Pisa эхокардиография что это
Время полуспада Р (РНТ, pressure half-time) — время, за которое максимальный Р снижается в 2 раза, пиковая скорость при этом уменьшается в 1,4 раза. РНТ прямо пропорционально DT: РНТ = 0,29 х DT.
РНТ используют для определения площади стенозированного отверстия МК (ОМК) косвенно с помощью эмпирической формулы: ОМК = 220/РНТ.
Однако расчет по этой формуле переоценивает площадь нативных и протезированных клапанов. Другое важное применение РНТ — оценка тяжести АР.
Оценка объема регургитации
При MP Qобщ — это трансмитральный антеградный кровоток, рассчитанный как произведение площади кольца МК и TVI трансмитрального антеградного кровотока. Иго определяют, располагая контрольный объем во время диастолы в центре кольца МК. Qs получают, умножая площадь ВОЛЖ и TVI. Объем регургитации через МК рассчитывают, вычитая УО в ВОЛЖ из трансмитрального антеградного кровотока. Этот расчет при АР неточен (например, объем регургитации недооценивается). При ЛР объем регургитации получают, вычитая трансмитральный антеградный кровоток (Qs) из антеградного УО в ВОЛЖ (Qoбщ).
Фракция регургитации процентное соотношение объема регургитации к Qобщ: Фракция регургитации = (Обьем регургитации/Ообщ) х 100%.
Метод определения площади проксимальной струи регургитации. Площадь отверстия при регургитации можно оценить, используя метод PISA (метод определения проксимальной изоскоростной площади регургитации). По мере того как кровоток сходится в одну точку в области отверстия, через которое происходит регургитация, скорости кровотока растут, формируя многочисленные ободки с идентичной скоростью кровотока (изоскоростные дуги). Объем потока в области этих дуг равен потоку через регургитационное отверстие (сохранение потока, или модифицированный вариант уравнения непрерывности потока). Регулируя предел Nyquist при цветовом допплеровском картировании, можно определить скорость потока в области дуги, расположенной проксимальнее отверстия.
При ТТЭхоКГ струя регургитации направлена от датчика, расположенного в апикальной позиции, к отверстию МК, поэтому кровоток, сходящийся к этому отверстию, окрашивается в синий цвет, тогда как поток, достигающей отрицательной скорости aliasing-струи, при цветовом допплеровском картировании окрашен в оранжево-красный цвет. Если отрицательная скорость aliasing-струи снижается, переход от голубого к оранжево-красному цвету происходит дальше от отверстия регургитации, приводя к формированию дуги большего радиуса. При ЧПЭхоКГ цветовое картирование обратное. После выявления дуги, имеющей отрицательную скорость aliasing-струи при ТТМхоКГ или положительную скорость aliasing-струи при ЧПЭхоКГ, объем потока в области дуги равен площади гемисферы, умноженной на скорость потока (которая равна скорости aliasing-струи). Площадь гемисферы рассчитывают как 2ПР2. Следовательно, Объем потока = 6,28 r2 х Скорость aliasing-струи.
Обьем потока по методу PISA равен объему потока через эффективное рстургитационное отверстие (ERO, effectiveregurgitant orifice): Обьем потока = ERO х Скорость регургитации.
ERO можно рассчитать делением объема потока на пиковую скорость MP: ERO = Объем потока/Пиковая скорость MP.
Объем регургитации равен произведению ERO и TVI MP: Объем регургитации = ERO x TVI MP = [6,28r2 x Скорость aliasing-струи/Скорость MP] x TVI MP.
Метод PISA имеет несколько ограничений, его точность зависит от правильности измерения радиуса PISA, которое следует проводить в середине систолы. Метод более точен для расчетов центральной струи MR Также важно правильно определить скорость aliasing-струи.
Концепцию метода PISA можно использовать при расчете площади стснозированного отверстия. Этот метод используют для определения площади МК у больных с митральным стенозом; однако следует учитывать, что площадь струи регуртитации проксимальнее стснозированного МК может не представлять собой полную гемисферу; часто часть гемисферы из-за геометрии створок МК расположена на предсердной поверхности. И связи с этим, возможно, следует ввести угловой корректирующий фактор (но не во всех случаях): Площадь отверстия МК = [6,28 r2 х Скорость aliasing-струи/ Пиковая скорость при стенозе МК] х (х/180°,где а — угол между двумя створками МК на предсердной стороне.
Измерение клапанной недостаточности по методу PISA
В данной статье мы расскажем, как измерить клапанную недостаточность на эхокардиографии по методу PISA на примере трикуспидальной регургитации. А также расскажем, как измерить трикуспидальную недостаточность если есть 2 струи.
Изобр. 1. Эхокардиография. Для измерения клапанной недостаточности по методу PISA необходимо хорошо вывести на изображении исследуемую струю регургитации.
Изобр. 2. Эхокардиография. Сначала нужно измерить радиус цветной полусферы. Для этого необходимо: 1. получить хорошее качество изображения. 2. на «замороженном» изображении необходимо понизить величину предела Найквиста — размер полусферы увеличится и тогда ее легче будет измерить. 3. зафиксировать полученную величину
Изобр. 3. ЭхоКГ. В представленном случае радиус PISA = 9 мм2
Изобр. 4. Эхокардиография. 4-х камерная позиция.
Изобр. 5. Эхокардиография. При фибрилляции предсердий необходимо выбрать средний поток и на его основании производить расчеты.
Изобр. 6. Узи сердца. При обведении скорости потока получаем данные: Эффективное регургитационное отверстие (ЭРО) = 90 мм2, Объем регургитации = 81,46 мл.
Изобр. 7. ЭхоКГ. Полученные данные: 1. Радиус PISA = 9 мм2, 2. Эффективное регургитационное отверстие (ЭРО) = 90 мм2, 3. Объем регургитации = 81,4 мл. Все полученные данные свидетельствуют о трикуспидальной регургитации 3 степени.
Также Вас могут заинтересовать следующие статьи:
Pisa эхокардиография что это
а) Методы исследования и настройка аппарата. В настоящее время используются несколько методов эхокардиографического исследования, с помощью которых можно количественно определить степень аортальной недостаточности. Широко применявшееся до внедрения цветового допплеровского исследования допплерографическое расширенное «картирование» в импульсном режиме для определения степени аортальной недостаточности уже не играет какой-либо роли.
Хроническая аортальная недостаточность приводит к постепенному расширению левого желудочка; это подчеркивает важность определения размера левого желудочка и его сократительной функции для оценки степени аортальной недостаточности. Функция левого желудочка для оценки прогноза играет большую роль, чем степень аортальной регургитации.
С помощью цветовой допплер-ЭхоКГ, которая характеризуется высокой чувствительностью, можно быстро и надежно диагностировать аортальную недостаточность. Для этого сердце обычно исследуют из парастернальной позиции по длинной оси и из апикальной позиции двух- или пятикамерного сердца. По своей чувствительности этот метод превосходит как аускультацию, так и ангиографию. У практически здоровых лиц в 5-10% случаев выявляют небольшую, так называемую «физиологическую» регургитацию, которая занимает лишь раннюю фазу диастолы.
Для более точной оценки степени аортальной недостаточности важную роль играет оптимальная настройка ультразвукового аппарата: цветовое усиление доводят до уровня, при котором достигается максимальная интенсивность цвета струи регургитации без появления артефактов вне струи. Кроме того, рекомендуется по возможности уменьшить угол между ультразвуковым лучом и направлением струи, чтобы получить максимально возможное качество цветового изображения (8-15 МГц). Предел Найквиста сначала устанавливают в диапазоне 0,4-0,7 м/с.
Больной с легкой степенью аортальной недостаточности. Цветовая допплерограмма при сканировании из апикальной четырехкамерной позиции.
б) Площадь цветового потока. Для количественной оценки аортальной недостаточности широко распространено определение площади струи, лоцируемой методом цветового допплеровского картирования в плоскости двух или пяти камер из апикальной позиции датчика. Однако диагностические возможности данного метода исследования ограничены, поэтому корреляция между длиной, шириной и площадью профильного сечения струи и степенью тяжести аортальной недостаточности слабая. Как известно, площадь профиля струи регургитации зависит от значительно большего числа факторов, например от настройки аппарата, пред- и постнагрузки, типа струи (свободная, «пристеночная»), податливости левого желудочка и аорты. Кроме того, трудно отличить струю аортальной регургитации от входящего диастолического потока из левого предсердия, особенно при сопутствующем митральном стенозе, когда струя аортальной регургитации отклоняется в направлении митрального клапана.
Скрининг. По описанным выше причинам определение площади профильного сечения струи является лишь скрининговым исследованием, которое позволяет дать полуколичественную оценку клапанной недостаточности. Однако предсказательная ценность отрицательного результата исследования высокая, т.е. метод, как правило, позволяет исключить аортальную недостаточность, когда, несмотря на технически корректное «веерообразное» исследование всей плоскости с расположенными в ней клапанами из парастернальной и апикальной позиции датчика, струю регургитации выявить не удается. В то время как небольшая струя, расположенная вблизи аортального клапана, с высокой степенью достоверности позволяет диагностировать легкую аортальную недостаточность, при более интенсивной струе регургитации отличить умеренную аортальную недостаточность от тяжелой обычно бывает невозможно.
T1/2, в среднем равное 310 мс, у больного с выраженной аортальной недостаточностью.
в) Время полуспада градиента давления (РНТ или T1/2). Для определения времени полуспада градиента давления (РНТ или T1/2) проводят касательную к профилю струи. Известно, что снижение градиента давления зависит от того, как быстро происходит выравнивание давления в аорте и левом желудочке. При тяжелой аортальной недостаточности давление в аорте быстро падает, а в левом желудочке быстро нарастает. Выравнивание давления происходит очень быстро, касательная направлена круто, время полуспада градиента давления короткое. Наоборот, если выравнивание давлений происходит медленно (в случае менее выраженной аортальной недостаточности), время T1/2 становится более продолжительным.
Преимуществом метода является хорошая воспроизводимость результатов. Однако он имеет и недостаток, который состоит в том, что из-за часто отмечающейся эксцентричности струи регургитации ее направление приближается к ортогональному, и поэтому профиль кривой скорости получается недостаточно четким.
г) Кровоток в грудной аорте. Еще одним способом количественной оценки аортальной недостаточности является ультразвуковое исследование дуги аорты и ее нисходящего отдела из супрастернальной позиции датчика. В то время как кровь через компетентный аортальный клапан во время диастолы течет в антероградном направлении, при аортальной недостаточности появляется ретроградный ток. По величине обратного диастолического кровотока в аорте можно судить о степени тяжести аортальной недостаточности. С помощью допплерографии в импульсном режиме из супрастернального доступа можно определить кровоток в нисходящей аорте, непосредственно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Для количественной оценки аортальной недостаточности используют следующие параметры:
— Отношение длительности ретроградного диастолического кровотока к длительности диастолы TRF/TDiast (в процентах).
— Отношение интеграла скорости ретроградного кровотока к интегралу антероградного кровотока VTIRF/VTIAF (в процентах).
Zarauza и соавт. удалось у 45 из 51 больного (90%) получить четкий профиль кровотока в грудной аорте и с его помощью определить указанные выше параметры. В отдельных случаях профиль кровотока можно регистрировать, лоцируя брюшную аорту датчиком, располагаемым под мечевидным отростком. Контрольный объем устанавливают на расстоянии 2-3 см под диафрагмой.
Touche и соавт. и Zarauza и соавт. показали, что почти у всех больных с аортальной недостаточностью высокой степени можно обнаружить голодиастолический ретроградный ток в грудной аорте; отсутствие данного признака, как правило, позволяло исключить гемодинамически значимую аортальную недостаточность. По значению отношения VTIRF/VTIAF. разграничить умеренную аортальную недостаточность от тяжелой можно лишь условно, так как этот параметр зависит не только от степени аортальной регургитации, но и от податливости аорты и профиля скорости антероградного и ретроградного потока, который не является уплощенным ни в дуге, ни в нисходящем отделе аорты.
Струя регургитации у больного с аортальной недостаточностью. В зоне конвергенции перед самым клапаном на уровне плоскости последнего (стрелка) образуется «vena contracta», от которой субвальвулярно распространяется турбулентная струя. 
Схематическое изображение «vena contracta» (слева) и ширина струи а и b (справа). 
«Vena contracta» диаметром 4 мм (слева) и 11 мм (справа), соответственно при легкой и тяжелой аортальной недостаточности. 
Схематическое изображение «vena contracta» при различной конфигурации регургитационного отверстия. Если регургитационное отверстие круглое (вверху), то «vena contracta» имеет два равных взаимно-перпендикулярных размера. Если же конфигурация регургитацион-ного отверстия эллиптическая (внизу), то площадь поперечного сечения «vena contracta» существенно зависит от направления ультразвукового луча, т.е. «допплеровского угла». 
Планиметрическое определение площади сечения струи при комбинированном аортальном пороке.
Эффективная площадь поперечного сечения регургитации на уровне «vena contracta» определяет объем регургитации и в принципе является наиболее информативным и наглядным параметром, характеризующим количественно аортальную недостаточность. Однако прямое измерение площади поперечного сечения на уровне «vena contracta» с помощью двумерной ЭхоКГ и цветового допплеровского картирования невозможно из-за недостаточного латерального разрешения ультразвукового луча.
В качестве «суррогата» эффективной площади регургитации можно использовать диаметр «vena contracta», измеренный с помощью двумерной ЭхоКГ. «Vena contracta» лоцируют на уровне кольца аортального клапана вдоль длинной оси сердца из парастернальной позиции датчика. Правомочность такого способа измерения для количественной характеристики аортальной недостаточности доказана в ряде исследований. Этот способ имеет существенные преимущества перед измерением ширины струи регургитации, так как на уровне «vena contracta» ток ламинарный и условия измерения воспроизводимы. Дистальнее «vena contracta» ток становится турбулентным, поэтому на ширину струи влияет множество факторов, которые существенно снижают воспроизводимость результатов определения этого параметра. Струя регургитации из-за появляющейся турбуленции уже в проксимальном своем отделе шире, чем «vena contracta». Ширина струи регургитации, в отличие от ширины «vena contracta», зависит от настройки аппарата, гемодинамических условий и податливости принимающей камеры.
В исследовании Tribouilloy и соавт. у 79 больных с аортальной недостаточностью ширина струи регургитации составила 10±5 мм и тем самым оказалась вдвое шире, чем диаметр «vena contracta», который был равен 5±2 мм. Принципиальное различие между этими двумя параметрами представлено на рисунке ниже. Отношение ширины струи регургитации к диаметру выносящего отдела левого желудочка (граничное значение для аортальной недостаточности составляет более 40%) более предпочтительно для количественной характеристики аортальной недостаточности, чем изолированное измерение диаметра «сжатой вены». В упомянутом выше исследовании Tribouilloy и соавт. выявлена корреляция между диаметром «vena contracta» и определенной эхокардиографически площадью сжатого сечения струи регургитации. Корреляция отмечена как в отношении эксцентрической, так и концентрической струи. Гемодинамически значимую аортальную недостаточность (с выбранной для нее в качестве критерия площадью поперечного сечения струи регургитации >30 мм 2 ) при граничном значении диаметра «vena contracta» >6 мм можно было бы предсказать с чувствительностью 95% и специфичностью 90%. На рисунке ниже показана «vena contracta» у больных с легкой и тяжелой аортальной недостаточностью.
2. Новые подходы. Принципиально новый многообещающий подход для решения этой проблемы дает трехмерная реконструкция струи регургитации в области «vena contracta». Альтернативным методом является определение объема регургитируемой крови как интеграла допплеровской «мощности» (количество отражающих частиц) и умноженной на линейную скорость кровотока на уровне «vena contracta». Уже в ранее проведенных исследованиях была показана возможность определения степени регургитации по интенсивности сигнала, получаемого при непрерывноволновой допплерографии. Однако в этих исследованиях соотношение между интенсивностью сигнала и объемной скоростью существенно варьировало, так как интенсивность допплеровского сигнала отражала турбулентность всей струи регургитации в целом. Однако Buck и соавт., пользуясь в эксперименте и клинике методикой, при которой исследуют лишь ламинарный ток на уровне «сжатой вены», получили многообещающие результаты, свидетельствующие о возможности количественной оценки аортальной недостаточности.
е) Прямое определение площади поперечного сечения струи регургитации. Для того чтобы учесть неправильную конфигурацию поперечного сечения струи регургитации, появляется все больше сторонников прямой визуализации этого сечения на уровне «vena contracta» и планиметрического определения его площади. Однако следует учесть, что ламинарный поток крови на уровне «vena contracta» лоцировать в направлении, перпендикулярном направлению движения струи, невозможно. Если при цветовом допплеровском картировании удается визуализировать струю регургитации, следует, лоцируя сердце вдоль короткой оси, получить косой срез на уровне «vena contracta» или турбулентной части струи.
ж) Количественное допплеровское исследование. Эффективную площадь поперечного сечения струи регургитации аналогично площади отверстия аортального клапана при его стенозе (см. выше) рассчитывают на основании уравнения непрерывности потока.
1. Объем регургитации (SVрег). Объем регургитации вычисляют как разницу между общим объемом крови, протекающей через аортальный клапан во время систолы SVtotal и эффективным ударным объемом SVeff:
2. Общий объем крови SVtotal. Для измерения общего объема крови SVtotal существуют два метода:
— Определение ударного объема в выносящем тракте левого желудочка.
— Волюметрическое определение ударного объема левого желудочка по модифицированному методу Симпсона.
3. Эффективный ударный объем SVeff. Эффективный ударный объем крови SVeff определяют:
— либо на клапане легочной артерии,
— либо на митральном клапане.
Ударный объем, определенный на клапане легочной артерии и на митральном клапане, соответствует произведению площади отверстия соответствующих клапанов на интеграл линейной скорости, измеренной с помощью допплерографии. На точность определения ударного объема особенно сильно влияет измерение диаметра клапанного кольца, так как в формуле для определения ударного объема значение диаметра возводят в квадрат. При измерении диаметра клапанного кольца легочной артерии, которое осуществляют обычно, лоцируя его вдоль короткой оси из парастернальной позиции, латеральный край кольца виден нечетко. Определение ударного объема на митральном клапане также сопряжено с трудностями при измерении митрального кольца. Митральное кольцо имеет эллиптическую форму, поэтому площадь отверстия митрального клапана рассчитывают, используя значение двух осей эллипса, измеренных в плоскости четырех камер (d4K) и в плоскости двух желудочков (d2K): площадь отверстия митрального клапана SMK = d4K * d2K * π/4.
Этот метод трудоемкий, и, кроме того, при измерении размеров клапана ультразвуковой датчик далеко отстоит от клапанного кольца, а латеральное разрешение ультразвукового луча недостаточное. Наконец, использовать данный метод в тех случаях, когда имеется митральная недостаточность, невозможно. Учитывая перечисленные выше недостатки метода измерения размеров митрального клапанного кольца, мы предпочитаем определять ударный объем на клапане легочной артерии.
4. Фракция регургитации RFAO. Фракцию регургитации определяют как отношение объема регургитации к общему объему выбрасываемой крови:
5. Эффективная площадь поперечного сечения струи регургитации (ЭПР). Эффективную площадь поперечного сечения струи регургитации, как было упомянуто выше, рассчитывают в соответствии с уравнением непрерывности потока на основании объема регургитации SVрег и интеграла линейной скорости струи регургитации (VTIрег), измеренных с помощью непрерывноволновой допплерографии:
Этот параметр, по сравнению с объемом регургитации и фракцией регургитации, в меньшей степени зависит от пред- и постнагрузки левого желудочка.
7. Значение количественного допплеровского исследования. Описанные методики расчета гемодинамических параметров с помощью допплеровского исследования очень трудоемкие и требуют от исследователя большого опыта. Многочисленные измерения, которые приходится выполнять, становятся причиной ошибок и снижают воспроизводимость результатов. Как и в случае других сложных параметров, параметры, которые были здесь рассчитаны, лишь тогда могут найти широкое применение в клинической практике, когда более простые показатели, на которых они основываются, удастся точно определить.
Q (мл/с) = 2π х r 2 • V = 2л • 0,71 2 см/с = 218 мл/с.
Зная объем регургитации Q и определив путем перемещения датчика в апикальную позицию среднюю линейную скорость струи регургитации, можно рассчитать эффективную площадь поперечного сечения струи регургитации (А):
Недостатки метода. Следует отметить следующие недостатки концепции конвергенции проксимальной части струи:
— Участки струи с одинаковой линейной скоростью часто образуют не полусферы, а чашеобразные оболочки, имеющие разную ширину и высоту.
— Регургитационное отверстие при аортальной недостаточности часто имеет не округлую форму, которая необходима для расчетов в соответствии с концепцией конвергенции проксимальной части потока, а приобретает весьма сложную конфигурацию из-за изменений, обусловленных эндокардитом или пролапсом створок аортального клапана.
— Обызвествление аортального клапана и стенки аорты влияют на геометрию зоны конвергенции.
— Аорта препятствует латеральному отклонению зоны конвергенции, что может привести к завышенным значениям объема регургитации.
В целом, валидность метода, основанного на концепции конвергенции проксимальной части потока при количественной оценке аортальной недостаточности, пока окончательно не доказана, и поэтому он не получил широкого применения. Его можно использовать наряду с другими методами при определении степени тяжести аортальной недостаточности: минимальная или слабая конвергенция струи регургитации через аортальный клапан говорит о легкой аортальной недостаточности, в то время как выраженная конвергенция соответствует тяжелой аортальной недостаточности. При ортогональном расположении зоны конвергенции относительно направления лоцирования можно воспользоваться приведенными в работе Giesler и соавт. критериями тяжелой аортальной недостаточности (PISA-радиус >0,7 см при пределе Найквиста не менее 30 см/с).
Зона конвергенции проксимальной части потока у больного с тяжелой аортальной недостаточностью. Радиус, определенный согласно концепции «конвергенции проксимальной части потока» (PISA-радиус = 0,71). Предел Найквиста = 69 см/с, объемная скорость регургитации = 218 мл/с. 
Больной с тяжелой хронической аортальной недостаточностью и признаками перегрузки объемом (конечно-диастолический размер = 73 мм, конечно-систолический размер = 49 мм). При ЭхоКГ в М-режиме (справа вверху) выявлено раннее закрытие митрального клапана, обусловленное эксцентрической струей регургитации, направленной на митральный клапан (слева).
е) Заключение. Описанные методы из-за перечисленных недостатков по своей диагностической ценности ограничены, поэтому часто бывает целесообразно для повышения достоверности диагноза применять их вместе. Если при использовании двух методов получают примерно одинаковую количественную оценку степени тяжести, то ее можно считать достоверной. Так, о легкой аортальной недостаточности можно говорить в том случае, когда при лоцировании в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика выявляют цветную струю лишь в непосредственной близости от клапана и одновременно преимущественно антероградный кровоток в грудной аорте во время диастолы.
О тяжелой аортальной недостаточности говорят в том случае, если ширина струи регургитации на уровне «vena contracta» равна 7 мм и более, а РНТ (Т1/2P)
