используя кислородотерапию. Или пациент лежачий и за пределы квартиры не перемещается. В первом случае можно использовать портативные кислородные концентраторы. Они легкие и удобные. Однако необходимо помнить, что, во-первых, в них, как правило, не используется увлажнитель, а сухим воздухом дышать долго нельзя. Во-вторых, при максимальном потоке кислорода 5 л/мин они держат заряд максимум час, если нет дополнительной батареи.
Портативные кислородные концентраторы различаются по потоку кислородной смеси: бывают аппараты с импульсным и постоянным потоком. В портативных концентраторах с постоянным потоком кислород поступает из аппарата постоянно, в импульсных — короткими «пшиками». И если пациент, например, испытывает большую для него нагрузку, коротких «пшиков» может не хватить для нормального функционирования организма.
Стационарные кислородные концентраторы — массивные, тяжелые, все они — с постоянным потоком кислородной смеси. В составе всегда есть увлажнитель. Если пациент не мобилен, это идеальный вариант для него.
Стационарные кислородные концентраторы бывают на 5 и 10 литров.
Организация пространства
Итак, вы выбрали кислородный концентратор. Стационарный необходимо разместить в комнате так, чтобы на него сверху ничего не могло упасть. Накрывать его нельзя. Под аппарат лучше постелить коврик для йоги. Концентратор не должен стоять рядом со шторой, она может закрыть отверстие, в которое поступает воздух, и поток снизится. Домашних питомцев к аппарату тоже лучше не подпускать.
Концентратор не должен стоять вплотную к стене, как минимум — в 10 см от нее, иначе он может перегреться. Нельзя размещать аппарат рядом с отопительными приборами, плитой.
Пыль с поверхности концентратора можно протирать обычной влажной тряпкой.
Что касается расходных материалов, то колба-увлажнитель рассчитана на год, а канюли — на 3 месяца. Но если канюли стали очень жесткими раньше этого срока, лучше их заменить.
Основные страхи, связанные с кислородотерапией
Несмотря на то, что использование кислородных концентраторов на дому широко распространено, у многих людей остается страх, связанный с тем, что кислород взрывоопасен. Это действительно так, однако при соблюдении мер предосторожности этот риск сводится к нулю.
Также многие думают, что человек «подсядет на кислород». На это я всегда отвечаю, что пациенту нужен кислород в силу его заболевания. И если потребность в кислороде растет, это значит, что заболевание прогрессирует. Если же симптомы дыхательной недостаточности полностью проходят, то кислородотерапию врач отменит. Однако отмена — редкое явление у паллиативных пациентов.
Таким образом, кислородотерапия — метод лечения, который помогает тогда, когда есть конкретные показания. Общее правило гласит: кислород не лечит одышку, он помогает справиться со сниженным содержанием кислорода в крови. Но нужна кислородотерапия или нет, должна она быть длительной или ситуационной — это должен определять только врач. У пациентов паллиативного профиля показания к кислородотерапии чаще всего есть. И когда кислородный концентратор появляется у пациента дома, при условии соблюдений правил эксплуатации и правильной организации пространства, это значительно облегчает жизнь больному.
Вам может быть интересно:
Расходные материалы для респираторной поддержки: как ухаживать за ними дома. Что можно обрабатывать, а что нельзя? Как и с помощью чего дезинфицировать многоразовые изделия, как часто менять одноразовые?
Портативные источники кислорода. Как использовать кислородные концентраторы и баллоны.
Все о масках для неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Виды масок, правила подбора, проблемы и осложнения при использовании маски, уход за маской.
Рекомендации для пациентов, получающих респираторную поддержку дома во время пандемии COVID-19. Что делать, если установлена трахеостома, как часто обрабатывать и менять расходники для устройств искусственной вентиляции легких.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.