сколько дней болит холецистит
Холецистит
Хронический холецистит — пожизненное воспалительное заболевание желчного пузыря, характеризующееся периодами обострений и относительных ремиссий, в большинстве случаев требует хирургического лечения — удаления желчного пузыря. В качестве воспалительного агента, провоцирующего длительный процесс, может быть бактериальная, вирусная и паразитарная микрофлора, а конкретнее, любой организм, способный какое-либо время выжить в желчи. Иногда достаточно бывает начать воспаление, после оно течёт без участия флоры, поддерживаемое собственным иммунитетом.
Хронический холецистит довольно распространённое заболевание, им болеет каждый десятый взрослый россиянин, частота его растёт, только по поводу хронического воспаления с камнями — калькулёзного холецистита ежегодно выполняется почти 100 тысяч операций. Статистика холецистита весьма приблизительная, учитывающая только обратившихся по поводу обострения болезни, у части пациентов хронический холецистит отмечается при ультразвуковом исследовании, но если пациент не обратился непосредственно по поводу холецистита, то в статистику он не попадёт.
Формально заболевание считается хирургической патологией, поскольку при каждом обострении решается вопрос о целесообразности удаления желчного пузыря. Но не всякий пациент сразу решается на операцию, поэтому должен годами наблюдаться гастроэнтерологом. При отсутствии в поликлинике гастроэнтеролога, наблюдают таких пациентов терапевты, но с большой оглядкой, поскольку прикрывают собою кадровый дефицит, а с современными подходами к диагностике и лечению знакомы неважно.
В итоге, в большинстве случаев страдающий хроническим холециститом пациент остаётся без современной медицинской помощи, пользуясь рекомендациями по лечению таких же неприкаянных пациентов.
Хронический и острый холецистит
Общепринятой классификации ни хронического, ни острого холецистита не существует, отсюда и некоторая нелогичность в разделении заболевания по разным критериям. Когда выходит, что в градуировку по тяжести течения вплетается сугубо морфологический критерий, а степень тяжести смешивается с вариантами течения патологического процесса.
Хронический холецистит подразделяется по присутствию камней на бескаменный или некалькулезный и калькулезный. При бескаменном холецистите воспаление преимущественно «гнездиться» в месте выхода желчи — в шейке и причина его связана с неправильным функционированием желчного пузыря — «ленивым» пузырём.
По характеру поражения стенки желчного пузыря выделяют катаральный — воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя, и гнойный. Есть и гнойно-язвенная форма хронического холецистита, которую вполне можно считать прогрессированием просто гнойного ХХ. Не обязательно катаральный холецистит станет гнойным, но возможно, так же и в обратном порядке, но только при своевременном начале лечения и высокой чувствительности флоры к антибиотикам.
По варианту течения заболевания хронический холецистит может быть вялотекущим, который не замечается пациентом, а выявляется почти случайно при УЗИ. Эту форму иногда называют латентной — скрытой. Воспаление с обострениями обозначают как рецидивирующий холецистит. Есть и так называемый резидуальный хронический калькулезный холецистит, когда больному после обострения остаётся только воспоминание о хроническом холецистите, а обострений нет по многу лет.
По степени тяжести выделяют несколько форм, которые принципиальны только для рецидивирующего варианта. Лёгкая — не более двух обострений за год, желчных колик не более четырёх. Желчная колика — приступ неинтенсивной боли не более 6 часов, уходящий после приёма спазмолитика и анальгетика, без признаков общего воспаления. Колика возникает при миграции камешка в шейку, с последующим уходом из неё большого камня — в полость пузыря, крохотного — вниз по протоку.
Критерии установления средней степени тяжести: до четырёх обострений и не менее шести колик, можно и больше, потому что для тяжёлой степени принципиально важны только обострения — более пяти в течение года.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Диагностика
В период обострения в анализе крови появятся признаки воспаления: увеличение числа лейкоцитов и доля палочкоядерных форм, ускорение СОЭ, вырастет уровень билирубина, появится С-реактивный белок, увеличатся трансаминазы. При ремиссии кровь может никак не реагировать.
При УЗИ определяются деформации и утолщение стенок желчного пузыря, меняется структура желчи. Самый информативный метод — комбинированная с УЗИ эндоскопия — ультрасонография. Во время процедуры отлично видна и стенка пузыря и функционирование общего желчного протока, легко взять желчь на анализ.
Дуоденальное зондирование — получение разных порций желчи на исследование — классика диагностики холецистита, в желчи под микроскопом ищут признаки инфекционного агента и высевают её на питательную среду, посмотреть, что растёт и как реагирует на антибиотики.
В некоторых случаях прибегают к рентгенологическому исследованию, когда по выделению контрастного вещества с желчью в динамике смотрят её накопление и выведение. Аналогичное выделение контраста совмещают с эндоскопией.
Компьютерная томография даёт характеристику не только самого пузыря, но и окружающих структур, хотя далеко не все камни в просвете пузыря можно увидеть, некоторые камни не задерживают рентгеновские лучи, поэтому не видны. Но при КТ хорошо видны сосуды и протоки в трёхмерном изображении. Аналогичный результат достигается при МРТ, только без вредного облучения.
Лечение хронического холецистита
При выраженном обострении холецистита может потребоваться госпитализация. Главный метод лечения каменного холецистита — операция, но её выполняют вне обострения. Классическая терапевтическая триада при обострении: холод, голод и покой. К ней присоединяют анальгетики и антибиотики, спазмолитики и внутривенные растворы для снятия интоксикации.
Не всегда больные сразу решаются на холецистэктомию, но со временем при частых обострениях приходят к этому непростому решению. Камни поддерживают дремлющую инфекцию без надежды на полное излечение. Удаление желчного пузыря может привнести в жизнь неприятные симптомы специфического постхолецистэктомического синдрома, но это всё-таки не хроническое воспаление с частыми и болезненными обострениями.
Сегодня есть несколько подходов к удалению пузыря, различающиеся размером разреза брюшной стенки. Классическая операция с большим рубцом, минимальная — с разрезом до 5 см и лапароскопическая операция через проколы брюшной стенки. Внутренний этап операции при любом разрезе по объёму всегда одинаковый — полное удаление пузыря, но восстановление при малом разрезе проходит быстрее и косметические последствия мало выражены.
Существует вариант растворения камней лекарственными средствами, но эффективность его оставляет желать лучшего, гарантий полного растворения камней никаких и лечение занимает никак не меньше двух лет. Это можно пробовать только при определённом составе камня и размере его до полутора сантиметров. Гарантировано, что стоимость лечения будет выше, чем операция, а в период лечения у половины пациентов продолжаются обострения.
Возможно разбивание единственного и небольшого камня специальным аппаратом, генерирующим волны высокой энергии, в сочетании с растворяющими камень препаратами. Есть методика введения растворителя внутрь желчного пузыря по катетеру, процедура довольно длительная и без гарантий результата.
Холецистэктомия непростая операция для хирурга и пациента, многое зависит от профессионализма хирурга. Лапароскопическое удаление желчного пузыря состоялось почти три десятилетия назад во французском Лионе. А впервые удалил два желчных камня через разрез брюшной стенки английский доктор в 1618 году — почти четыре столетия назад, пациент был в преклонном возрасте, но выжил. После этого хирурги два с половиной столетия не могли подступиться к радикальному удалению больного пузыря, что состоялось в 1882 году. Тогда не было наркоза, антибиотиков и нормальных обезболивающих, что сегодня доступно всем, а при позитивном настрое на хороший результат лечение будет эффективным.
Проявления холецистита
Симптоматика хронического холецистита зависит от его стадии, которых всего две: обострение и ремиссия — отсутствие клинических признаков заболевания. Для калькулёзного холецистита есть ещё и вариант желчной колики, которая не означает обострения, а возникает в период ремиссии, это такой крохотный рецидив болезни на несколько часов. По клиническим проявлениям желчная колика такой же приступ боли в правом подреберье, отдающей в плечо, под лопатку, с тошнотой и даже рвотой, нарушениями стула.
К колике приводит перемещение камня в район шейки, когда он временно блокирует отток желчи и в пузыре повышается давление за счёт постоянно прибывающей желчи. Приём лекарственных средств, расслабляющих гладкомышечные волокна в шейке, на фоне движений человека приводит к миграции камня, и колика разрешается. На весь процесс от начала до конца выделяется не более 6 часов, потому как дальше колику переквалифицируют в обострение со всеми вытекающими терапевтическими последствиями.
Нельзя сказать, что у больного хроническим холециститом вне обострения всё прекрасно, потому как возможны неприятные ощущения в правом подреберье, особенно при обильной и жирной еде, во время бега и при тряске. Но тошнота, запоры, изжога и горечь во рту весьма неспецифичны и могут возникать при любом нарушении, органическом и функциональном, в желудочно-кишечном тракте. При соблюдении диетического режима можно добиться очень неплохого качества жизни без напоминаний о хроническом неблагополучии.
Обострение холецистита
Обострение хронического холецистита, в первую очередь, характеризуется болью, к которой присоединяются другие симптомы. По превалированию наиболее яркого признака выделяют такие варианты, как диспепсический, холестатический, астеновегетативный и интоксикационный. Присутствует признак общего воспаления и интоксикация разной выраженности, которые отсутствуют при желчной колике.
Боль возникает не сразу, а по прошествии какого-то времени после еды, потому что боль возникает при сокращении пузыря, оно же последует при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку. Боль тупая, локализуется в правом подреберье или под ложечкой, может отдаваться в правое плечо и под лопатку. Боль может усиливаться при изменении положения тела, может менять свой характер, но у большинства пациентов боль монотонная. Восприятие боли у каждого человека своё собственное, и одинаковая интенсивность может одним ощущаться как невыносимое страдание, тогда как другой оценит её средней. Женщины способны легко переносить более интенсивную боль, нежели мужчины.
Выделяют вариации атипичных болевых форм, к примеру, боль может симулировать сердечную, и даже локализоваться в области сердца, и ЭКГ может быть не совсем нормальной, а после еды возникают аритмии или внеочередные сердечные удары — экстрасистолы.
Холецистит может маскироваться под воспалительные изменения в пищеводе — эзофагит и такой вариант называется эзофагалгическим с болью за грудиной, и как будто бы негладким прохождением пищевого комка, с изжогой и горечью во рту. Пациент обычно характеризует такой приступ как проглоченный кол.
Нарушение ритма выброса желчи сказывается на работе кишечника, очень часто присоединяются спастические боли в разных отделах живота, возникают запоры. Поскольку в желудочно-кишечном тракте всё взаимосвязано, то страдает и слизистая ротовой полости, а язык приобретает налёт, формирующий по краям как бы рисунок отпечатавшихся на слизистой зубов. Страдает аппетит, могут быть и вкусовые извращения.
Записаться на прием к врачу сейчас
Почему развивается воспаление?
Для появления холецистита необходимы предрасполагающие факторы, которые помогут инфекционному агенту какое-то время прожить в желчном пузыре, и не покинуть его с порцией желчи. Необходимо нарушение оттока жёлчи из пузыря, её временный застой. Часто воспаление возникает на фоне камней, которые мешают нормальному оттоку секрета, эпизодически перемещаясь и по типу клапана перекрывая шейку, переходящую в пузырный проток. При бескаменном хроническом холецистите, который встречается гораздо чаще, чем бескаменный острый холецистит — один на сотню больных, тоже по множеству причин нарушается отток.
По причине наследственности или функционального нарушения, а то и по обоим поводам желчный пузырь может стать вялым — гипотония или вовсе повиснуть, как бурдюк — атония. Поспособствует этому и малая двигательная активность хозяина пузыря, а также его избыточный вес, пристрастие к несбалансированному по жирам питанию с нерегулярными приёмами пищи. Организм требует системности в питании, если кушать когда придётся, постоянно изменяя время приёма пищи, то и желчь будет то застаиваться при длительном промежутке между едой, то не успевать вырабатываться в достаточном количестве при коротком.
Избыточный вес помогает развитию холецистита тем, что человек мало двигается, тонус пузыря снижен. При холецистите без камней, как правило, избыточного веса не бывает, но небрежение в отношении к режиму питания прослеживается.
Облегчает развитие инфекции заброс панкреатического секрета — рефлюкс. Анатомически пузырный проток сливается с печёночным протоком, образуя общий желчный проток или холедох, в который незадолго до входа в двенадцатиперстную кишку впадает панкреатический проток. При атонии желчевыводящих путей возможно движение секрета поджелудочной железы против тока желчи, тем более что желчь выбрасывается из пузыря одной-двумя порциями только во время еды. При забросе секрета поджелудочной железы, содержащем смесь ферментов, происходит повреждение слизистой протока, похожее на лёгкий химический ожог, такие повреждённые ткани и предпочитает разнообразная инфекционная флора.
Некоторую роль играет и половая принадлежность, но не такую выраженную, как при остром холецистите. В последнее время мужчины по частоте хронического холецистита стремятся сравняться с женщинами, у женщин половые гормоны способствуют образованию камней в пузыре. Отмечают значимое влияние нервно-психического фактора в качестве дополнительного повода для развития воспаления в жёлчном пузыре. В пожилом возрасте серьёзно сказывается нарушение питание пузыря при обширном атеросклерозе сосудов.
Во всех случаях работают против хозяина жёлчного пузыря три важнейших фактора: нарушение оттока желчи с изменением её вязкости и, конечно, присоединение инфекционного агента.
Как инфекция попадает в жёлчный пузырь
Инфекционный агент может попасть внутрь жёлчного пузыря тремя путями: восходящим способом из кишки, поскольку проток открывается непосредственно в двенадцатиперстную кишку; нисходящим путём, мигрируя с кровью по сосудам лежащей сверху печени; или занестись с током лимфы по лимфатическим сосудам из воспалительного очага в брюшной полости или из другого органа.
Восхождению инфекции из двенадцатиперстной кишки способствует нарушение желудочно-кишечной секреции в виде уменьшения концентрации соляной кислоты, а также неполноценность замыкания сфинктера в месте впадения общего желчного протока и вялость тонуса самого пузыря. Инфекционный агент может «заползти» из печени по печёночному протоку, с которым в виде буквы «V» соединяется пузырный проток.
Нисходящим путём патогенная флора попадает с током крови по общим с печенью сосудам. Чаще всего по лимфатическим сосудам распространяется инфекция при аппендиците, но принципиально может приплыть из любого воспалительного очага, даже больного зуба или гнойной пробки в нёбной миндалине.
Примечательно, что инфекционный агент в содержимом желчного пузыря обнаруживается только у каждого третьего пациента, у двух «чистых» пациентов предполагают очищающее и обеззараживающее действие самой желчи, в которой этот агент переваривается и выносится в кишку. Возможно, в некоторых случаях просто не находят хорошо скрывающегося вредителя, к примеру, очень сложны для обнаружения простейшие микроорганизмы. В большинстве случаев из желчи высевают кишечную палочку и энтерококки.
Но не исключается и аутоиммунный механизм развития воспаления, когда бактериальный агент, запустив первичную воспалительную реакцию в слизистой желчного пузыря, сам погибает в этом желчном «котле», а иммунитет инициирует цепную реакцию против своих тканей, не в силах больше остановиться. Обнаруживаются в пузырном содержимом и бактериальные аллергены, которые способствуют поддержанию иммунитета против собственных тканей организма.
Материал подготовлен членом международного общества хирургов онкологов EESG, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.
Холецистит
Что такое?
Холецистит – воспалительное поражение стенок желчного пузыря. Заболевание считается одним из самых часто встречающихся в гастроэнтерологии. Согласно статистическим сведениям, около 20% взрослого населения сталкиваются с болезнью. Среди пациентов преобладают женщины старше 40 лет.
Холецистит связывают с нарушениями моторики желчевыводящих путей и изменением свойств желчи. Застойные явления провоцируют повышение внутрипузырного давления, в результате чего нарушается кровоснабжение стенок органа. Это провоцирует их воспаление, снижение сократимости, экссудативные процессы, угасание защитных функций.
В условиях высокого внутрипузырного давления инфекции проще проникнуть в стенки. Воспалительные изменения усугубляется, что в свою очередь дополнительно повышает внутрипузырное давление. Ишемия тканей является благоприятным условием для некротических, язвенных, гнойных изменений стенок. Повреждение органа чревато перитонитом и летальным исходом.
Виды холецистита
В зависимости от происхождения холецистит может быть:
Исходя из особенностей течения заболевания, выделяют 2 формы холецистита:
В зависимости от типа патологических изменений в стенках пузыря выделяют следующие виды холецистита:
Исходя из тяжести симптомов, хронический холецистит может протекать в следующих формах:
Симптомы холецистита
При хронической форме заболевания в фазе ремиссии симптомы отсутствуют. Некоторые пациенты жалуются на периодические тупые боли в правом подреберье, нарушения стула, метеоризм.
В фазу активации процесса холецистит проявляется:
При калькулезной форме, когда нередко развивается закупорка протоков конкрементами, возможна желтуха (пожелтение кожи, слизистых, склер). Обострения провоцируют погрешности в питании, стрессы, значительные физические нагрузки и чрезмерное употребление алкоголя.
Причины холецистита
В механизме развития холецистита основное место занимают застойные явления в желчном пузыре. Холестаз возникает на фоне следующих причинных факторов:
При холестазе фомируются идеальные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в пузыре. Патогены (бактерии, паразиты) могут попадать в орган из кишечника. Реже болезнетворные микробы проникают вместе с током крови или лимфы из отдаленных очагов хронического воспаления.
Вероятность развития холецистита выше для женщин в период беременности и в период наступления климакса. В группу риска также входят люди с неправильными пищевыми привычками, злоупотребляющие алкоголем и курящие.
Острый калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.
В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.
Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.
Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении. Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы: появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.
Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей. Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью. Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.
Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ. Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей. Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты. В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия. Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди. Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи.
Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно-выжидательной тактики, сущность которой заключается в следующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в подавляющем большинстве лапароскопическая) производится если давность заболевания, с момента приступа, не превышает 72 часа. Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч, с момента поступления(срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 3-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимоотношения и повышают кровоточивость тканей в области операции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений холецистэктомии.
Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.
Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.
По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распространенный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирургии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедлительная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, грубые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желчного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.
Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.