Высокое стояние надколенника или Patella Alta
Высокое стояние надколенника или Patella Alta – такой диагноз ставят, когда коленная чашечка находится выше, чем обычно. Находясь вне пателлофеморальной борозды, надколенник подвергается вывихам. Колено становится менее устойчивым, и появляются боли в его передней части.
Обратно в анатомию
Коленная чашечка (надколенник) – небольшая перевернутая треугольная кость, которая находится в передней части коленного сустава. Специальное углубление – пателлофеморальная борозда (образована мыщелками бедренной кости) формирует направление движения надколенника. Хрящевые покрытия внутренней стороны чашечки и поверхности борозды обеспечивают плавное скольжение. Сухожилия четырехглавой мышцы сверху и собственная связка надколенника снизу соединяют чашечку с костями (бедренной и большеберцовой) и тянут ее вверх или вниз. Такое строение обеспечивает главную функцию коленного сустава – сгибание-разгибание. А коленная чашечка играет основную роль – роль рычага при сгибании колена, что позволяет при меньших усилиях совершать значимые движения.
Пателлофеморальная борозда достаточно глубокая. Ее боковые стенки не позволяют чашечки выскакивать в стороны при повышенном мышечном напряжении. Однако, в своей верхней части глубина борозды уменьшается, боковые стенки исчезают. И, если надколенник по каким-то причинам располагается выше, чем обычно, его движение ничто не стабилизирует. При сгибании колена он вытягивается за пределы борозды. Его расположение и направление движения могут кардинально измениться.
Считается, что около 30% случаев рецидивирующего вывиха надколенника происходит из-за Patella Alta.
Каждый раз, когда надколенник выходит за пределы борозды, хрящ части коленной чашечки подвергается риску разрушения. Это может стать причиной развития пателлофеморального болевого синдрома, хондромаляции надколенника, артрита коленного сустава и других заболеваний.
Высокое стояние надколенника: причины появления
Patella Alta относится к идиопатическим заболеваниям. То есть причина высокого расположения надколенника до конца неизвестна. Однако, есть некоторые предположения.
Высокое стояние надколенника: симптомы
Типичные клинические проявления включают в себя:
Высокое стояние надколенника: диагностика
Визуальный осмотр и тестирование
Инструментальные методы исследования
Высокое стояние надколенника: лечение
Лечение надколенника направлено на восстановление полноценной функции колена, уменьшение боли и нестабильности в коленях. Включает в себя консервативный и хирургический подход.
Консервативное лечение
Оперативное лечение
В случаях, когда консервативная терапия не достигает необходимых результатов или вывих коленной чашечки носит постоянный характер, необходимо хирургическое вмешательство.
Узнайте больше о заболеваниях коленного сустава в разделе Диагностика боли в колене.
Наружный подвывих надколенника (синдром латеральной гиперпрессии надколенника)
Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) представляет собой достаточно распространенную патологию пателлофеморального сустава (ПФС), встречающуюся преимущественно среди детей и подростков.
СЛГН является причиной от 7 до 15 % всех обращений по поводу ортопедической патологии коленного сустава.
СЛГН развивается при нарушении нормальных конгруэнтных взаимоотношений между суставными поверхностями мыщелков бедра и надколенника, а также при нарушении баланса между медиальными и латеральными стабилизаторами надколенника, и характеризуется перераспределением удельного давления по различным областям суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к перегрузке латеральных его отделов.
Оглавление:
Существует две группы причин развития СЛГН.
В большинстве случаев это аномалии развития коленного сустава (врожденные деформации надколенника, гипоплазия латерального мыщелка бедра, высоко расположенный надколенник – patella alta, латерально расположенная бугристость большеберцовой кости, повышенная плотность латерального удерживателя надколенника и другие аномалии, приводящие к латеропозиции надколенника).
Также возможно развитие синдрома после травматических повреждений нормально сформированного сустава, в результате которых происходят фиброзносклеротические изменения поврежденных мышц и связок, растяжение медиального удерживателя надколенника, капсулы сустава, что не компенсируется в процессе заживления и приводит к смещению надколенника кнаружи.
В соответствии с современными представлениями об анатомии пателлофеморального сустава, на надколеннике выделяют 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные из них – медиальная и латеральная, разделенные центральным продольным гребнем.
Wiberg описал 3 типа конфигурации надколенника.
При I типе медиальная и латеральная суставные поверхности надколенника равны по площади, при типах II и III наблюдается прогрессивное уменьшение доли медиальной суставной поверхности. При этом доминирующая латеральная суставная поверхность несет основную массу нагрузки, оказываемой квадрицепсом, что приводит к СЛГН.
Кроме того, развитию СЛГН способствует несимметричность формы блока суставного конца бедренной кости, при этом латеральный мыщелок мал и оказываемое на костнохрящевые структуры пателлофеморального сустава давление значительного выше такового в норме.
Кроме костнохрящевых структур, роль в генезе СЛГН играет мышечно- связочный аппарат коленного сустава, представленный Warren и Marshall как трехслойная система медиально и двухслойная – латерально. Медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), расположенная под медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, является главным статическим стабилизатором надколенника, играющим роль удерживателя пателлофеморального сустава от латерального смещения.
В то же время четырехглавая мышца бедра является главным динамическим стабилизатором надколенника, причем важнейшую роль в сопротивлении медиальной головки квадрицепса боковому смещению надколенника играют ее косые волокна, ориентированные на 50- 700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса.
Koskinen и Kujala показали, что у пациентов с СЛГН и латеропозицией надколенника область прикрепления медиальной головки квадрицепса расположена более проксимально, чем в норме, что не позволяет мышце реализовать динамически- стабилизирующую функцию.
Латеральный удерживатель надколенника имеет поверхностный и глубокий компоненты. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Он представлен поперечной фасцией, фиксирующей подвздошно-большеберцовую связку к надколеннику.
При сгибании в коленном суставе подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, в результате чего возрастает латеральное натяжение надколенника. Если при этом у пациента имеются ослабленные медиальные стабилизаторы, может возникнуть наклон надколенника относительно фронтальной плоскости с возрастанием нагрузки на его латеральную фасетку и развитием СЛГН.
Патогенез
Патогенез прогрессирования СЛГН можно представить следующим образом: в результате перегрузки латеральных отделов ПФС повышается уровень напряжения в костно-хрящевых и мягкотканных элементах сустава, что ведет к развитию хондромаляции, асимметричному износу сустава с развитием дистрофических изменений костно-хрящевых структур. Затем дистрофические нарушения сменяются стадией дегенерации хряща, его разрушением, что в конечном итоге ведет к формированию деформирующего артроза пателлофеморального сустава.
Клинические проявления и осложнения
Основным клиническим проявлением СЛГН является постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава (усиливающаяся при сгибании), обусловленная вторичной хондромаляцией, а также раздражением нервных волокон, расположенных непосредственно в латеральном удерживателе надколенника. Отмечается припухлость сустава, рецидивирующие синовиты, хруст при движениях. При прогрессировании гиперпрессии возможно появление чувства неустойчивости, разболтанности в суставе, болевого псевдоблокирования сустава.
Осложнениями СЛГН могут быть хондральные и остеохондральные переломы наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенника, при длительном течении с травматическими эпизодами могут наблюдаться привычные вывихи надколенника. Для профилактики осложнений у пациентов с СЛГН необходимо уделять особое внимание тщательному обследованию пациентов с целью раннего выявления у них признаков данной патологии.
В диагностике СЛГН важны тщательный сбор анамнеза заболевания, оценка болевого синдрома и результатов специальных клинических тестов. С точки зрения определения этиологии заболевания и выбора метода лечения важно проведение теста на ограничение поднятия латерального края надколенника: так, невозможность поднятия до нейтрального положения в 0° свидетельствует о плотном латеральном удерживателе надколенника.
Также важную роль в диагностике СЛГН играет измерение угла Q, или угла квадрицепса, образуемого между линиями, одна из которых проведена от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, другая – от центра надколенника к большеберцовому бугорку. Значения этого угла, превышающие 20°, необходимо расценивать как патологию.
Рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, миография m. quadriceps femoris (выявление дисфункции латеральной и медиальной головок мышцы) и диагностическая артроскопия позволяют верифицировать диагноз.
Лечение
Лечение СЛГН может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия заключается в проведении активных упражнений, массажа, ношении фиксаторов на коленном суставе. Мероприятия направлены на повышение тонуса медиальной головки квадрицепса и растяжение латерального удерживателя надколенника. Консервативное лечение длительно, требует значительных усилий со стороны пациента, однако может быть эффективно в 75 % случаев.
Оперативное лечение применяют при неэффективности консервативных методов. Оно направлено на коррекцию деформаций и восстановление нормальных взаимоотношений структур сустава. Все оперативные вмешательства можно разделить на открытые, артроскопические и комбинированные методики.
Среди открытых методик, которых, по данным Marion and Barcat, уже в 1950 году насчитывалось около 100, наиболее распространены модификации операций по Roux (перемещение tuberositas tibiae кнутри),
Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация и длительная реабилитация конечности.
Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, прогрессирование ретропателлярного артроза с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, вторичная хондромаляция и др.
В 1972 году Chen и Ramanathan предложили для лечения СЛГН следующую методику: после проведения предварительной диагностической артроскопии, через имеющиеся артроскопические доступы (нижне-и, при необходимости, верхнелатеральный) проводят релиз (т.е. рассечение) латеральной порции разгибательного аппарата изнутри коленного сустава (с использованием электрокоагуляционного ножа или ножа Smillie).
Данная методика характеризуется значительной эффективностью и безопасностью: частота осложнений – менее 10 %. В 1995 году Henry and Pflum дополнили названную методику артроскопическим наложением швов на медиальный удерживатель с использованием специального инструмента и созданием таким образом его складки (рифинг).
Часто применяется комбинация артроскопического релиза и открытого рифинга – т.н. семиартроскопическая операция. На сегодняшний день, учитывая высокую диагностическую значимость артроскопии, даже в случае, когда запланировано открытое вмешательство, целесообразно предварительно проводить артроскопическую оценку хрящевых поверхностей коленного сустава с целью визуального определения внутрисуставных патологических изменений и определения тактики дальнейшего лечения.
Отдельно необходимо отметить случаи травматических повреждений области пателлофеморального сустава на фоне СЛГН. В большинстве случаев они ведут к остеохондральному перелому латеральной или медиальной фасетки надколенника либо латерального мыщелка бедра, и отделившийся в результате такого повреждения крупный остеохондральный фрагмент приводит к блокаде сустава и развитию выраженного болевого синдрома. Основной целью проводимых в таких случаях операций является удаление свободного фрагмента надколенника из суставной полости с восстановлением функции сустава.
Для восстановления нормальных биомеханических взаимоотношений в коленном суставе, ликвидации синдрома латеральной гиперпрессии и выведения из-под повышенной нагрузки пораженной части надколенника, в некоторых случаях мы дополняем такое вмешательство проведением малоинвазивноголатерального релиза разгибательного аппарата. Это приводит к улучшению конгруэнтности в коленном суставе и одновременной декомпрессии поврежденных структур, облегчая, таким образом, заживление раневой поверхности.
Так, при проведении диагностической артроскопии и обнаружении крупного остеохондрального фрагмента фасетки надколенника, размеры которого не позволяют извлечь его из полости сустава через артроскопические проколы, проводится верхнелатеральная микроартротомия размером до 2 см. Через данное отверстие извлекается остеохондральный фрагмент. Хирург проводит ревизию фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра для оценки состояния раневой поверхности и, при необходимости, выполняет их артроскопическую абразивную хондропластику.
Затем, приподняв из раны кожу проксимальнее микроартротомического доступа, хирург скальпелем, под контролем введенного в полость сустава пальца, рассекает латеральный удерживатель надколенника на протяжении 1-2 см, проводя линию разреза максимально близко к краю надколенника и, в то же время, опасаясь разреза латеральной головки четырехглавой мышцы. Затем хирург повторяет процедуру в дистальном направлении на протяжении 3-5 см. В результате достигается декомпрессия поврежденных структур пателлофеморального сустава.
Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения остеохондральных переломов медиальной фасетки надколенника на фоне синдрома латеральной гиперпрессии позволяет улучшить анатомические взаимоотношения в коленном суставе с одновременной декомпрессией поврежденной поверхности надколенника, что приводит к восстановлению условий для нормального биомеханического функционирования коленного сустава и ускорению заживления дефекта суставной поверхности надколенника.
Для оценки эффективности лечения СЛГН с использованием открытых методик Crosby and Insall (I976) собрали и обработали отдаленные (в среднем – 8 лет) послеоперационные результаты 81 случая хирургического лечения пациентов с СЛГН.
Для анализа и сопоставления итогов лечения авторы использовали следующие критерии, характеризующие динамику состояния пациентов:
По данным Crosby and Insall у 7 % пациентов, перенесших открытую операцию коррекции СЛГН, результаты отличные, у 52 % – хорошие.
Аналогичное исследование провели Chen and Ramanathan (1984) среди пациентов, перенесших по поводу СЛГН артроскопическое вмешательство (в среднем – через 6 лет послеоперации): результаты были несколько лучше: 59 % – отлично, 27 % – хорошо.
С 1984 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6-й ГКБ г. Минска было проведено 24 операции 23 пациентам с СЛГН, из них 3 операции – артроскопические (проведение релиза латеральной порции разгибателей).
Основной причиной поступления пациентов с СЛГН в стационар был спонтанный либо посттравматический вывих надколенника на фоне длительного болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава. При интраоперационном осмотре фасеток надколенника были обнаружены дегенеративные изменения суставного хряща, а в 3 случаях – остеохондральные переломы надколенника.
Средний возраст оперированных пациентов составил 13,5 (от 5 до 25) лет. Девочек среди пациентов было 13 (56,5 %), мальчиков – 10 (43,5 %). Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств составил 22,4 (до 46) суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа – 14 (до 22) суток.
Причем пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, разрешалось оказывать полную нагрузку на оперированную конечность уже на 7 послеоперационный день, в то время как после открытых вмешательств нагружать конечность можно было лишь к концу 2 послеоперационной недели. Отдаленные послеоперационные результаты (от 1 мес. до 20 лет, в среднем – 9 лет) удалось проследить у 12 пациентов (9 из них была проведена открытая операция, 3 – артроскопическая).
Оценка проводилась с использованием критериев Crosby and Insall. Результаты открытых операций: 1 – отлично, 4 – хорошо, 4 – удовлетворительно; артроскопических: 3 – отлично.
Вывод
Применение современной малоинвазивной методики, отличающейся относительно короткими сроками послеоперационной иммобилизации, реабилитации, пребывания пациента в стационаре, позволяет достигнуть высокой эффективности лечения и снизить частоту развития послеоперационных осложнений и вторичного артроза пателлофеморального сустава.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Высокое стояние надколенника (пателла альта)
Мы проводим восстановительное лечение высокого стояния надколенника в Москве по адресу Люсиновская улица, 36, стр. 2 (метро Добрынинская / Серпуховская ). Стоимость одного 60-минутного сеанса с реабилитологом составляет 2 490 руб. * и включает в себя проведение физиотерапевтических процедур, мануальной терапии, массажа и выполнение комплекса упражнений под присмотром специалиста.
Как проходит реабилитация при высоком стоянии надколенника?
* цена действительна при условии покупки абонемента на 12 сеансов.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 10:00-22:00
Клинически значимая анатомия [10]
Этиология
Надколенник альта может возникнуть в результате спортивной травмы, хотя в большинстве случаев это врожденное / развивающееся заболевание, не связанное с травмой. Его патофизиология не совсем ясна, но предполагается, что одной из причин надколенника альта являются аномально длинные сухожилия надколенника (>52 мм) [11][10].
Характеристики / клиническая картина
Распространенным симптомом травмы и вывиха надколенника является острая боль после прямого контакта или внезапной смены направления. При резких изменениях направления бедренная кость медиально вращается относительно стабилизированной большеберцовой кости. В этих условиях спортсмены обычно чувствуют, как подкашивается колено, что является результатом предохранения четырехглавой мышцы от боли, физиологического защитного механизма. Обычно возникают быстрый отек, сильная боль в колене и трудности с любым сгибанием колена. Другими дисфункциями с аналогичными проявлениями и механизмом повреждения являются травмы менисков и связок, особенно травмы передней крестообразной связки.
Симптомы могут также проявляться в виде медленно прогрессирующего ощущения боли в передней части колена при повышенной физической активности. Интенсивная физическая активность увеличивает ротационную нагрузку в колене. Такие действия включают наклонную ходьбу, приседание, длительное сидение и подъем и спуск по лестнице. Боль в передней части колена, усугубляемая активностью, типична для хондральной патологии. Боль в колене, которая усиливается во время физической активности, но проходит после нее, наводит на мысль о тендините [23].
Дифференциальный диагноз
Существует множество состояний, которые, как известно, связаны с надколенником альта, и к ним относятся:
Диагностические процедуры
Надколенник альта в основном определяется с помощью измерений на основе изображений и редко по описанию. Визуализация включает боковые рентгенограммы, сагиттальную МРТ, рентгенографические соотношения, измеренные на МРТ, и длину сухожилия надколенника. Значения отсечения для надколенника альта варьировались от > 1,2 до > 1,5 для ISI и от > 1,2 до > 1,3 для CDI. Оба показателя редко использовались при МРТ; значения отсечения были аналогичны значениям для обычных рентгенограмм. На сагиттальной МРТ чаще всего использовался индекс patellotrochlear; значения отсечения варьировались от 52 мм до > 56 мм).
Обследование
Тест положительный, когда есть боль и мышечное защитное сокращение при боковом вывихе надколенника с 20°-30° сгибания колена. Положительный тест указывает на то, что боковая нестабильность надколенника является важной частью проблемы пациента. Это может быть настолько положительным, что пациент отводит ногу назад, когда терапевт приближается рукой к колену, предотвращая таким образом любой контакт, или пациент хватает терапевта за руку.
100% чувствительность, 88,4% специфичность и общая точность 94,1% [6]
Этот тест используется для оценки нестабильности. Медиальное/латеральное смещение надколенника, превышающее или равное 3 квадрантам, в этом тесте соответствует некомпетентным латеральным/медиальным ограничениям. Латеральная нестабильность надколенника встречается чаще, чем медиальная нестабильность [20][21].
Лечение
Остеотомия бугристости большеберцовой кости может быть выполнена пациентам с надколенником альта. С помощью этой операции они перемещают прикрепление связки надколенника вниз к большеберцовой кости. Надколенник также прикреплен к этой связке, поэтому он сдвигается вниз. Угол четырехглавой мышцы может быть увеличен с помощью надколенника, это можно исправить, сдвинув костное крепление связки надколенника внутрь.
Физиотерапия
Пациенты отметили, что у них были минимальные трудности с ходьбой, их средняя боль, как сообщалось, составляла 1-2 / 10 по шкале VAS, и они отметили снижение использования обезболивающих препаратов
Было обнаружено, что брейсинг уменьшает боль и увеличивает площадь пателлофеморального контакта у пациентов с пателлофеморальной дисфункцией и передней болью в колене. Однако в исследовании по оценке эффекта брейса, разработанной для предотвращения медиального и латерального подвывиха надколенника, Shellock и соавт. (1994) продемонстрировали, что брейс был неэффективен при наличии надколенника альта. Из пяти коленей, которые не показали улучшения в этом исследовании, у четырех из них был надколенник альта. Поскольку брейс, используемый в этом исследовании, обеспечивал стабилизацию только для медиального и латерального скольжения надколенника, возможно, это была не самая оптимальная конструкция брейса для людей с надколенником альта.
[23] уровень доказательности: 5
Нестабильность надколенника: острый вывих надколенника
Неоперативное лечение: Это лечение, которое состоит из иммобилизации с последующим периодом структурной реабилитации. Иммобилизация используется для заживления мягких тканей, особенно поддерживающих структур на медиальной стороне колена. Сегодня лечение брейсом с ранней мобилизацией стало нормой, вместо традиционной иммобилизации от 3 до 6 недель в цилиндрической гипсовой повязке.
В большинстве случаев эти методы лечения начинаются с начальных подъемов прямых ног: упражнения на четырехглавую мышцу и три подхода по 15-20 подъемов прямых ног выполняются четыре или пять раз в день в течение острого периода. Лед прикладывают на 20 минут каждые 2-3 часа, чтобы уменьшить отек [7].
Далее следует велотренажер для пассивного и активного движения, изотонического и изометрического укрепления четырехглавой мышцы. Между 3 и 8 неделями было разрешено вернуться к полноценной деятельности, когда болезненность ослабла, а изотоническая сила четырехглавой мышцы была двусторонней.
В двух третях коленей результаты были от хороших до отличных, эти результаты у пациентов с первичным острым вывихом, по сравнению только с 50% пациентов с повторным вывихом. В целом 73% были удовлетворены своими коленями, но 16% не были удовлетворены и в конечном итоге решили провести хирургическую стабилизацию.
Люди с острым вывихом надколенника могут рассчитывать на длительный реабилитационный период, прежде чем вернуться к спорту, независимо от того, обездвижены они или нет.
Нестабильность надколенника: Повторный вывих надколенника
Хирургическое вмешательство необязательно требуется пациентам с неправильным расположением надколенника или нестабильностью надколенника. Адекватных результатов можно достичь с помощью консервативной программы лечения физическими упражнениями. В программе реабилитации очень важно укрепить четырехглавую мышцу и косую медиальную мышцу (VMO). Рекомендуется следовать программе, аналогичной той, которая применяется после острого вывиха, но с более резистивными упражнениями. Эту программу также можно запустить пораньше. Кроме того, стабилизирующий брейс надколенника может помочь предотвратить хронический рецидивирующий подвывих [20][21]. уровень доказательности: 3
