продолжительность жизни при гемофилии
«У меня не оставалось вариантов» У этих россиян неизлечимая болезнь. Как они живут с ней?
Гемофилия — наследственное заболевание, при котором нарушена свертываемость крови. Из-за травм возникают не только наружные кровотечения, которые трудно остановить, но и внутренние кровоизлияния, поражающие суставы и внутренние органы. Большинство пациентов с гемофилией — мужчины (99 процентов). Сейчас в России около 10 тысяч человек с гемофилией. «Лента.ру» поговорила с тремя из них и узнала, как они живут.
Многие думают, что гемофилия — это когда больной истекает кровью даже от небольшого пореза. Кажется, что в таком случае достаточно простой аккуратности в быту — и все будет в порядке. В действительности опасность кроется в спонтанных внутренних кровотечениях. Со стороны это может быть совсем незаметно, но внутрисуставные кровоизлияния причиняют человеку сильную боль, а при частых повторениях сустав постепенно разрушается: дело в железе, которое содержится в крови и оседает в хрящах, приводя к хромоте, артриту и дальнейшей необходимости полной замены сустава. Таким образом, гемофилия может стать причиной инвалидности уже в молодом возрасте.
Алексей Антипов, 23 года
В четыре года я упал с дивана. Тогда у меня случилось кровоизлияние в мозг, и меня парализовало. Мое детство прошло в коляске, я всегда был дома и поэтому особо не травмировался. А вот ребята с гемофилией, которые могут ходить, конечно, очень сильно ушатывают свои суставы. К двадцати годам все хромые.
О моем диагнозе первыми узнали родители, когда мне еще не исполнилось и года. Оказалось, что у меня гемофилия А, тяжелая форма, менее одного процента фактора свертывания крови. Я впервые обратил внимание на это лет в пять, когда начали выпадать молочные зубы, — десны очень сильно кровоточили.
В 90-е годы препаратов, которыми лечат сейчас, еще не было, иначе со мной, скорее всего, все было бы гораздо лучше. Может быть, я даже ходил бы. В то время вводили препараты на основе плазмы крови, чтобы возместить дефицит факторов свертывания крови (компонентов свертывающей системы, содержащихся в плазме крови и тромбоцитах). И это было достаточно рискованно: для производства препаратов требовалась кровь разных доноров, из-за чего повышался риск передачи болезней от них.
Фото: Bernd W / East News
Примерно с середины двухтысячных в российских больницах пациентам с гемофилией начали выдавать фактор свертываемости в виде порошка. С тех пор я им и лечусь. Это внутривенные инъекции, колоть нужно регулярно, несколько раз в неделю, или когда, например, что-нибудь кровоточит. В таких случаях вводится большая доза.
Я не впадаю из-за болезни в депрессию или уныние. Просто с утра просыпаюсь и понимаю, что надо что-то делать. Вот и все. Но помню, что всегда есть риск получить травму, не такую уж серьезную для здорового человека, но которая для нас может стать смертельной.
Иногда при введении фактора свертывания VIII организм воспринимает его как чужеродный, из-за чего атакует вводимые препараты, что делает невозможным остановку кровотечения и усложняет терапию в целом. В этом случае мы имеем дело с ингибиторной формой гемофилии А. В России этой формой гемофилии страдают около 300 человек, пять процентов от общего числа больных. Большая часть пациентов с ингибиторной гемофилией А — дети. Они особенно сложно переносят традиционную терапию, которая при тяжелой форме заболевания предполагает внутривенные инъекции каждые два-три часа. У детей вены видны плохо, колоть просто некуда, к тому же это в целом очень тяжело — как физически, так и морально. В 2018 году в РФ была зарегистрирована инновационная подкожная терапия, которая предполагает щадящий режим введения препарата один раз в неделю или один раз в четыре недели, при этом сводя эпизоды кровотечений до минимума.
Владислав, 51 год
Гемофилия — заболевание, которое, по статистике, приходится на одного человека из десяти тысяч. Откуда она появляется — не знает никто, к тому же до сих пор неизвестно, насколько она определяется генетически. В моей родне гемофилии не было ни у кого — я уверен в этом, потому что знаю историю семьи до седьмого колена. Получается, что никто не застрахован.
У меня врожденная гемофилия А. Я узнал о ней от родителей еще в детстве, как только начал что-то понимать. Во взрослом возрасте я стал получать VIII фактор по федеральной программе, вводил его себе два-три раза в неделю, и у меня было более-менее нормальное самочувствие. Честно говоря, мало задумывался о том, что надо что-то менять, пока в 2013 году у меня не установили ингибиторную форму гемофилии.
Для того чтобы купировать кровотечения, я использовал препараты шунтирующего действия, которые работают в обход VIII фактора. К сожалению, у них очень короткий срок действия — около двух часов, следовательно, чтобы справиться с кровотечением, приходится вводить такой препарат каждые два часа, пока оно не остановится.
Фото: Ben Margot / AP
Вводить эти лекарства приходится в вену, и порой это нужно делать часто — иногда десять раз в день, так что со временем становится просто некуда колоть. Венозный доступ исчезает, становится трудно найти вену и быстро ввести препарат, а от этих секунд напрямую зависит спасение жизни. Можно, конечно, поставить порт венозный или катетер, но это очень увеличивает риск инфицирования.
Есть способы лечения ингибиторной формы — в частности, терапия иммунной индукции, на которой я находился около двух лет, но она, к сожалению, не принесла никаких результатов. У меня не оставалось вариантов, поэтому когда мне предложили принять участие в клинических исследованиях нового препарата, я согласился. Это полностью изменило мою жизнь.
В программе я уже два года, и за это время у меня не было ни одного кровотечения. Фактически я чувствую себя абсолютно здоровым. Мало того, этот препарат я ввожу не внутривенно, а подкожно, и всего лишь один раз в неделю по схеме, которая была утверждена исследованиями. И в течение всего этого исследования у меня не было никаких побочных явлений, только положительное действие. Я забыл о том, что такое болезнь, и чувствую себя прекрасно.
Людям с гемофилией и их родным я могу лишь сказать, что не стоит отчаиваться и бояться. Ничего страшного нет, люди с этим живут! Самое главное — современные препараты и современные методы лечения позволяют вести нормальный образ жизни. А новейшие разработки сумеют окончательно побороть эту болезнь.
Матвей Малюгин, 14 лет
Самые ранние воспоминания, которые связаны с гемофилией, — как мне делали укол. Когда я был совсем маленький, вен на моих руках не было видно, приходилось делать уколы в височную вену, на которой они были заметны хоть как-то. Сейчас я сам себе несколько раз в неделю делаю уколы — для меня это уже обыденность.
Одно из возможных последствий такого лечения — испорченные вены. Но это от инъекций, а от самих лекарств пока побочных эффектов я не наблюдал.
Я не могу ходить в некоторые кружки, потому что для меня это опасно, еще у меня нет пути в часть профессий. На работу, связанную с физическим трудом, меня просто не возьмут. Я хотел бы или в армию пойти, или устроиться на работу пожарным. Это, конечно, нереально. Я, правда, не знаю, почему — ведь уколы минимизируют вред от болезни, но никто не хочет рисковать. Еще я хотел бы попробовать себя как пилота — профессия интересная. Честно говоря, если бы не гемофилия, то именно в летное училище я бы и пошел. Пока не знаю, что выбрать вместо этого.
Если бы меня спросили, какой совет я могу дать другим людям с гемофилией, я бы ответил так: постарайтесь не волноваться, потому что тут уже ничего не исправишь. Нужно быть осторожнее и осознавать, когда куда-то лезешь, что ты можешь умереть. Быть аккуратнее — вот что я рекомендую.
Гемофилия
Гемофилия – наследственная патология гомеостаза, проявляющаяся в нарушении свертывания крови на фоне сниженного синтеза необходимых веществ организмом пациента (факторов VII, IX, XI). Страдающие от заболевания лица регулярно находят на своем теле гематомы или сталкиваются с гемартрозами, внутренними кровотечениями на фоне травм или хирургических вмешательств. Лечение гемофилии у детей строится на заместительной терапии, которую необходимо получать на протяжении всей жизни.
Причины развития патологии
Механизм и тип наследования гемофилии изучены достаточно подробно. Гены, провоцирующие недостаточную выработку факторов свертывания крови, сцеплены с Х-хромосомой. Патология наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственно обусловленная патология встречается исключительно у мальчиков.
Сыновья здорового мужчины и женщины-носительницы патологического гена с одинаковой вероятностью могут родиться без признаков гемофилии или с ними. Мужчина, страдающий от нарушений свертывания крови, сможет зачать здоровых детей с женщиной, не являющейся носительницей измененного гена.
Медицине известны единичные случаи обнаружения гемофилии у женщин. Их матери были носительницами мутировавшего гена, а отцы страдали от недостаточной выработки факторов свертывания крови. Причинами гемофилии в подобных случаях становится соединение рецессивного и доминантного генов.
Классификация заболевания
Виды гемофилии выделяются на основании дефицита определенного фактора свертываемости крови в организме пациента. Основные сведения о типах заболевания представлены в таблице.
Диагностируется у 84-86% людей, страдающих от рассматриваемой патологии. Вызван дефицитом VIII фактора свертываемости (антигемофильного глобулина).
Занимает долю в 12-13% от клинически диагностируемых случаев гемофилии. Развивается на фоне дефицита IX фактора свертываемости (тромбопластина)
Встречается не чаще 1-2%. Становится следствием недостаточной выработки XI фактора свертывания крови.
Около 0,5% выявляемых случаев гемофилии различной этиологии относятся к иным типам – V, VII, X и другим.
Симптомы гемофилии
Первые признаки патологии можно обнаружить у новорожденных детей. Так, на вероятность подтверждения диагноза «гемофилия» у ребенка укажут длительное кровотечение из пуповины и многочисленные подкожные гематомы. Обильное истечение крови у младенцев в момент прорезывания зубов становится не менее тревожным фактором. Но в период лактации ребенок получает достаточное количество тромбокиназы с молоком матери.
Посттравматические кровотечения характерны для детей, научившихся ползать и ходить. К носовым кровотечения добавляются межмышечные гематомы и кровоизлияния в суставы (гемартрозы). На фоне этого развивается анемия.
С возрастом дети могут столкнуться с истечением крови из органов ЖКТ. Причиной этого становятся травмы или медицинские манипуляции. Наибольшую опасность представляют кровотечения из носоглотки и зева. На их фоне может развиться обструкция дыхательных путей.
Диагностика патологии
Диагностические процедуры выполняются врачами нескольких специализаций: неонатологом, педиатром, генетиком и гематологом. При сопутствующих патологиях могут потребоваться консультации с гастроэнтерологом, ортопедом, отоларингологом и неврологом.
Семейным парам из группы риска следует посетить врача до зачатия ребенка. Молекулярно-генетическое исследование биоматериалов будущих родителей позволит учесть риск рождения ребенка с гемофилией. После зачатия возможно выполнение пренатальных скринингов. Их результаты подтвердят или опровергнут факт наследования гемофилии ребенком.
Неонатальные тесты, выполняемые в первые дни жизни малыша, оказываются не менее эффективности. Коагулограмма дает неонатологу исчерпывающие сведения о продуцировании факторов свертываемости организмом новорожденного.
При гемартрозах ребенку назначается рентгенографическое исследование суставов. Ультразвуковая диагностика выполняется при обнаружении признаков внутренних кровотечений и забрюшинных гематом.
Лечение заболевания
Терапевтические мероприятия на фоне лечения гемофилии относятся к одной из двух групп – профилактическим или симптоматическим. В первом случае пациент с тяжелой формой патологии получает регулярные дозы концентратов факторов свертывания крови. Их присутствие снижает риск развития артропатии и внутренних кровотечений. При планировании оперативных вмешательств (включая удаление зубов) пациент получает повторные трансфузии препаратов.
Симптоматические процедуры выполняются при порезах и наружных кровотечениях. Врачи рекомендуют использовать гемостатическую губку и накладывать давящую повязку. Мелкие раны следует обрабатывать тромбином.
Прогноз
Заместительная терапия позволяет организму пациента выработать достаточное количество антител, которые блокируют прокоагулянтную активность. Дополнительными мерами поддержания мальчиков или мужчин становится плазмаферез и прием иммунодепрессантов. На фоне регулярных переливаний крови и плазмы пациенты могут столкнуться в ВИЧ, гепатитом, герпесом или цитомегаловирусом.
Легкая степень гемофилии не оказывает существенного влияния на качество и продолжительности жизни пациентов. При тяжелых формах патологии прогноз выживаемости существенно ухудшается. Клинические рекомендации при гемофилии предусматривают регулярные консультации пациентов с гематологом и контроль показателей свертываемости крови посредством лабораторных тестов.
Статистика
Гемофилия относится к наследственным коагулопатиям – причина развития заболевания обусловлена особенностями генетического материала матери и отца ребенка. В Москве патология типов A и B выявляется с частотой 1 случай на 10000 и 50000 новорожденных мальчиков соответственно. Симптомы заболевания диагностируются в раннем возрасте в ходе осмотра младенца неонатологом или педиатром.
Вопросы и ответы
Можно ли полностью излечиться от гемофилии?
Медикаментозная терапия и манипуляции по переливанию крови или плазмы купируют острые синдромы патологии. Иногда пациентам назначается длительный прием препаратов, подобранных с учетом данных анамнеза. Но полное устранение симптомов гемофилии по-прежнему остается невозможным.
Несет ли гемофилия угрозу жизни ребенка?
При своевременном обращении родителей за медицинской консультацией малыш окажется вне опасности. Быстрая постановка правильного диагноза и начало лечения позволят ребенку не ограничивать себя в двигательной активности и играх.
Может ли мальчик, болеющий гемофилией, передать ее своим сыновьям?
Риск рождения детей с гемофилией от отца, испытывающего проблемы со свертыванием крови, минимален. Заболевание будет унаследовано сыновьями только в том случае, если их мать входит в число носителей измененного гена.
Существует ли эффективный механизм профилактики гемофилии?
Нет, такого механизма не существует. Но будущие родители могут пройти скрининги, которые определяет вероятность рождения страдающего от недостаточной свертываемости крови ребенка.
Диагностика и лечение гемофилии
Общая информация
Краткое описание
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОФИЛИИ
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Таблица 1. Классификация гемофилии по степени тяжести 
Около 60-70% всех диагностированных случаев гемофилии составляют тяжелые формы заболевания, для которых характерны спонтанные геморрагические эпизоды (преимущественно гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций). Степень тяжести нарушений свертывания крови и клинических проявлений при гемофилии зависит, как правило, от уровня активности фактора в крови, однако в клинической практике не всегда существует прямая корреляция между лабораторным и клиническим фенотипами заболевания [2, 3].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Таблица 2. Клинические проявления гемофилии 
Диагностика
При сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза пациента рекомендуется выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства [3].
Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по материнской линии (у мужчин, реже у женщин). Данные персонального анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. При сборе анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных. У некоторых детей кровотечения могут отсутствовать на первом году жизни до тех пор, пока ребенок не начнет ходить [2]. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления». При легкой форме гемофилии кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.
При проведении физикального осмотра рекомендуется обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом, возможных при тяжѐлой и среднетяжелой форме гемофилии [4]. Высоковероятно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражѐнного сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия).
Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев.
Инструментальная диагностика позволяется визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся вследствие геморрагических проявлений. По показаниям проводятся следующие обследования:
эзофагогастродуоденоскопия;
Лечение
Рекомендуется отдавать предпочтение тому препарату, который при равной эффективности лучше всего переносится пациентом, имеет лучшие фармакокинетические индивидуальные показатели и наиболее удобен в использовании, исходя из конкретных условий [4, 7, 9]. Смена МНН у конкретного пациента при отсутствии зарегистрированных нежелательных явлений на введение используемого препарата и удовлетворительном клиническом ответе на терапию возможна после 100 экспозиционных дней введения концентратов факторов свертывания крови.
Существует два вида специфической терапии – лечение по факту возникновения кровотечений (по требованию) и профилактическая терапия [4].
Таблица 3. Рекомендуемые уровни фактора и продолжительность терапии при различных видах кровотечений 
Расчет дозы концентрата FVIII у пациентов старше 1 года проводится следующим образом: доза (МЕ) = масса тела (кг) х (требуемая активность – базальная активность) х 0,5.
Учитывая вариабельность фармакокинетических показателей у каждого конкретного пациента заместительная терапия требует клинического и, при необходимости, лабораторного контроля. Клинический контроль должен проводиться гематологом при обращении пациента, родителями и самим пациентом постоянно. В основе клинического контроля лежит оценка динамики геморрагических проявлений и ее сопоставление с проводимой заместительной терапией. Лабораторный контроль включает определение активности дефицитного фактора в крови, тест восстановления, оценку фармакокинетической кривой (с расчетом периода полувыведения). Для оценки результативности гемостатической терапии возможно проведение интегральных тестов: тромбоэластография, тест генерации тромбина, тромбодинамика в динамическом наблюдении [8].
Таблица 4. Виды профилактики при гемофилии 
** Переход к следующему шагу при развитии спонтанного гемартроза.
При клиническом контроле решение о недостаточной эффективности профилактической терапии принимается в следующих случаях: более двух эпизодов спонтанных гемартрозов в год, появление признаков хронического синовиита или артропатии, возникновение спонтанных геморрагических проявлений другой локализации. Лабораторный контроль заключается в определении остаточной активности фактора перед следующим введением (должна быть не ниже 1%), контроле наличия ингибитора, и, по возможности, в проведении фармакокинетического исследования [12].
При наличии клинических или лабораторных данных о неэффективности профилактической терапии принимается решение о повышении дозы или кратности введения препарата. Учитывая, что основная задача профилактической заместительной терапии – сохранение качества жизни пациента, у пациентов с высоким уровнем физической активности допустимо повышение стандартных доз или увеличение кратности введения препарата.
Особенности проведения гемостатической терапии в зависимости от локализации кровотечения
Реабилитационные мероприятия и ЛФК целесообразно начинать после прекращения болевого синдрома с учетом состояния места повреждения. Если пациент не получает постоянное профилактическое лечение, после купирования кровотечения показана кратковременная профилактика, особенно на время реабилитации [4, 6, 9].
После кровоизлияния в ЦНС рекомендована обязательная профилактическая терапия в течение 3—6 месяцев.
Помимо заместительной терапии, рекомендовано соблюдение постельного режима и проведение гидратации (3 л/м2) в первые 48 часов. Не рекомендуется применение ингибиторов фибринолиза. Дополнительное возможно назначение преднизолона. Пациентам, у которых развилось почечное кровотечение, необходимы консультация уролога и урологическое обследование. [3, 4, 8, 14]
При тяжелой форме гемофилии появление ингибитора не влияет на количество и локализацию кровотечений. Но поскольку при появлении ингибиторов заместительная терапия факторами становится неэффективной, риск тяжелых осложнений и даже смерти от кровотечения у этих больных выше.
При ингибиторной ГВ до 50% пациентов могут иметь тяжелые аллергические реакции, в том числе анафилаксию, при применении FIX. Такие реакции часто бывают первым симптомом развития ингибитора [15].
Подтверждение наличия ингибитора и определение его титра выполняется в коагулологической лаборатории. У детей оценка наличия ингибитора должна проводиться каждые 5 дней первые 20 ДВ, каждые 10 дней с 21 до 50-й ДВ, а затем не менее 2 раз в год до 100 ДВ. У пациентов с более чем 100 ДВ препарата оценка наличия ингибитора должна проводиться 1 раз в год и дополнительно в следующих ситуациях: снижение эффективности заместительной терапии факторами при введении адекватных доз, появление или увеличение количества кровотечений на профилактической терапии, отсутствие достаточного повышения уровня фактора в крови после введения препарата. Кроме того, диагностика ингибитора также должна проводиться в следующих ситуациях:
— при смене препарата (через 10-20 ДВ и через 6 месяцев терапии);
— перед хирургическими вмешательствами и после операции при отсутствии адекватного повышения уровня фактора в крови после введения препарата;
— через 4 недели после окончания проведения интенсивной терапии.
Существуют различные протоколы проведения ИИТ (табл.6). Оптимального режима проведения ИИТ нет. Для пациентов с высокореагирующим ингибитором, независимо от титра ингибитора на момент начала ИИТ, рекомендована начальная схема 100 – 150 МЕ/кг FVIII каждые 12 часов. Для пациентов с низкореагирующим ингибитором рекомендовано начинать ИИТ по схеме 50 – 100 МЕ/кг FVIII ежедневно или каждый второй день.
Таблица 6. Протоколы проведения ИИТ 
Таблица 7. Критерии эффективности ИИТ 
Опыт проведения ИИТ у пациентов с ингибиторной ГB ограничен. Это обусловлено очень низкой эффективностью и наличием аллергических реакций.
У большинства пациентов с гемофилией вследствие рецидивирующих гемартрозов формируются различные повреждения опорно-двигательного аппарата.
Диагностика включает выявление клинических признаков, УЗИ и/или МРТ суставов. Терапия проводится совместно с ортопедами, имеющими опыт лечения больных гемофилией. При сохранении признаков воспаления показана терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (ингибиторами COX-2).
При недостаточной эффективности заместительной терапии возможно проведение курса пункций сустава с введением стероидных противовоспалительных препаратов (на первом этапе); далее вариантами выбора являются химическая или эндоскопическая синовэктомия, а при их недостаточной эффективности – хирургическая коррекция.
Основой профилактики развития хронической артропатии является адекватная постоянная профилактическая заместительная терапия. Своевременное лечение синовиита также необходимо для предотвращения развития артропатии. Диагностика артропатии основана на выявлении клинических признаков и на результатах инструментальных исследований: УЗИ, КТ, МРТ [8].
Целью лечения уже развившейся хронической артропатии является улучшение функционирования сустава и уменьшение болевого синдрома. Для борьбы с болевым синдромом оптимально использовать ингибиторы COX-2. Для восстановления функции сустава, состояния мышц проводят курсы ЛФК и физиотерапии. В ряде случаев эффективно использование тренажеров. На начальных этапах восстановительного лечения показано проведение курсов препаратов гиалуроновой кислоты. При недостаточной эффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение, которое должно проводиться врачами, имеющими опыт лечения пациентов с гемофилией.