продолжительность жизни после пересадки легких
Продолжительность жизни после пересадки легких
– Наши российские врачи самостоятельно делать успешные операции по пересадке легких начали только в 2011 году, – поясняет Карчевская. – Первым пациентом была 32-летняя Ольга Мороз. В той операции, которая длилась 12 часов, принимала участие бригада из 50 специалистов. Это важное для отечественной медицины событие широко освещалось, ведь трансплантация легких – крайне сложная штука. Но мы наконец достигли такого технического уровня, который позволил провести операцию. Это был настоящий прорыв.
Центр трансплантологии сегодня имеет две площадки: хирургическую – в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и клиническую базу института пульмонологии – в ГКБ №57. Но не нужно думать, что поток операций нескончаем.
– За шесть лет было сделано всего сорок шесть трансплантаций, – объясняет доктор. – Это немного, но не потому, что мало людей в листе ожидания. Их достаточно. Проблема в крайне низком уровне донорской службы в России.
– Легкие донора, – поясняет Карчевская, – страдают в первую очередь. Легкие быстрее других, если не сказать, что они первыми, в организме человека цепляют на себя инфекцию. Госпитальная пневмония, например, возникает уже в течение первых нескольких дней после начала искусственной вентиляции легких у пациента в реанимации. Она же является абсолютным противопоказанием для забора органа на трансплантацию. Процент забора донорских легких в разы меньше, чем прочих органов. Поэтому число операций по легочной трансплантации ничтожно мало. Но пациентов с терминальной дыхательной недостаточностью не меньше, чем людей с патологией печени, почек или сердца, понимаете?
Чтобы пациент был включен в лист ожидания на пересадку легких, его состояние должно удовлетворять определенным жестким критериям. Это не просто далеко зашедшая стадия заболевания, это стадия, когда происходит полное израсходование всех средств медикаментозной поддержки.
– Когда мы понимаем, что человек на максимально возможной лекарственной терапии, и при этом болезнь его неуклонно прогрессирует, – говорит пульмонолог, – мы рассматриваем такую возможность. Вероятность летального исхода у таких больных в течение года-двух – равна 50%.
Дженерики: препарат есть, но он не работает
– В нашем отделении лежит пациентка Оля Степанова. У нее бронхоэктазы с постоянно рецидивирующей инфекцией в легких. Только справляемся с одним осложнением, как возникает другое. Чтобы дождаться донора, дотянуть пациентку до пересадки, нам нужны дорогостоящие антибиотики.
Среди пациентов Карчевской есть пациенты с таким редким заболеванием, как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. Это болезнь, при которой повышается давление в системе легочной артерии. Она возникает в том числе и у молодых ребят, приводя к инвалидизации. Это неуклонно нарастающая одышка и тяжелые мучения.
Прогнозы при этом заболевании крайне неблагоприятные. Человек без лечения умирает в течение трех лет и раньше. А в последние месяцы перед смертью такие люди прикованы к аппарату с большим потоком кислорода.
Всем этим пациентам для того, чтобы бороться с заболеванием, необходимы дорогостоящие препараты, которые крайне сложно получить от государства.
При многих легочных заболеваниях происходит инфицирование крайне агрессивной микрофлорой: синегнойной палочкой, бурхордерией сепацией, клебсиеллой пневмониа. Эта патогенная флора полирезистентна, то есть нечувствительна, к большинству антибиотиков.
Безусловно, есть исключения. Дженерик дженерику рознь. Но мы много раз убеждались, что дженерики серьезно уступают оригиналу. Но именно дженерики (производства Индии и Китая) закупают больницы. Они стоят копейки. Закупили. Препарат есть… Но он не работает.
Понятно, что причина в системной проблеме финансирования медицины. Денег больницам выделяется мало, тратятся они медучреждениями из расчета «на что хватает средств». Нет, это не значит, что препараты, которые закупают, совсем не работают.
Есть оригинальный препарат «Тиенам» и его индийский аналог – «Аквапенем». Дозы одинаковые, но в дженерике действующее вещество в разы меньше, по сути, он слабее. Если мы имеем легонькую пневмонию без осложнений, она возникла, например, у молодого человека без сопутствующих заболеваний, то «Аквапенем» неплохо сработает, – говорит пульмонолог. – Но есть тяжелые пациенты – из нашего листа ожиданий – их состояние несопоставимо с молодым сильным парнем, подхватившим пневмонию.
У многих наших пациентов полирезистентная флора, дженерики на них вообще не действуют. Они, как мертвому припарки. А ресурса больницы, чтобы помочь таким людям, нет. Вообще. Тогда мы обращаемся в фонды за помощью, чтобы приобрести оригинальные препараты в высоких дозах. Мы пытаемся помочь людям дотянуть до трансплантации. Дождаться того момента, когда их больные легкие отправятся в помойку, а они будут жить с новыми здоровыми легкими.
В медицине нет бессмысленного, любой исход – это шаг в развитии
Увы, многие пациенты из листа ожидания банально не доживают до операции. Но и выживают не все, кому была сделана пересадка. Риск летального исхода в первые послеоперационные дни при любых тяжелых операциях крайне высок, а в пересадке легких иметь стопроцентный успех просто нельзя.
– Это сверхсложная операция, которая не исключает осложнений как интероперационных (во время операции), так и послеоперационных. Могут возникнуть воспалительные осложнения, отторжение, первичная дисфункция трансплантата, кровотечение и многое другое. Мы вынуждены признать, что на сегодняшний день около 30% процентов людей, которым была выполнена трансплантация легких, умерли. Да, 30% – это не мало. Но остальные-то живы! И живут абсолютно нормальной полноценной жизнью. Ходят на работу, отдыхают, растят детей, – говорит Карчевская.
– Когда во вторник мы начали готовиться к операции Володи Агейкина, взвесили риски, я тут же позвонила в фонд «Православие и мир». Почему? Да потому что антибиотики должны даваться уже во время операции, а в Склифе их нет. Оригинальных нет. Склиф – это преимущественно хирургическая больница, в которой имеются самые простые антибиотики и самые простые из дженериков. Это не их профиль, – объясняет Наталья Карчевская. – Выделялось бы больше денег, возможно, закупались бы оригинальные антибиотики. Но главная ставка в НИИ скорой помощи сделана на оборудование, на высокосложные хирургические девайсы, в которых институт нуждается как хирургическая инстанция. Они без них вообще ничего делать не могут. Это вещи первостепенные. Все свои средства тратят на оборудование. Реально больше ничего не остается. Но больные-то не могут ждать, когда ситуация в стране изменится. Они будут умирать, они и сейчас умирают пачками.
Как бы ни готовились врачи, трансплантация происходит внезапно. Слишком много вещей должно совпасть, чтобы все сложилось. Каждый звонок Карчевской в фонд «Православие и мир» – вынужденная неожиданность и индивидуальный список препаратов или оборудования.
– Фонд «Православие и мир», слава Богу, нам помогает. Ни разу отказа не было, – говорит Карчевская. – Я адекватный человек, я понимаю, что отказ может случиться, потому что какой бы замечательный фонд ни был, это не бесконечно глубокая яма, из которой можно черпать и черпать.
– Знаете, Оксане Бузиной собрали деньги на антибиотики за сутки! А она умерла. Для многих жертвователей это было ударом, воспринято как бессмысленное старание.
Мы сделали невозможное, чтобы продлить ее жизнь
Петербурженке Оксане Бузиной было 34 года. У нее диагностировали терминальный легочный фиброз, заболевание, при котором вся ткань легкого постепенно замещается соединительной тканью, рубцами.
– Оксана находилась на больших потоках кислорода (10 литров), и ей становилось все хуже. Мы поставили ее в ургентный (максимально быстрый) лист ожидания. То есть первый донорский орган шел бы ей. Как обычно бывает, все самое неожиданное случается в воскресенье, – рассказывает Карчевская. – Я приехала посмотреть своих пациентов и обнаружила, что состояние Оксаны начало резко ухудшаться. Чудом удалось организовать в воскресенье выезд специалистов по ЭКМО из института Склифосовского.
– ЭКМО – не самая простая манипуляция. Это серьезная и редкая процедура, которая впервые делалась в России с целью стать мостом к трансплантации, чтобы пролонгировать время жизни пациента и дождаться донорского органа, – объясняет доктор. – У пациентки был высок риск кровотечений во время операции.
Я позвонила тогдашнему директору фонда «Православие и мир» Миле Гераниной, которая сделала невозможное. За воскресенье она умудрилась собрать помощь и закупить один из самых мощных гемостатиков (кровоостанавливающий препарат), причем в максимально запрошенной мной дозировке. Фонд купил антибиотики, которых нам на тот момент не хватало. Фонд сделал реально максимум.
Бригада, подключившая Оксану в ЭКМО, перевезла ее в Склиф, стабилизировала. Ее сняли с аппарата искусственной вентиляции и стали ждать донора. Но, к сожалению, Оксана не дождалась своего донора, она умерла через неделю от инсульта.
Мы справились, нам многое удается
Может показаться, что все сделанное врачами – бессмысленно. Но это не так. Разве можно обесценивать работу огромного количества врачей, персонала, жертвователей, которые откликнулись и помогли?
Ольге Богомазовой провели операцию в 2013 году. Сейчас она работает юристом, бегает на лыжах, купается в пруду. До этого была привязана и к кислороду, и к аппарату неинвазивной вентиляции, который принудительно освобождал ее легкие от лишней углекислоты.
Аня Анисимова жила на 7 литрах кислорода. Ей жить оставалось не более 2-3 месяцев. Операция была в 2012 году. Сейчас она периодически приезжает на профилактический осмотр в Москву. Она жива.
Алена Воронцова 24 часа в сутки находилась на аппарате неинвазивной вентиляции.
Андрея Коковихина привезли из Тюмени на лежачих носилках. Ему было 42 года. В ноябре 2011 года, во время операции, он пережил инсульт, но выкарабкался. Он жив, у него семья, жена, двое детей, кошка.
Доктор готова перечислять имена своих пациентов и дальше, но останавливается и резюмирует:
– Мы справились, понимаете? Нам очень многое удается.
Трансплантация легких делается не в подвале на коленке
– Трансплантация легких – сложнейшая и дорогостоящая операция, на которую брошены огромные человеческие силы и государственное финансирование. Не нужно думать, что это делается в подвале на коленке. Во время операции используется сложнейший хирургический инструментарий и аппаратура. Все это есть в Склифе. А с антибиотиками и иммуносупрессорами история провальная, – с сожалением замечает пульмонолог. – У нас отличная команда торакальных хирургов, специалистов по пересадке легких. Они не просто сделали операцию, сняли перчатки и ушли чай пить. Они мониторируют пациентов, отслеживают период восстановления. Это неравнодушные люди. Уверена, если не сложилась бы такая команда сверх-заинтересованных и любящих свое дело людей, никакой пересадки легких в России не было бы до сих пор.
Но всегда есть сложности. Их много. Есть огромная проблема с донорами. Их катастрофически мало. В этом году первая пересадка прошла 4 января, а вторая лишь 21 марта.
– В Австрии, где я училась, проводят 100 трансплантаций в год. Конечно, доноров и реципиентов берут не только из Австрии, но и из Польши, Словакии, Венгрии. Но эта территория все равно значительно меньше России, – объясняет Наталья Анатольевна. – Операции по трансплантации легких в России пока проводят только в Москве. Много лет назад одну провели в Санкт-Петербурге, были попытки подобных операций в центре грудной хирургии в Краснодаре. И все. Я убеждена, что поддержка фондов и жертвователей – это перспектива развития трансплантологии в России. Заинтересованность государства есть, но ресурсов не хватает. Просто кричать готова: не дайте зачахнуть этому делу, иначе все опять откатится далеко. Мне хочется верить, что мы не одни бьемся в эту дверь.
Трансплантация легкого
Диагностика в любом районе Санкт-Петербурге
Когда необходима пересадка легкого
Трансплантация легких часто рекомендуется, если:
Заболевания, которые можно вылечить с помощью трансплантации легких включают:
Почему трансплантация легкого подходить не всем пациентам.
Основные причины отказа в пересадке легких включают:
Возраст также играет роль, поскольку влияет на вероятную выживаемость пациента после хирургического вмешательства:
Виды операции по пересадке легких
Существует 3 основных типа трансплантации легких:
Подготовка к трансплантации легкого
Прежде чем быть внесенным в список очередников на операцию, пациенту необходимо пройти несколько обследований, чтобы убедиться, что основные органы, такие как сердце, почки и печень, будут нормально функционировать после трансплантации. Для этого пациенту делают:
Кроме того, пациенту необходимо будет пройти:
После завершения оценки будет принято решение о том, подходит ли больному трансплантация легких, и является ли это лучшим вариантом лечения.
Как проходит трансплантация легкого
Есть 2 новых хирургических метода, которые могут увеличить количество донорских легких:
Восстановление после операции
После операции пациенту может будет сделана эпидуральная анестезия для облегчения боли, и его подключат к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы облегчить дыхание. В течение первых 7 суток больной будете находиться под тщательным наблюдением, чтобы команда трансплантологов могла проверить, принимает ли организм новый орган. Мониторинг будет включать регулярные КТ органов грудной полости и биопсии легких. Скорее всего, пациента выпишут из больницы через 2–3 недели после операции и назначат ежедневные осмотры в течение месяца. Обычно для курса наблюдения после операции по трансплантации легких требуется не менее 3–6 месяцев. После завершения курса восстановления больной всю оставшуюся жизнь должен будете сдавать кровь на анализ каждые 6 недель и посещать пульмонолога каждые 3 месяца.
Иммунодепрессантная терапия после пересадки легких
Пациенту нужно будет принимать иммунодепрессанты, чтобы организм не отторгнул донорский орган. В терапии обычно выделяют 3 этапа:
Такая поддерживающая терапия проводится до конца жизни пациента.
Большинство центров трансплантологии используют следующую комбинацию иммунодепрессантов:
Обратной стороной приема иммунодепрессантов является то, что они могут вызывать широкий спектр побочных эффектов, в том числе:
Длительное употребление иммунодепрессантов увеличивает риск развития других заболеваний, таких как болезнь почек.
Лечащий врач попытается подобрать дозу иммунодепрессанта, достаточно высокую, чтобы ослабить иммунную систему, но достаточно низкую, чтобы минимизировать побочные эффекты. Для выявления правильной дозировки потребуется несколько месяцев, но даже если побочные эффекты вызывают беспокойство, больной никогда не должны самостоятельно без разрешения врача прекращать прием лекарства.
Состояние ослабленной иммунной системы называется иммунодефицитом, и пациенту необходимо принять дополнительные меры против инфекции:
Больному также следует обратить внимание на любые признаки, которые могут указывать на то, что у есть инфекция:
Помните, незначительная инфекция может привести к очень серьезным осложнениям и быстро превратиться в состояние угрожающие жизни пациента.
Риски трансплантация легкого
Это состояние развивается обычно через 5 дней после трансплантации, но у многих людей признаки исчезают через 10 дней после трансплантации.
Синдром облитерирующего бронхиолита можно лечить дополнительными иммунодепрессантами.
После трансплантации легкого увеличивается риск развития лимфомы (обычно неходжкинскойлимфомы )- тип рака, поражающий лейкоциты. Это состояние известно как посттрансплантационноелимфопролиферативное заболевание. Оно возникает, когда вирусная инфекция (обычно вирус Эпштейна-Барра) развивается в результате действия иммунодепрессантов, которые используются, чтобы помешать организму отторгать новый орган.
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание поражает примерно 1 из 20 больных, перенесших трансплантацию легких. Большинство случаев этого осложнения происходит в течение первого года после трансплантации и лечиться уменьшением или отменой терапии иммунодепрессантами.
Риск инфекционного заражения для больных, перенесших трансплантацию легких, выше среднего по ряду причин, в том числе: иммунодепрессанты ослабляют иммунную систему, что означает, что инфекция с большей вероятностью закрепится, а незначительная инфекция с большей вероятностью перейдет в серьезную инфекцию. У людей часто бывает нарушение кашлевого рефлекса после трансплантации, что означает, что они не могут очистить легкие от слизи, что создает идеальную среду для инфекции операция может повредить лимфатическую систему, которая обычно защищает от инфекции люди могут быть устойчивы к одному или нескольким антибиотикам в результате своего состояния, особенно с муковисцидозом.
Общие инфекции после трансплантации включают:
Диабет, особенно диабет 2 типа, через год после легочной трансплантации развивается примерно у 1 из 4 пациентов.
Высокое артериальное давление развивается примерно у половины всех больных через год после трансплантации легкого и у 8 из 10 человек через 5 лет. Повышенное давление может развиться как побочный эффект иммунодепрессантов или как осложнение заболевания почек. Подобно диабету, высокое давление лечится с помощью изменения образа жизни и лекарств.
Остеопороз обычно возникает как побочный эффект применения иммунодепрессантов. Варианты лечения остеопороза включают добавки витамина D и лекарственные препараты, известные как бисфосфонаты, которые помогают поддерживать плотность костей.
Больные, которым была сделана трансплантация легкого, имеют повышенный риск развития рака в более поздние сроки, особенно:
Из-за этого повышенного риска могут быть рекомендованы регулярные осмотры на наличие таких видов рака.
Перспективы жизни после пересадки легких
Специализация: Терапевт, Гематолог, Токсиколог, Профпатолог, Анестезиолог-реаниматолог
Где ведет прием: Научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии
Последние статьи о диагностике
Что такое тест на пиковую скорость потока
Что покажет КТ легких с контрастом и без
Что покажет КТ брюшной полости
Проведение компьютерной томографии брюшной полости показано во многих случаях для постановки верного диагноза или оценки последствий травм области живота. В клиниках СПб такое обследование проводится на высокоточных мультиспиральных компьютерных томографах с помощью направленных
Принципы работы МРТ, УЗИ, КТ, рентгена и ПЭТ
В современной медицине благодаря достижениям технологий есть большой спектр диагностической аппаратуры, которая помогает врачам в раннем выявлении заболеваний и патологических нарушений. В это статье мы поговорим о принципах работы МРТ, УЗИ, КТ,
Трансплантация легких: реалии и перспективы
На заседании президиума отделения медицинских наук РАН 25 мая 2016 года был представлен доклад о первых пяти годах работы по трансплантации легких в России. Первыми выполнять сложнейшие операции взялись врачи НИИ СП им. Склифосовского. Директор института, член-корр. РАН, доктор медицинских наук Могели Шалвович Хубутия рассказал о результатах работы и перспективах направления. Портал Научная Россия представляет читателям краткую версию доклада.
История и современность
Первая в истории трансплантация легких была выполнена еще в 1963 году в США. Несмотря на то, что таким образом можно говорить уже о полувековой истории этого направлении, особыми успехами оно долгое время похвастаться не могло, в первые 20 лет в мире было выполнено 43 операции, но никто из пациентов не прожил больше шести месяцев. Развитие же на новом уровне стало возможным после открытия новых иммуносупрессивных препаратов: в 1983 году в Канаде была выполнена первая успешная односторонняя пересадка легких, а тремя годами спустя — двухсторонняя.
На сегодняшний день. Согласно реестру Международного общества трансплантации легких и сердца, таких операций проводится более 3800 в год, летальность после операции в ранние сроки (до 1 года) снизилась до 21%. Операция позволяет радикально излечивать пациентов, страдающих терминальными заболеваниями органов дыхания, и подчас становится единственно возможным эффективным методом лечения. Трансплантация зачастую не просто сохраняет жизнь, но и радикально улучшает ее качество — более 80% пациентов практически не имеют физических ограничений через пять лет после ее проведения.
Тем не менее в СССР, а затем и в РФ широкого клинического развития трансплантация легких не получила, хотя отечественные ученые в свое время внесли существенный вклад в теоретическую базу этого направления в медицине. И только в 2007 году в Институте Склифосовского начало активно развиваться направление оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам, нуждающимся в пересадке органов. Наконец, в 2011 году была проведена первая операция, осуществленная исключительно силами российских врачей под руководством директора института М.Ш. Хубутии.
За пять лет выполнено уже 40 таких сложнейших операций. Средний возраст пациентов — 35-45 лет, это люди, страдающие обструктивными и реструктивными болезнями легких, имеющие сосудистые патологии. Показатель 30-дневной летальности составил 28,2%, что несколько выше мировых показателей, но значительно ниже показателей трансплантационных центров в ранние сроки развития направления.
Проблемы и решения
Существует ряд проблем, которые необходимо решить для повышения эффективности метода и снижения летальности. И одна из основных связана с развитием донорской службы. Сегодня около трети пациентов из так называемого листа ожидания не доживают до трансплантации, которая могла бы спасти им жизнь. При этом статистика показывает, что лишь 20% донорских органов оказываются пригодными для пересадки: структура тканей легких очень хрупкая и легко повреждается при любых воздействиях. В данном случае не обойтись без расширения пула доноров, использование не идеальных по показателям органов для пересадки. Перспективным представляется, в частности, использование машины для перфузии изолированного органа вне организма донора для улучшения функциональных свойств трансплантанта, эта техника сейчас готовится для внедрения в постоянную практику. В целом, необходимо развитие технологий консервации и длительного сохранения донорских органов.
Также большое значение имеет послеоперационное ведение пациента. Этот этап включает комплексную терапию для профилактики и лечения первичной дисфункции легочного трансплантанта, профилактику отторжения и инфекционных осложнений. Для мониторинга и ранней диагностики отторжения российскими учеными разработаны уникальные методы, создан также метод контролируемой доставки лекарственных препаратов, используемый при трансплантации. Наблюдение за пациентами в отдаленном сроке проводится сегодня в НИИ пульмонологии ФМБА под руководством академика А.Г. Чучалина.
Перспективы
Перспективы дальнейших научных исследований по трансплантации легких можно разделить на научные и организационные.
Задачи, которые стоят перед учеными — это развитие технологий тканевой инженерии, выращивание трансгенных животных, органы от которых можно пересаживать людям, разработка технологий по созданию искусственных легких и другие.
С точки зрения организационных задач необходимо расширять и развивать донорские базы, увеличивать количество центров по трансплантации в стране, обеспечивать подготовку квалифицированных специалистов по трансплантологии.
Кроме того, значительно ускорило бы развитие направления возможность перехода на отечественные приборы и препараты. Сегодня отсутствуют российские аналоги приборов для проведения ЭКМО, аппаратов для перфузии, российские консервирующие растворы для сохранения донорских органов.