продолжительность жизни после клипирования аневризмы
Продолжительность жизни после клипирования аневризмы
Проведение раннего хирургического вмешательства, направленного на выключение разорвавшейся аневризмы сосуда головного мозга из кровотока, особенно у пациентов в компенсированном состоянии, может улучшить показатели исходов субарахноидального кровоизлияния. Пожилой возраст не является противопоказанием к раннему клипированию аневризмы.
Например, Е. Moriyama и соавт. наблюдали улучшение исходов после ранней хирургии (в первые 3-е суток после субарахноидального кровоизлияния) у пожилых пациентов с тяжестью состояния I-III степени по шкале Н-Н.
Пациентам с угнетенным уровнем сознания, старше 50 лет, имеющим ангиографические признаки вазоспазма, проводили отсроченные операции. Наиболее обнадеживающие результаты были получены у пациентов, оперированных спустя 7 дней после субарахноидального кровоизлияния.
В исследовании J. D. Laidlaw и соавт. выработана следующая тактика ведения пожилых пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием: в первые 3-е суток готовят к операции и оперируют больных с тяжестью I-II степени по шкале Н-Н. Для более тяжелых пациентов принимается выжидательная тактика до стабилизации состояния.
Исключение составляют пациенты с тяжестью состояния III-V степени по шкале Н-Н, доставленные в первые часы после субарахноидального кровоизлияния, которых оперируют при поступлении. При 3-месячной оценке исходов среди больных, оперированных в компенсированном состоянии, у 53% был хороший результат, у 19% — летальный.
У больных в суб- и декомпенсированном состоянии неудовлетворительный результат был отмечен в 65% случаев, летальность — 50%. Несмотря на ультрараннюю хирургию (менее 12 ч от субарахноидального кровоизлияния), повторный разрыв произошел у 9% пожилых больных. По мнению авторов, ранняя, а также ультраранняя хирургия разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга на сегодняшний день является приоритетом в выборе лечения субарахноидального кровоизлияния у пожилых больных.
После проведения дообследования и перед планированием оперативного вмешательства необходимо оценить риск неблагоприятного исхода оперативного вмешательства.
Ведущим прогностическим фактором хирургического лечения являлась тяжесть состояния больных в предоперационном периоде. Тяжесть состояния больных была обусловлена наличием неврологического дефицита, выраженностью сопутствующей патологии, анатомической формой кровоизлияния, зависела от возникновения повторного разрыва и развития ангиоспазма и ишемии головного мозга.
Пациенты с тяжестью состояния IV-V ст. по шкале Н-Н имели высокую летальность и, соответственно, неблагоприятный прогноз хирургического лечения. Больные, тяжесть состояния которых оценивалась как III ст. по шкале Н-Н, имели сомнительный прогноз. Развитие заболевания у них часто осложнялось ишемией головного мозга на фоне ангиоспазма или декомпенсацией соматической патологии, что ухудшало течение послеоперационного периода и увеличивало летальность. Благоприятный прогноз хирургического лечения имели пожилые пациенты I-II ст. по Н-Н, летальность после хирургического лечения у этих пациентов была минимальной.
Значимым и отличительным фактором прогноза у пожилых пациентов являлось наличие сопутствующих соматических заболеваний и их сочетания. Высокая летальность (24,5%) и неблагоприятный прогноз хирургического лечения были отмечены у пациентов, имеющих несколько соматических заболеваний (ГБ, ИБС, хронические неспецифические заболевания легких).
Ранние сроки (1-14-е сутки) оперативного вмешательства, выбухание мозга во время основного этапа, интраоперационный разрыв аневризмы и применение временного клипирования были сопряжены у пожилых пациентов с плохими исходами хирургического лечения и также ухудшали прогноз оперативного лечения данной категории больных.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ведение больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Ассоциация нейрохирургов России
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА (2012)
Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VI Съезде нейрохирургов России 20.06.2012 г– г. Новосибирск, на основании Устава АНР, утвержденного 17.06.1995г., Свидетельство о регистрации N 0012010657 от 09.03.2011.
Введение
Диагностика
Часть 1. Диагностика нетравматическихСАК вследствие разрыва аневризм сосудов головногомозга
Основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу» удара в голову»). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено. При неврологическом осмотре выявляются угнетение сознания различной степени, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы (поражения черепных нервов, полушарные и стволовые симптомы). У 30% пациентов с разрывами церебральных аневризм наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК.
Первичная госпитализация больных с клинической картиной САК должна экстренно осуществляться в неврологический стационар, где имеются службы нейровизуализации (КТ и МРТ) и возможность проведения интенсивной терапии. Больные с атипичным течением САК нередко ошибочно могут быть госпитализированы в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические, психиатрические и другие отделения.
Вопрос о переводе больных в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом.
— оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess [5] (приложение 3);
— КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если: исследование не было выполнено на предыдущем этапе; с момента предыдущего исследования, прошло более суток; за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного; качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое. Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fiher [3] (приложение 4);
— транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда [4] (приложения 5—7); 
— ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы [2] (приложение 8).
Диагностику следует начинать с неинвазивных методов.
• МРА предпочтительно выполнять в первые трое суток после кровоизлияния. В сроки от 3 суток до 3 недель после кровоизлияния точность информации снижается, что связано с биотрансформацией молекулы гемоглобина.
Лечение
Часть 2. Тактика лечения пациентов с разрывами аневризм сосудов головного мозга
Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного — основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического дефицита, возраста больного, оснащенности и опыта специалистов стационара.
— если хирург (оценивая свой опыт) прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.
Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче — открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.
• Индивидуальные анатомические особенности аневризм (размеры, форма, локализация).
• Проведение операций в остром периоде позволяет удалить кровь, содержащую потенциально спазмогенные вещества, из базальных цистерн и использовать в послеоперационном периоде фибринолитики.
4. Возможно увеличение вероятности сосудистого спазма после проведения операции в остром периоде САК в связи с механической травмой сосудов.
3. Больным с тяжестью САК IV—V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.
3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.
— анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга. (приложение 9).
Интубировать трахею и выполнять операцию необходимо в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации. Фентанил в дозе 5 мкг/кг эффективно предотвращает подъем АД на интубацию трахеи. Перед всеми этапами операции, сопровождающимися интенсивной ноцицептивной стимуляцией (разрез кожи, трепанация, разрез твердой мозговой оболочки) необходимо вводить фентанил в дозе 50—100 мкг.
Необходимо регулярно проводить анализ газов артериальной крови, уровня гемоглобина, электролитов и глюкозы. Параметры ИВЛ должны быть установлены таким образом, чтобы раСО2 составляла не менее 35 мм рт. ст. Гипокапния может усугубить ишемию мозга, поэтому допустима лишь краткосрочная гипервентиляция, облегчающая хирургический доступ. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитной массы является НЬ 100 г/л гемотрансфузия противопоказана; при значениях НЬ между 70 и 100 г/л решение о гемотранс-фузии принимается в индивидуальном порядке. Дефицит калия и магния восполняют переливанием растворов, содержащих эти электролиты (например, раствор калия и магния аспаргинат). Гипергликемия усугубляет ишемию мозга, и при уровне глюкозы > 8—10 ммоль/л показано применение инсулина.
1. Умеренная гипотермия (центральная температура 32— 33°С) защищает мозг от ишемии. Поскольку для достижения такой температуры требуется 1—2 ч, а предсказать вероятность критического ишемического инцидента невозможно, инициировать умеренную гипотермию целесообразно сразу после индукции анестезии всем больным, которым выполняется клипи-рование внутричерепных аневризм). Устанавливают термодатчик для мониторинга центральной температуры (например, в носоглотку, пищевод, мочевой пузырь). Проводят охлаждение с помощью инфузии ледяного раствора 0,9% NaCl (доза 30 мл/кг, темп введения 50 мл/мин). Больной должен быть предварительно уложен на специальный матрац с возможностью циркуляции ледяной воды и накрыт одеялом, обеспечивающим форсированный обдув воздухом окружающей температуры. После клипи-рования аневризмы начинают согревание больного.
2.2. Временное клипирование продолжительностью более 5 мин (или многократное временное клипирование, или вынужденное клипирование вследствие разрыва аневризмы): помимо мер, указанных в пункте 2.1, отключают подачу анестетика и вводят тиопентал-натрий в нагрузочной дозе 5 мг/кг внутривенно струйно, после чего переходят на инфузию тиопентал-натрия в дозе, обеспечивающей подавление биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме до уровня «burst-suppression». Необходимо предупреждать снижение АД путем увеличения дозы вазопрессоров. Инфузию тиопенталнатрия прекращают через 20— 60 мин после завершения ишемического инцидента, после чего включают подачу первоначального анестетика. Если ишемия была особенно тяжела, целесообразно продлить гипотермию на несколько часов.
Больным, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме, в ряде случаев по показаниям могут быть осуществлены другие хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на улучшение и стабилизацию их состояния: наложение наружного вентрикулярного дренажа, наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки, удаление ВМГ без выключения аневризмы, установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД).
После проведенного хирургического лечения контрольную церебральную ангиографию выполняют, если аневризма не была полностью выключена или при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса.
Пациентам (особенно молодого возраста), у которых после открытых операций диагностировано наличие заполняющейся пришеечной части аневризмы, может быть показана эндоваскулярная операция. При невозможности окклюзировать контрастирующуюся часть аневризмы пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим проведение контрольных ЦСА. При верификации «роста» остаточной части аневризмы показано проведение повторного хирургического вмешательства (если это возможно).
Часть 3. Интенсивная терапия при САК
Лечение проводится в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние церебро-васкулярной системы и жизненно важных функций. Объем мониторинга зависит от степени тяжести состояния больного.
7. Назначение слабительных.
5. Соблюдение общих рекомендаций (см. Общие рекомендации).
2. У больных без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза; тахипноэ более 40 в минуту; показателях раО2
Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики (приложение 10)
3. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддержание нормо/умеренно гиперволемического состояния (центральное венозное давление — ЦВД 6—12 см вод. ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.
5. Эффективность применения антиоксидантов и противовоспалительных (в том числе гормональных) препаратов не доказана.
3. Применение 20% раствора альбумина в случае тенденции к гипоальбуминемии.
— Защита мозга от ишемии;
Ведение и лечение больных после операции осуществляется по тем же основным принципам, что и до операции. Однако имеются особенности, которые необходимо учитывать.
После клипирования артериальной аневризмы с целью профилактики ишемии мозга в условиях его отека рекомендуемые цифры АДСИСТ — до 200 мм рт. ст. (АДср 150 мм рт. ст.) (приложение 11).
Наиболее приемлемым является комбинация кристаллоидных растворов с коллоидами на основе гидроксиэтилкрахмала, суммарный объем внутривенной инфузии не менее 3000 мл/сут. Допустимо применение раствора альбумина в качестве плазмоэкспандера при развитии гипоальбуминемии.
Проводится терапия, описанная выше (см. 3.1.6). Переход на режим нормоволемии с поддержанием адекватной церебральной перфузии в случае тенденции к повышению величины ВЧД > 20 мм рт. ст. на фоне применения ЗН- терапии.
2. Оценка исходов проводится по шкале исходов Глазго [6] (приложение 12).
Артериальная аневризма головного мозга
Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.
Содержание:
Аневризма сосудов головного мозга является локальным выпячиванием артериальных стенок. Заболевание нередко протекает без симптомов. По мере увеличения аневризмы головного мозга происходит значительное истончение стенок образования, что может привести к его разрыву и развитию геморрагического инсульта.
В зависимости от формы аневризма сосудов головного мозга может быть веретенообразной и мешотчатой. Установить точный тип заболевания можно только во время комплексной диагностики. Мешотчатая аневризма встречается намного чаще.
Причины заболевания
Аневризма является опасным состоянием, требующим в первую очередь оперативного лечения. В противном случае не удастся избежать осложнений. Специалисты считают, что болезнь является следствием аномалий развития, которые нарушают строение сосудистой стенки. Нередко аневризма головного мозга сочетается вместе с дисплазией соединительной ткани, поликистозом почек, сосудистыми нарушениями. Приобретенная форма заболевания может стать следствием черепно-мозговой травмы. Также аневризма головного мозга встречается на фоне атеросклероза, гипертонической болезни.
Сам по себе дефект сосудистой стенки возникает постепенно. На фоне дегенеративных процессов, повреждения тканей или их недоразвития участок утрачивает прежнюю эластичность. Под давлением тока крови сосудистая стенка начинает выпячиваться. Так образуется аневризма головного мозга. Чаще всего образование встречается в месте, где разветвляются артерии и наблюдается наиболее сильное давление на стенку сосуда.
Симптомы аневризмы
Можно выделить два варианты течения заболевания: апоплексическое и опухолеподобное. От разновидностей аневризмы зависят особенности клинической картины. Опухолевидная форма заболевания сопровождается активным течением. За короткий срок аневризма увеличивается в размере, сдавливает важные анатомические образования мозга.
Опухолеподобная аневризма чаще всего локализуется в области кавернозного синуса или хиазмы. При поражении хиазмальной области снижается острота зрения. При длительном течении возникает атрофия зрительного нерва. Если аневризма сосудов мозга находится в кавернозном синусе, возникает парез, поражение ветвей тройничного нерва. По мере развития патологии возникают глазодвигательные нарушения, может появляться косоглазие.
Признаки разрыва аневризмы
Резкая головная боль является первым симптомом разрыва аневризмы. Болевой синдром сначала имеет локальный характер. Но очень быстро головная боль распространяется и становится диффузной. При этом пациенты отмечают появление тошноты и повторяющейся рвоты.
В дальнейшем возникают характерные менингеальные симптомы:
При разрыве аневризмы сосудов головного мозга возникает субарахноидальное кровоизлияние. Она может сопровождаться очаговыми симптомами, которые зависят от места локализации образования. Наиболее тяжелым является кровоизлияние в желудочки, которое часто приводит к смерти больного.
При аневризме передней мозговой артерии развивается парез ног, который нередко сочетается с психическими нарушениями. Поражение средней мозговой артерии приводит к нарушениям речи, развитию гемипареза.
Если патология локализуется в области вертебробазилярной системы, во время разрыва аневризмы возникают нарушения глотания, развивается нистагм в сочетании с центральным парезом лица и тройничного нерва.
При первых признаках возможного появления аневризмы необходимо сразу обращаться за срочной медицинской помощью. Важно сохранять физический покой, избегать перенапряжения. Специалисты проведут осмотр, диагностику, поставят точный диагноз, назначат необходимые препараты для сокращения риска появления опасных для жизни осложнений.
Как диагностируют
Так как аневризма артерии может протекать без выраженных симптомов, необходимо обращать особое внимание на первые признаки у женщин и мужчин. Диагностировать заболевание должен невролог на основании проведенного осмотра, полученных результатов диагностики и изучения цереброспинальной жидкости.
Во время неврологического осмотра выявляют очаговые и менингеальные симптомы. По месту локализации жалоб можно определить предположительно, где находится патологический очаг.
Точную информацию о состоянии пациента невролог получает с помощью следующих исследований:
Специалисты проводят дифференциальную диагностику аневризмы сосудов головного мозга. Важно поставить точный диагноз в короткие сроки. Это позволит избежать неблагоприятных последствий аневризмы мозга. Дифференцировать аневризму необходимо от опухолевидных процессов, кист и абсцессов.
Принципы лечения
Лечение аневризмы проводит невролог. Операцию осуществляет только нейрохирург. Хирургические методы направлены в первую очередь на профилактику разрыва аневризмы, которое может закончиться гибелью пациента. Консервативная терапия при данной патологии используется для замедления развития болезни.
Оперативное лечение аневризмы головного мозга предполагает проведение два типа основных операций: клипирования и эндоваскулярной окклюзии. Хирургическое вмешательство предупреждает разрыв аневризмы. Радикальным методом лечения является удаление артериовенозной мальформации во время проведения микрохирургической операции.
Клипирование аневризмы
Клипирование аневризмы является открытой операцией, во время которой нейрохирург блокирует кровоток в определенном участке сосуда и накладывает клипсу. На этапе подготовки к операции специалисты назначают процедуру, которые позволяют стабилизировать состояние пациента и минимизировать риск появления возможных осложнений. Профилактическое обследование дает возможность выявить возможные нарушения и заболевания, которые могут привести к неблагоприятным последствиям хирургического вмешательства.
Операцию проводят с использованием современной микрохирургической техники, через небольшое трепанационное отверстие. Во время хирургического вмешательства нейрохирург проводит профилактику разрыва стенки мальформации.
После выделения шейки аневризмы специалист накладывает на нее клипсу. Дополнительный контроль допплерографией позволяет оценить состояние кровотока и убедиться в эффективности проводимой операции.
Лечение аневризмы методом клипирования считается достаточно сложным и должно выполняться только опытным нейрохирургом. Квалифицированный специалист сделает все возможное для аккуратного и технически правильного наложения клипсы. В противном случае не избежать опасных осложнений и длительного реабилитационного периода.
Клипсу накладывают на шейку аневризмы сосуда. Точность действий нейрохирурга подтверждается проведением во время процедуры качественной диагностики (допплерография).
Эндоваскулярная окклюзия
Во время эндоваскулярной окклюзии аневризмы нейрохирург проводит блокировку просвета расширенного сосуда специальным имплантом. Операция применяется при невозможности провести клипирование, например, когда аневризма имеет веретенообразную форму. Во время хирургического вмешательства через бедренную артерию потом ангиграфическим контролем специалист вводит баллон-катетер. Он закрывает просвет аневризмы. Также можно использовать микроспираль для проведения тромбирования. Выбор остается за лечащим врачом. Микроспираль в полости пораженного сосудистого участка образует тромбы, которые закупоривают просвет сосуда и выключают аневризмы из кровообращения.
Реабилитация после оперативного лечения аневризмы
Реабилитационный период проходит под контролем специалистов. Профессионалы делают все необходимое для профилактики появления послеоперационных осложнений. В реанимационном отделении пациент находится несколько суток под постоянным контролем специалистов. После больного переводят в общую палату, где некоторое время необходимо соблюдать строгий постельный режим. Возвращение к привычному образу жизни происходит постепенно.
При ухудшении самочувствия больного после хирургического вмешательства возможно назначение транскраниальной допплерографии. Реабилитация направлена в первую очередь на профилактику ангиоспазма и повышения артериального давления. Также специалисты следят за общим состоянием сердечно-сосудистой системы, при необходимости назначают осмодиуретики для устранения отека мозговой ткани. Дополнительно проводится противовоспалительная терапия.
Реабилитация после оперативного лечения аневризмы обязательно включает проведение программы для восстановления нарушенных функций организма и дальнейшей социализации пациента. Срок восстановительного периода продолжается не менее 6 месяцев. С помощью качественной реабилитации можно в том числе устранить неблагоприятные последствия хирургического лечения.
Реабилитационные мероприятия включают проведение физиотерапии, массажа, реализацию индивидуально подобранной восстановительной программы. После проведения клипирования эндоскопическим способом к привычной жизни пациент может вернуться уже через несколько недель.
Возможные осложнения операции
Оперативное лечение аневризмы сосудов мозга является единственным и оправданным методом предупреждения опасных внутричерепных кровоизлияний. При высокой квалификации нейрохирурга риск появления серьезных осложнений достаточно низкий. В 30% случаев остаются умеренные двигательные ограничения, периодически возникающие головные боли, нарушения речи. Восстановить нарушенные функции можно с помощью специальных тренировок, занятий с логопедом, психологом.
Прогноз для жизни
Прогноз заболевания зависит от места локализации сосудистого выпячивания и его размеров. Также огромное влияние оказывает первоначальное состояние пациента. Смертность в случае разрыва аневризмы мозга превышает 30-50%. У выживших пациентов иногда остаются последствия перенесенного состояния в виде ограничений движения, нарушения когнитивных функций и значительного снижения качества жизни. Летальность после повторного кровоизлияния превышает 70%.
Поэтому так важно во время проводить оперативное лечение, обращаясь к квалифицированному нейрохирургу. Операцию откладывают только при наличии определенных медицинских показаний.
Успешные нейрохирургические операции проводят в НИИ Бурденко. Здесь принимают пациентов с признаками аневризмы, подозрением на ее появление. В институте нейрохирургии можно провести комплексную диагностику с использованием новейшей техники и дальнейшее лечение выявленных заболеваний.
Консультация нейрохируга
Нейрохирург, доктор медицинских наук
— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)