пневмония при инсульте у лежачих пожилых людей прогноз для жизни

Воспаление легких у лежачих больных и пожилых людей

Пневмония или воспаление легких часто встречается у больных пожилого возраста, особенно нуждающихся в длительном постельном режиме. Заболевание в преклонном возрасте протекает более тяжело, чем у молодых пациентов. Патология в силу незначительных клинических проявлений или нетипичных симптомов маскируется под другие хронические заболевания, которыми часто страдают пожилые люди. Вследствие этого диагностику пневмонии проводят на поздних стадиях болезни при развитии осложнений. Позднее выявление воспаления легких и несвоевременная терапия повышают риск летального исхода.

Особенности течения пневмонии у пожилых людей

В пожилом возрасте снижаются компенсаторные силы организма в силу старения всех органов и систем. К 60 годам организм ослаблен хроническими заболеваниями, иммунная система недостаточно функционирует, нарушается кровоток головного мозга. Неврологические болезни, травмы, истощение организма вынуждают пациентов находиться длительное время в лежачем положении, что приводит к застойным явлениям в легких.

Продолжительный постельный режим способствует развитию застойной пневмонии, которая возникает при нарушении кровоснабжения легочной ткани. Воспаление легких инфекционной природы имеет латентное затяжное течение с высоким риском появления осложнений и обострения сопутствующей хронической патологии.

Особенности пневмонии у пожилых пациентов:

Стертая клиническая повышает риск постановки неправильного диагноза.

Лечение и прогноз

Лечебные мероприятия должны начинаться как можно раньше от начала заболевания. Несмотря на малосимптомное течение, пневмония быстро прогрессирует, поражает большой объем легких и вызывает интоксикацию организма. Назначают терапию 2 антибиотиками широкого спектра действия. Первые 2-3 дня лекарственные препараты вводят внутримышечно или внутривенно-капельно, затем переходят на таблетированные формы лекарственных веществ. Назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, фторхинолонов, пенициллинов.

Симптоматическое лечение включает отхаркивающие, противовоспалительные, иммуностимулирующие препараты. Для предупреждения застойных явлений в легких необходимо менять положение больного в кровати каждые 2-3 часа, рекомендуют дыхательную гимнастику и ЛФК.

Прогноз заболевания может быть благоприятным только при своевременной терапии. В случае развития осложнений и прогрессирования сопутствующей хронической патологии высок риск смертельного исхода.

Источник

Пневмонии у больных с тяжелым инсультом

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор–ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте – бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основ­ны­ми возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Не­ред­ко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже – анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое–либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулент­ную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико–лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.
Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Лечение
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
• точной идентификации возбудителя
• определения его чувствительности к антибиотикам
• раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс–диаг­но­стики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование те­ра­пии. В этих условиях возникает необходимость в при­менении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико–эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
• Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
• Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
• Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
• Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
• Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно–томографи­че­ского исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Брон­хо­литики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%–го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2–адрено­сти­му­ляторов, М–холино­ли­ти­ков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов [8].
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистент­ны­ми штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики.

Источник

Пневмония при инсульте и после него

Пневмония после инсульта относится к наиболее распространенным осложнениям инфекционно-воспалительной природы. Она оказывает негативное влияние на течение основного заболевания и дальнейший прогноз. Профилактика и своевременная терапия воспаления легких у лежачих больных — важное условие для успешной реабилитации после сосудистой катастрофы. В этой статье мы рассмотрим причины, методы лечения и профилактики постинсультной пневмонии.

Почему при инсульте возникает пневмония

Постинсультная пневмония — осложнение, которое развивается в течение первого месяца с момента начала острого нарушения церебрального кровообращения. Но есть и общепринятая классификация в зависимости от времени развития патологии:

Основная причина развития пневмонии у лежачих больных — аспирация. Из-за нарушения глотательного рефлекса пища, слюна или назальный секрет попадают в дыхательные пути. Риск аспирации увеличивается у больных с расстройством сознания. Нарушение глотания — это следствие поражения ствола головного мозга, но также оно может встречаться у пациентов с полушарными инсультами.

Другие факторы, играющие роль в развитии пневмонии при инсульте:

Вместе с пищей или слюной в дыхательные пути попадают микроорганизмы, которые вызывают инфекционный процесс. Чаще всего это:

Именно такая флора преобладает в ротовой полости у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Виды воспалений легких при инсульте

В зависимости от ключевой причины развития воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения выделяют два вида осложнений:

Чем опасна пневмония при инсульте

Пневмония при инсульте оказывает негативное влияние на прогноз и исход основного заболевания. Доказано, что у таких пациентов повышается риск смерти как в раннем, так и в отсроченном периоде. Кроме того, воспаление легких способно спровоцировать:

Эти осложнения происходят на фоне повышенной температуры, кислородного голодания, нарушения электролитного баланса, усиленной свертываемости крови, характерных для инфекционно-воспалительной патологии легких.

Как предотвратить постинсультную пневмонию

Основные усилия в профилактике воспаления легких при остром нарушении мозгового кровообращения направлены на предотвращение аспирации и раннюю мобилизацию пациента. Для этого разработан ряд мероприятий:

Видео: «Профилактика пневмонии у больного с инсультом»

Как вылечить пневмонию после инсульта

В лечении пневмонии после инсульта ключевые препараты — антибиотики. В амбулаторных условиях выбор конкретного лекарственного средства осуществляется врачом эмпирическим путем и зависит от клинической картины и тяжести состояния пациента. Выбор антибиотика в стационаре производится в индивидуальном порядке с учетом особенностей микрофлоры и результатов определения антибактериальной чувствительности.

Отметим, что единого протокола терапии пациентов с постинсультной пневмонией пока не разработано.

Кроме антибактериальных средств, используют и другие группы медикаментов:

Профилактика и лечение инфекционных осложнений — важная часть терапии при остром нарушении церебрального кровообращения. На данный момент она активно изучается и дополняется новыми схемами и методиками, что не только позволяет лучше справляться с осложнением, но и улучшает прогноз по основному заболеванию.

Источник

Пневмония у пожилых людей: особенности и методики лечения заболевания

Пневмония у больных в старческом возрасте – это инфекционная бактериальная патология, при которой возникает поражение в области респираторного отдела легких. Лица пенсионного возраста часто страдают от этого заболевания в связи со снижением защитных сил организма и ухудшению способности сопротивляться воздействию патогенной флоры.

Особенности пневмонии у лиц пожилого возраста

При таком заболевании резко снижается качество жизни пенсионера, возникают осложнения, которые могут приводить к летальному исходу. Терапия занимает длительное время, так как организм пациента ослаблен.

Пневмония у лежачих пожилых людей старше 85 лет характеризуется возникновением застойных отеков в области грудной клетки и нарушением кровоснабжения в легких.

Иногда эта болезнь возникает у стариков при длительном приеме токсичного лекарственного препарата, а также вследствие попадания рвотных масс в отделы легких.

Проявления болезни

Ниже приведена симптоматика этого опасного заболевания:

Причины заболевания

Пневмония у пожилых пациентов может возникать по следующим причинам:

Диагностика и лечение патологии

В качестве основных методов диагностики выделяется следующее:

КТ области грудной клетки; стандартная рентгенография; анализ мокроты на предмет выявления возбудителя заболевания; стандартный врачебный осмотр, прослушивание органов дыхания, изучение истории болезни; общий анализ крови.

Основное лечение заключается в приеме антибактериальных препаратов, курс и наименование которых определяются специалистом в зависимости от индивидуальных особенностей организма и возбудителя заболевания.

Массаж при хронической пневмонии

Грамотный массаж, который можно проводить и в домашних условиях, уменьшает застойные явления и улучшает самочувствие пожилого больного, особенно при хронических формах заболевания.

Для процедуры пациент ложится, после чего специалист определенными движениями воздействует на затылочную область, плечевые суставы и даже поясничный отдел. Движения могут быть в виде поглаживаний, пощипываний, растираний, а также в виде вибраций.

Врач воздействует и на саму область грудной клетки в виде ритмичных надавливаний и растираний (в этой части тела движения должны быть особенно точными и осторожными). Продолжительность одного сеанса составляет примерно 18 минут.

Общие рекомендации по уходу за больным

В тяжелых случаях, при наличии осложнений, лечение проводится в стационарных условиях. Больному рекомендуется предлагать пищу небольшими порциями каждые два часа, благодаря этому удается активизировать обмен веществ и избежать истощения.

Еще одно правило – регулярное проветривание помещений, которое позволяет избежать внутрибольничных инфекций. Для разжижения мокроты предусмотрено обильное питье в теплом виде.

Следует следить за стулом пожилого больного, поскольку при запорах состояние пациента будет ухудшаться, а процесс интоксикации – усиливаться. Для профилактики запоров рекомендуется предлагать пищу, в состав которой входит большое количество клетчатки (крупы, овощи, фрукты).

Задача медицинского персонала – регулярно следить за показателями крови, артериальным давлением и пульсом престарелого человека.

Пневмония – это тяжелое заболевание, при лечении которого важно обеспечить полный покой пациенту, который должен соблюдать постельный режим. Тем не менее, во избежание присоединения вторичной инфекции постельное белье нужно менять регулярно. Обездвиженных пациентов (например, после инсульта) рекомендуется регулярно перемещать, больной должен менять позу во избежание образования пролежней. При необходимости используются специальные противопролежневые средства (матрасы, мази).

Прогноз у пожилых людей после пневмонии, возможные осложнения

К распространенным осложнениям при этом заболевании относится следующее:

плевриты; возникновение абсцесса; заражение кровеносной системы; отеки в области легких; легочные кровотечения.

Многие из таких осложнений приводят к летальному исходу, поэтому от врача (рейтинг лучших врачей-пульмонологов) требуется своевременная диагностика, комплексный подход к терапии и внимательное отношение к особенностям организма пациента.

Что касается прогноза лечения, то он зависит от стадии заболевания, общего состояния организма и чувствительности бактерий к антибиотикам.

При назначении лечения следует помнить, что выписывать препараты следует с осторожностью: прием большого количества лекарств приведет к сильной интоксикации ослабленного организма.

Источник