orads 2 в гинекологии что это такое
Стратификация рисков злокачественности образований яичников. Интеграция МРТ в систему O-RADS
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3) Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
В данном обзоре проведен анализ современных литературных данных, посвященных лучевой диагностике образований яичников (ОЯ), проблемам скрининга рака яичника (РЯ), современным методам классификации с учетом основных характеристик и рисков малигнизации ОЯ. На сегодняшний день первым этапом визуализационной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Разработано множество различных систем оценок характеристик ОЯ, основанных на ультразвуковых показателях. Одна из современных перспективных систем – стандартизированная шкала оценки результатов УЗИ O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System), целью которой является улучшение междисциплинарных взаимодействий специалистов и повышение точности диагностики. На основании существующей системы O-RADS в 2020 г. был представлен алгоритм оценки результатов и стратификации рисков злокачественности ОЯ, выявляемых при МРТ, – O-RADS MRI (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Magnetic Resonance Imaging). Данный алгоритм дает возможность стратифицировать риск злокачественности новообразований яичников, оценивая МР-картину на основании пяти сформулированных категорий.
Заключение. Согласно проведенным исследованиям, в т.ч. внешней валидации, O-RADS MRI демонстрирует не только точность балльной системы и высокую эффективность, но и простоту в использовании, что дает возможность рекомендовать шкалу O-RADS MRI в качестве рутинной системы оценки МР-изображений для дифференциации и стратификации рисков малигнизации ОЯ, при неопределенной степени злокачественности по данным УЗИ
Образования яичников (ОЯ) представляют собой гетерогенную группу заболеваний с полиморфной гистологической структурой. Рак яичников (РЯ) занимает 7-е место в структуре всех злокачественных новообразований и 3-е место среди гинекологических новообразований [1]. ОЯ диагностируются у 1 из 10 женщин, при этом около 2% ОЯ являются злокачественными или пограничными [2, 3]. Злокачественные ОЯ имеют наиболее высокие показатели летальности среди всех гинекологических злокачественных новообразований. По данным American Cancer Society (ACS), рак яичников занимает 5-е место в структуре смертности от всех злокачественных новообразований у женщин [4]. Высокие показатели смертности от РЯ обусловлены выявлением заболевания на поздних стадиях (III–IV), что связано с трудностями ранней диагностики и отсутствием патогномоничного симптомокомплекса на ранних этапах развития болезни [5, 6]. Зачастую жалобы пациенток при РЯ неспецифичны и обусловлены распространенностью опухолевого процесса. Среди жалоб наиболее частыми являются: повышенная утомляемость, слабость, боль и ощущения вздутия в животе, увеличение его в объемах, запоры, нарушения мочеиспускания, боли в спине [6, 7].
У большинства пациенток (≤75%) РЯ диагностируется на III–IV стадиях [8], когда имеется выраженное распространение опухолевого процесса (преимущественно по брюшине) и отдаленное метастазирование. В 70% случаев летальность и рецидив приходятся на первые 5 лет жизни после установления диагноза. Таким образом, лишь в 30% и менее диагноз устанавливают на ранних стадиях, когда потенциально может быть положительный прогноз, что позволяет повысить выживаемость среди больных РЯ [5]. Раннее выявление РЯ позволяет увеличить процент пятилетней выживаемости до 93%, однако до настоящего времени эффективных скрининговых программ не разработано [9].
Согласно исследованию Freddie Br. и соавт., в 2018 г. в мире было диагностировано 295 414 новых случаев РЯ и зафиксировано 184 799 летальных случаев в течение первого года от момента установки диагноза [10]. В структуре онкологической заболеваемости РЯ занимает лидирующие позиции среди причин смертности у женщин во всем мире.
В России на 2019 г. заболеваемость РЯ составила 78,7 случаев на 100 000 женщин, при этом летальность в течение первого года после установления диагноза достигала 19,4%. Высокие показатели смертности при РЯ обусловлены поздней диагностикой. Так, удельный вес РЯ, диагностированного на III и IV cтадиях, из числа впервые выявленных злокачественных новообразований в России в 2019 г. составил 38,4% и 20,0% соответственно [11].
Несмотря на активное развитие диагностических возможностей, проблема раннего выявления ОЯ и дифференциальной диагностики является крайне актуальной. Отсутствие детальной характеристики структуры, распространенности процесса, в ряде случаев – корректной органопринадлежности образования на этапе неинвазивной диагностики ограничивает возможности и эффективность лечения. Определяющим фактором при выборе тактики ведения пациенток является комплекс уточняющей диагностики выявленных изменений яичников. Выбор консервативного подхода в случае функциональных и доброкачественных изменений, малоинвазивной хирургии с функциональным и органосохраняющим подходом у женщин репродуктивного возраста при доброкачественных и пограничных опухолях, максимально радикальный объем в объеме экстирпации матки с придатками и резекцией большого сальника основываются на данных дифференциальной диагностики [7, 12].
Учитывая тенденцию к «омоложению» РЯ и повышение частоты пограничных опухолей у молодых пациенток активного репродуктивного возраста, требуется четкая стратификация рисков при определении или исключении признаков злокачественности, определяющая возможность проведения органосохраняющего лечения либо необходимость комбинированного лечения в сочетании неоадъювантной и/или адъювантной химиотерапии с дополнительными возможностями криоконсервации ткани яичника при необходимости [6, 7].
Новая система стандарта ультразвуковых исследований яичниковых образований для прогнозирования риска злокачественности опухоли
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
В статье приведен обзор по новой мировой системе описания и обработки ультразвуковых исследований (УЗИ) яичниковых образований ORADS (Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System), обеспечивающей единую диагностическую платформу, на которой могут работать как клиницисты, так и специалисты визуальной диагностики. Эта уникальная система представляет собой совокупность лексикона международного анализа опухолей яичников (IOTA) для оценки различных неоплазий и инкорпорированную модель IOTA-Adnex для прогнозирования риска злокачественности, которая успешно прошла проспективную и внешнюю валидацию. Приведен единый лексикон описания УЗ-данных при образованиях яичников и его трактовка, а также категоризация образований по степени риска малигнизации ORADS. В задачи этой классификации входят повышение качества УЗИ и улучшение ранней диагностики опухолей яичников, оптимизация работы врача-гинеколога- онколога в случаях подозрений на злокачественные новообразования яичников, улучшение клиническо- го ведения и предоперационной сортировки пациентов.
Заключение. Скорейшее внедрение этой классификации в клиническую практику является актуальной задачей для врачей всех специальностей, включенных в алгоритм профилактики, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии.
Рак яичников – серьезная проблема среди женщин всех возрастных групп, занимающая 7-е место по распространенности и 3-е место после рака тела и шейки матки среди всех злокачественных опухолей у женщин [1]. При этом рак яичников является лидирующим в структуре смертности от онкогинекологических заболеваний – половина больных не переживут 5-летний рубеж [2]. В России в 2019 г. зарегистрировано 14 318 больных раком яичников, при этом смертность составила 7616 [3]. Кроме истинных опухолей, в яичнике могут быть и опухолевидные образования, которые являются доброкачественными [4]. Частота ложноположительных диагнозов, основанных на данных визуальной диагностики при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, остается высокой и достигает 30% [5], поэтому совершенствование алгоритмов визуальной диагностики с целью определения риска злокачественности представляет большой научный и практический интерес [6]. Оптимизация протоколов, создание единого стандарта терминологии и унификация категорий образований яичников с учетом риска их малигнизации позволит повысить качество исследований и улучшить раннюю диагностику опухолей яичников. В ноябре 2018 г. под руководством Американского общества радиологов совместно с международной группой экспертов по визуализации в гинекологии и лечению новообразований яичников был опубликован лексикон новой классификации образований яичников ORADS (Ovarian-Adnexal Imaging Reporting and Data System) [7]. ORADS – система описания и обработки данных ультразвуковых исследований (УЗИ) яичников. Этот стандартный лексикон описания ультразвуковых данных представлен в таблице 1 [7]. Балльная система ORADS колеблется от 1 до 5 с различными процентами риска того, что образование яичника является злокачественным (табл. 2). Опухолевые маркеры не играют никакой роли в оценке риска злокачественности в этой системе, и это пока первая гинекологическая ультразвуковая классификация, которая предложила варианты наблюдения, тактики ведения в каждой группе риска [8].
В последнем издании ORADS в 2020 г. уже рассматривается стандартизация в интерпретации образований яичников и их категоризация в отношении риска злокачественности, что должно значительно уменьшить двусмысленность в протоколах УЗИ, повысить вероятность постановки правильного диагноза и, соответственно, улучшить маршрутизацию [8]. Правильная интерпретация данных УЗИ в случае образований яичников, ведущая к постановке правильного диагноза, является ключом к точности в определении риска злокачественности новообразований и, наконец, оптимальному ведению пациентки.
Стоит упомянуть, что классификация ORADS включила в себя ранее изданные классификации IOTA (Международная группа по анализу опухолей яичников) и GI-RADS (Gynecologic Imaging Reporting and Data System), значительно дополнила их тактикой наблюдения и ведения, особенно для доброкачественных кист. Согласно новой классификации ORADS, алгоритм стратификации рисков делится на шесть основных категорий (ORADS 0–5), причем категории рисков разрабатывались комитетом на основе данных IOTA, и расчет риска проводился с учетом и соответствием риска злокачественности по IOTA-ADNEX модели.
ORADS 0
ORADS 0 является неполной оценкой из-за технических факторов, таких как газ кишечника, большой размер поражения, невозможный для оценки при УЗИ, или невозможность проведения трансвагинального УЗИ по причине болезненности.
ORADS 1
ОRADS 1 – физиологическая категория, которая актуальна только у пациенток в пременопаузе, включает фолликул и желтое тело. В заключении рекомендуется их описывать, как фолликул и желтое тело, а не как кисту.
ORADS 2
ORADS 2 – однозначно доброкачественная категория (риск злокачественности 1%); в нее вошло большинство однокамерных кист менее 10 см: простые кисты; несложные однокамерные с гладкими внутренними стенками и кисты, которые могут быть описаны с помощью классических доброкачественных поражений и их дескрипторов, если их максимальный диаметр составляет менее 10 см. К ним относятся: типичная геморрагическая киста, дермоидная киста, эндометриома, параовариальная киста, серозоцеле и гидросальпинкс (рис. 1). Хотя анализ васкуляризации не включен в оценку поражений в категории ORADS 2, он проводится в обязательном порядке, особенно при наличии.
Киста яичника: виды, методы диагностики, операция по удалению
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Кисты яичников представляют собой опухолевидные образования, полость которых заполнена различными тканями, в том числе кровью, слизью и жидкостью.
Классификация кист яичников в зависимости от их строения и способа образования:
1. Фолликулярная (функциональная) киста яичника
Образуется из фолликулов, имеет гладкие стенки, ровную поверхность, полость которой заполнена жидкостью. Размер её обычно не больше 8 см в диаметре. Причиной возникновения кисты считают дисбаланс гормонов, поэтому чаще всего ее диагностируют при половом созревании или климаксе. Небольшие кисты (до 4 см) могут развиваться бессимптомно и в течение 3 менструальных циклов бесследно исчезать.
При образованиях большего размера (6-10 см) появляются следующие симптомы:
2. Киста желтого тела
Образуется в 2-ую фазу менструального цикла из желтого тела, которое вовремя не исчезает. Когда лопается фолликул и новая яйцеклетка опускается, на этом месте возникает желтое тело. Если же в данном цикле оплодотворение не происходит, то желтое тело исчезает само по себе, из-за прекращения доступа крови. Однако, при нарушении кровотока это же желтое тело может образовать кисты, которые по размерам не превышают 8 см, их полость заполняется жидкостью желтовато-красного цвета. Чаще всего данное образование появляется из-за нарушения гормонального фона и кровообращения в придатках.
Факторы, способствующие образованию кисты желтого тела:
Симптоматика при этой кисте слабо выражена: (незначительная болезненность, чувство тяжести и дискомфорта в животе со стороны образования, задержки менструаций или, наоборот, затяжные менструации). Зачастую такие кисты развиваются в течение 2-3 месяцев, после чего самопроизвольно исчезают.
3. Параовариальная киста яичника
Чаще развитие её бессимптомно. Однако, у некоторых пациенток выявляются периодические тянущие боли в пояснице, внизу живота, нарушается цикл регул, бесплодие. Подобная симптоматика появляется при размере кисты более 5 см. При дальнейшем росте образования боли носят распирающий, ноющий характер с локализацией этих ощущений в латеральных областях живота, захватывают поясницу и крестец. Связи с менструальным циклом или с периодом созревания яйцеклетки не выявляется. Как правило, возникновение боли пациентки связывают с физической нагрузкой.
4. Муцинозная киста яичника
5. Дермоидная киста яичника
Также относится к доброкачественным опухолям. Частота их выявления составляет 15-20% случаев всех кист яичников. Вначале она имеет круглую форму, которая потом меняется на овальную форму с гладкими стенками. Содержимое её представлено различными клетками и тканями организма (кости, волосы, зубы, хрящи, мышцы, жировая или нервная ткань, др.). Величина диаметра кисты может быть больше 15 см.
К факторам риска относятся гормональные всплески, поэтому развивается данная киста чаще всего у женщин при климаксе и в момент полового созревания.
Клинические проявления дермоидной кисты яичника связаны с достижением ею больших размеров (15 см и более). К таковым относятся: ощущения распирания и тяжести, болезненность внизу живота, иногда увеличение живота в размерах, а в дальнейшем учащением мочеиспускания, нарушениями функции кишечника (запорами или диареей).
Дермоидная киста яичника не вызывает гормональных изменений и нарушения менструальной функции.
6. Эндометриоидная киста
Способствуют эндометриозу вообще, и развитию «шоколадных» кист в том числе, следующие факторы:
В некоторых случаях эндометриоидная киста протекает бессимптомно, но может проявляться болью внизу живота, в пояснично-крестцовой области. Нарушается менструальный цикл: сами месячные удлиняются и становятся более обильными, появляются мажущие межменструальные выделения. Женщина может страдать бесплодием.
Большие кисты, сдавливая окружающие органы малого таза, могут способствовать нарушению мочеиспускания, запорам, вздутию живота. При длительном существовании «шоколадные» кисты могут осложняться разрывом, нагноением и формированием спаечного процесса.
7. Поликистоз яичников.
Факторы риска образования поликистоза:
Поликистоз бывает: первичный (истинный) и вторичный.
Он обычно возникает в период полового созревания. Нарушенный баланс гормонов у девочек-подростков приводит к позднему наступлению менструаций или они могут вообще отсутствовать. Момент становления нормального менструального цикла проходит со сбоями, наблюдается олигоменоррея (скудные выделения при менструации) или аменоррея (отсуствие менструации), что свидетельствует об ановуляции (яйцеклетка не выходит из яичников).
Заболевание свойственно женщинам старшего возраста, с повышенным весом и высокими показателями инсулина.
Наиболее часто поликистоз проявляется бесплодием, кроме того приводит к следующим изменениям: оволосение на любых участках тела; изменение скелета и мускулатуры по мужскому типу; развитие подкожной клетчатки на животе; изменения в голосовом аппарате. Это симптомы гиперандрогении имеют различную степень выраженности у разных пациенток.
Такое состояние требует динамического наблюдения за пациенткой, так как гормональный спектр женщин с поликистозом способствует пролиферативным процессам в миометрии, что является риском в плане развития рака матки.
Осложнения кисты яичника
Малигнизация кисты яичника.
Кисты яичников изначально имеют доброкачественную природу. Чаще всего эти образования протекают бессимптомно и со временем рассасываются сами по себе, однако иногда киста сохраняется дольше положенного срока, вызывая боль и кровотечения, и может перерасти в злокачественные новообразования.
Предрасположенность кисты яичника к перерождению в злокачественное образование определяется видом опухоли:
1.Самыми благоприятными в плане прогноза являются фолликулярные и кисты желтого тела (лютеиновые), которые чаще всего рассасываются самостоятельно, особенно, если назначается консервативная гормональная терапия.
2.При наличии дермоидной кисты вероятность малигнизации (озлокачествления) очень низкая. Ее опасность заключается в больших размерах образования, которое в дальнейшем может давить на окружающие органы.
3.Серозные и муцинозные кисты часто имеют гигантские размеры и в большинстве случаев быстро перерождаются в злокачественную опухоль.
Рак яичников диагностируется преимущественно у пациенток в менопаузе. В большинстве случаев при отсутствии своевременной терапии женщины обращаются за медицинской помощью, когда опухоль вызывает болевые ощущения.
В онкологической практике для определения кист и опухолей применяется анализ на онкомаркеры. Наиболее распространенным онкомаркером является СА-125, а также НЕ4 и индекс ROMA Окончательный диагноз, как правило, устанавливается по результатам биопсии опухоли.
Наличие онкологического образования можно заподозрить, если присутствуют следующие симптомы
Диагностика кисты яичника
Методы лечения кисты яичника
Чаще всего проводится в период менопаузы у женщин, когда пациентка уже не планирует беременеть. Такая же тактика применяется при только что выявленных кистах небольшого диаметра (до 10 сантиметров).
При обнаружении кисты яичника, лечение заключается в выжидательной тактике в течение 3 месяцев, с учетом того, что большинство образований в яичниках на протяжении нескольких менструальных циклов способны подвергаться обратному развитию (саморассасыванию). При этом следует выполнять динамическое наблюдение по УЗИ для контроля размеров образования. Если положительная динамика отсутствует, проводится противовоспалительная и гормональная терапия.
Лечение кисты яичника гормональными препаратами (прогестерон или его аналоги) нацелено на снижение уровня эстрогенов в организме пациентки и создания условий для препятствия овуляции. Это позволяет запустить процессы, которые будут способствовать обратному развитию кисты и предотвращать образование новой кисты.
Так же гормональную терапию можно дополнить приемом витаминов (фолиевой и аскорбиновой кислоты и витамина Е) и общеукрепляющих препаратов. Стимулирование иммунной системы может спровоцировать защитные реакции, которые будут направлены на предотвращение развития заболевания. Если на фоне гормональной терапии не наблюдают положительный эффект, или происходит увеличение кист в размерах, то показано оперативное лечение.
Операция по удалению кисты яичника
Подход к выбору объема оперативного вмешательства и доступа к месту операции сугубо индивидуален. Решение принимается по результатам обследования и обсуждается с пациенткой до операции, однако во время операции возможны коррективы.
Показания к операции:
Методы проведения операции по удалению кист яичника
Лапароскопическое удаление кисты яичника
Виды лапароскопических операций:
Послеоперационный период
Начинать вставать после операции рекомендуется с первого дня. Очень важно, чтобы в послеоперационный период было достаточно движений. Это является профилактикой послеоперационных осложнений. Пища должна употребляться в жидком виде. Длительность пребывания в стационаре обычно 1-2 дня и зависит от объема хирургического вмешательства и общего состояния пациентки.
Доступ к яичникам осуществляется через разрез на передней брюшной стенке. При этом виде хирургического вмешательства яичник может быть удален частично или полностью. Во время полостной операции необходим общий наркоз. Послеоперационный период восстановления после лапаротомии длится не менее 2-х недель.
Показаниями к данному виду операции являются: ожирение, осложненная киста яичника с гнойным воспалительным компонентом и кровотечением, подозрение на злокачественный процесс.
После хирургического вмешательства планировать беременность рекомендуется не ранее, чем через 3-4 менструальных цикла.
Принципы диагностики новообразований яичника: минимизация ошибок
Полный текст
Аннотация
Смертность от рака яичника занимает лидирующую позицию среди онкологических заболеваний женского населения, что в первую очередь связано с патогенетическими особенностями рака яичника, гетерогенностью заболевания, отсутствием эффективного скрининга и диагностических методов исследования опухолевого процесса на ранних стадиях. Причины возникновения большинства опухолей яичника неизвестны. Опухолевидные и доброкачественные новообразования яичника не относятся к факторам риска развития рака яичника. Цель представляемого обзора литературы заключается в освещении последних данных мировых экспертных организаций о возможностях диагностики и лечения новообразований яичника.
Ключевые слова
Полный текст
Диагностика и выбор тактики лечения новообразований яичника представляют значительные трудности в гинекологии и онкогинекологии. Особенности эмбриогенеза придатков матки определяют многообразие признаков и форм злокачественных и доброкачественных заболеваний.
Высокая чувствительность современных методов исследования не обеспечивает достаточную специфичность в дифференциальной диагностике заболеваний яичника [1].
В декабре 2018 г. на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) опубликованы Клинические рекомендации по диагностике и лечению доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака [2].
Цель представляемого обзора литературы заключается в освещении последних данных мировых экспертных организаций о возможностях диагностики и лечения доброкачественных новообразований яичника.
Определить истинную частоту опухолей яичника невозможно, так как в основном они протекают без клинических признаков и не выявляются. В репродуктивном возрасте до 90 % новообразований яичника носят доброкачественный характер. Доля опухолей низкой степени злокачественности или пограничных опухолей составляет 10 %. В постменопаузе злокачественные опухоли яичника диагностируют в 20–30 % случаев [3].
Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин в России в 2017 г. занимают злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (39,2 %). Онкогинекологические опухоли составляют 18,2 %, на рак яичника (РЯ) приходится 4,3 %. Абсолютное число первичных больных РЯ превысило 14 000 (14 017), а умерло от РЯ 7645 пациенток. Доля пациенток, диагноз которым установлен на III–IV стадиях опухолевого процесса, приближается к 60 % (58,5 %) [4].
РЯ отличается скрытым и агрессивным течением, при этом отсутствуют методы эффективного скрининга и ранней диагностики, что объясняет высокие показатели смертности [5, 6].
Согласно всемирной базе данных GLOBOCAN в 2018 г. абсолютное число впервые заболевших РЯ составляло 295 414, а число умерших — 184 799 [7].
По данным программы SEER (Surveillance, Epidemiology End Results), пятилетние показатели выживаемости больных РЯ не достигают и 50 % (47,4 %) [8].
Этиопатогенетические причины развития РЯ до сих пор изучены недостаточно. К основным факторам риска развития РЯ относят возраст старше 55 лет; отягощенный семейный анамнез (встречаемость РЯ среди ближайших родственников); мутация генов BRCA1, BRCA2; ожирение; рак молочной железы в анамнезе даже без мутации BRCA; синдром Линча; отсутствие родов, отсутствие приема комбинированной оральной контрацепции, первые роды старше 30 лет, менархе до 12 лет, поздняя менопауза; синдром Пейтца – Егерса; синдром невоидной карциномы базальных клеток; синдром Ли – Фраумени (мутация р53); бисексуалы и транссексуалы женщины. Опухолевидные и доброкачественные новообразования яичника не относятся к факторам риска развития РЯ [9].
Роль генетических факторов риска развития РЯ [1] подтверждена открытием генов BRCA1 и BRCA2 на хромосомах 17 и 13 соответственно [10]. Мутации в данных генах указывают на фатальный риск возникновения рака молочной железы — до 80–90 %, серозного РЯ — до 54 % для носителей мутаций BRCA1 и до 23 % в случаях мутации в гене BRCA2 [11, 12]. Наследственные формы РЯ отличаются как более благоприятным течением, так и более высокими показателями выживаемости, чем спорадические формы. Европейская ассоциация онкологов в случае выявления мутации в генах BRCA1 и BRCA2 с целью первичной профилактики рекомендует модификацию образа жизни, назначение комбинированной оральной контрацепции, с 30-летнего возраста применение селективного скрининга (трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и определение СA-125) 1 раз в 6 мес. Однако информацию об ограниченной ценности этих исследований в качестве эффективного метода скрининга необходимо довести до пациенток [13]. Данной группе женщин после завершения репродуктивной функции может быть предложена овариэктомия [14–17].
Одним из наиболее острых вопросов при выявлении новообразований яичника является определение признаков их доброкачественности или злокачественности.
В настоящее время 10 % женщин в течение жизни подвергаются хирургическому лечению по поводу новообразований яичников, несмотря на то что только 1 из 6 новообразований (13–21 %) обладает теми или иными характеристиками злокачественности.
Обоснованное и эффективное обследование пациенток с новообразованиями яичника позволяет клиницисту установить риск злокачественности и определить, какие из них требуют хирургического лечения [18].
Клинический осмотр, изучение акушерско-гинекологического, наследственного анамнеза является первым этапом диагностического поиска. Основными жалобами могут быть тянущие боли внизу живота, увеличение его объема, слабость, утомляемость, одышка, реже тошнота, рвота, снижение массы тела. У ряда больных клинические признаки и жалобы на ранних стадиях заболевания отсутствуют. В 5–7 % случаев РЯ устанавливают при обследовании в связи с увеличением шейных либо над- и/или подключичных лимфатических узлов. В порядке диспансеризации целесообразно проводить общий и гинекологический осмотр [19].
УЗИ органов малого таза представляет собой основной метод диагностики опухолей яичника. Трансвагинальное УЗИ необходимо использовать во всех возрастных группах пациенток, а при больших размерах опухоли выполнять трансабдоминальное УЗИ (категория рекомендаций А; уровень доказательности 2). Предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование в В-режиме в сочетании с цветным допплеровским картированием [20, 21].
Если врач-эксперт ультразвуковой диагностики выполняет комплексную оценку клинических и ультразвуковых данных, допплеровских характеристик, применяет различные подходы для анализа полученных результатов, то чувствительность метода повышается до 96,7 %.
International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group на основании рандомизированных исследований разработала ультразвуковые критерии новообразований яичников («В-правило» для доброкачественных и «М-правило» для злокачественных опухолей), чувствительность и специфичность которых достигают 95 и 91 % соответственно.
Первый международный мультидисциплинарный консенсус по новообразованиям яичника 2017 г. сформулировал рекомендации по тактике ведения бессимптомных пациенток, в соответствии с которыми необходимо обеспечить консервативное ведение доброкачественных новообразований и оптимизировать показания для обращения к онкогинекологу и хирургического лечения [20].
В основе современной ультразвуковой диагностики новообразований яичника лежит два основных подхода:
Стратификация риска означает отнесение выявленного новообразования к одной из трех групп:
К «практически наверняка доброкачественным» относятся образования, имеющие «классическую» эхографическую картину доброкачественного образования (простая и однокамерная киста, геморрагическая киста, эндометриома, дермоидная киста и фиброма) (рис. 1–6). Понятие однокамерной кисты относительно новое и подразумевает наличие в полости кисты ≥1 неполной перегородки, локальных утолщений на стенке высотой до 3 мм, внутренних эхо в полости (рис. 2). Одиночная тонкая (≤3 мм) перегородка в полости кисты считается доброкачественной находкой [22].
Рис. 1. Простая киста яичника. Анэхогенное аваскулярное образование с ровными тонкими стенками, без солидного компонента и перегородок
Fig. 1. Simple ovarian cyst: an anechoic avascular lesion with smooth thin walls, without a solid component and septations
Рис. 2. Однокамерная киста яичника. Киста с одиночной неполной перегородкой и внутренним эхо
Fig. 2. Uniloculated ovarian cyst: a cyst with one incomplete septum and internal echoes
Рис. 3. Геморрагическая киста яичника. Киста с сетчатым рисунком и сгустком в виде эхогенного компонента с ангулярными контурами в полости
Fig. 3. Hemorrhagic ovarian cyst: a cyst with a mesh pattern and a blood clot presenting in the form of an echogenic component with angular contours in the cavity
Рис. 4. Эндометриома. Киста с гомогенной эхопозитивной взвесью в полости (эхогенность «матовое стекло»)
Fig. 4. Endometrioma: a cyst with homogeneous echo-positive suspension in the cavity (ground glass echogenicity)
Рис. 5. Дермоидная киста. Аваскулярное гиперэхогенное образование с акустической тенью
Fig. 5. Dermoid cyst: an avascular hyperechoic lesion with acoustic shadowing
Рис. 6. Фиброма яичника. Солидное гипоэхогенное образование с акустической тенью (возможна минимальная васкуляризация при цветном допплеровском картировании)
Fig. 6. Ovarian fibroma: a solid hypoechoic lesion with acoustic shadowing (minimal vascularization is possible with color Doppler mapping)
Впервые в 2018 г. Американская коллегия радиологов (American Collegeog Radiology) опубликовала систему O-RADS, определяющую единую терминологию описания новообразования яичника, его краев, внутренней структуры и васкуляризации, ультразвуковые признаки простой и однокамерной кисты, геморрагической кисты, эндометриомы, дермоидной кисты и фибромы яичника [23].
Предложено выделять пять типов новообразований яичника:
Потенциал злокачественности простых и особенно однокамерных кист часто переоценивают, что ведет к необоснованным хирургическим вмешательствам.
Согласно проведенным в последние годы исследованиям доказано, что простые и однокамерные кисты не ассоциированы с риском развития овариальной карциномы и не требуют хирургического лечения. Динамическое УЗИ-наблюдение позволяет оценить кисты (менее 0,4 %), которые вызвали трудности в первоначальной оценке или подверглись изменениям в период наблюдения [20, 22, 24, 25]. В ряде случаев показания к хирургическому лечению, например, эндометриомы определяет гинеколог, без необходимости консультации онкогинеколога.
Клинические рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (2018) регламентировали возможность динамического наблюдения простых и однокамерных кист диаметром до 5 см у бессимптомных пациенток в постменопаузе с нормальным уровнем СA-125, первым контрольным обследованием через 4–6 мес. и последующим ультразвуковым наблюдением 1 раз в год при отсутствии изменений в динамике [2].
К группе новообразований яичника с высоким риском злокачественности относят васкуляризированные новообразования солидной или преимущественно солидной структуры, содержащие множественные васкуляризированные перегородки (>3 мм) и папиллярные разрастания на стенках в количестве более четырех (рис. 7). Однокамерные или многокамерные кистозные новообразования с солидным компонентом или преимущественно солидные (более чем на 80 %) относятся к образованиям с высоким риском пограничной опухоли или эпителиального РЯ [25, 26]. При обнаружении новообразования, имеющего вышеописанные УЗ-признаки, необходима консультация онкогинеколога и маршрутизация пациентки в стационар онкологического профиля [2].
Рис. 7. Новообразования яичника с высоким риском злокачественности: а — новообразование преимущественно солидной структуры с васкуляризацией при цветном допплеровском картировании; b — солидное гиперваскуляризированное новообразование яичника; c — многокамерное кистозное образование с солидным компонентом
Fig. 7. Ovarian neoplasms with high risk of malignancy: а — neoplasm of predominantly solid structure with vascularization (with color Doppler mapping); b — solid hypervascular neoplasm of the ovary; c — multiloculated cystic lesion with a solid component
В тех случаях когда первичное УЗИ не позволяет отнести образование к группе практически наверняка доброкачественных или практически наверняка злокачественных, его расценивают как неопределенное. В этих ситуациях прежде всего анализируют признаки на основе модели прогнозирования риска и предложенных группой IOTA (2013) пяти простых признаков [27, 28].
УЗ-признаки злокачественности новообразования (М-признаки) и УЗ-признаки доброкачественности (B-признаки) представлены в табл. 1. Чувствительность данной модели оценки в прогнозировании риска развития злокачественного процесса составила 93 %, специфичность — 90 %.
Таблица 1 / Table 1
Классификация признаков доброкачественности и злокачественности новообразования яичника по IOTA
The IOTA classification of signs of benign and malignant ovarian tumors
Признаки злокачественности IOTA
(М-признаки)
Признаки доброкачественности IOTA
(B-признаки)
1. Солидное образование неравномерной структуры
1. Однокамерное образование
2. Солидный компонент, максимальный размер которого составляет
Рис. 8. Морфологический индекс университета Кентукки для новообразований яичника (образованию присваивают 0–5 баллов по объему и 0–5 баллов по внутренней структуре с подсчетом суммы баллов, которая и является морфологическим индексом)
Fig. 8. The University of Kentucky Ovarian Tumor Morphology Index (lesion is assigned 0-5 points by volume and 0-5 points by internal structure with the calculation of the amount of points, which is the morphological index)
В случае выявления при УЗИ признаков неопределенного новообразования необходимо предпринять дальнейшие диагностические шаги: выполнить экспертное УЗИ с целью повышения качества оценки морфологической структуры новообразования, осуществлять динамический УЗ-контроль, провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, сопоставить данные УЗИ с результатами МРТ и показателями опухолевых маркеров, а также обязательно назначить консультацию онкогинеколога.
Динамическое ультразвуковое наблюдение новообразований яичника является важной стратегией, однако однозначные рекомендации по интервалам и продолжительности динамического наблюдения на настоящий момент отсутствуют.
Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018 г. стойкие нерегрессирующие кисты яичника следует пересматривать через 3 мес., а затем на выборочной основе каждые 6 мес. Рекомендуют проводить ежегодные трансвагинальные УЗИ в течение трех лет и мониторинг уровня белка СА-125 в течение 5 лет с момента постановки диагноза [2].
Клинический пример (рис. 9)
Рис. 9. Оценка новообразования у пациентки Н., 60 лет
Fig. 9. Evaluation of neoplasm in patient N., 60 years old
В случае обнаружения неопределенных новообразований яичника необходимо выполнять МРТ как дополнительный метод, который может помочь избежать ненужного хирургического вмешательства [30]. Чувствительность МРТ в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований яичника составляет от 88 до 93 % [31]. К признакам злокачественности, выявляемым по МРТ, относятся: наличие твердого компонента образования с неоднородным участком усиления сигнала, размер более 4 см в максимальном диаметре, разрастания и наличие внутренних структур, толщина стенки/перегородки более 3 мм, дольчатая структура образования, аморфные крошечные кальцинаты, сосуды с гетерогенным усилением, папиллярные разрастания с гетерогенным усилением, некроз [32, 33]. МРТ с контрастированием улучшает доморфологическую диагностику РЯ в большей степени, чем компьютерная томография, эхография с цветным допплеровским картированием или МРТ без контрастирования, и показано для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, выявления признаков асцита, а также пациенткам, у которых УЗИ органов малого таза оказалось неинформативным [2].
Большое значение в диагностике злокачественных новообразований яичника отводят опухолевым маркерам. Высокогликозилированный белок CA-125 одобрен FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов — Food and Drug Administration) и наиболее часто используется в качестве диагностического биомаркера для выявления РЯ. Однако этот показатель не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, не снижает смертность больных РЯ и не может использоваться с целью эффективного скрининга. Более того, уровни CA-125 также повышаются в случаях доброкачественных овариальных образований, при воспалительных процессах, эндометриозе и ряде других заболеваний [34, 35].
В то же время Skates et al. продемонстрировали изменение уровня CA-125 в течение двух лет перед установкой диагноза РЯ. Феномен нарастания уровня СА-125 в сыворотке крови был использован для определения риска развития РЯ (Risk of Ovarian Cancer — ROC), который учитывает возраст женщины и скорость роста или скорость изменения уровня CA-125 с течением времени [36]. При повышении риска развития РЯ выполняли УЗИ органов малого таза. В результате ретроспективного исследования 9233 женщин с определением риска развития РЯ чувствительность CA-125 повысилась с 62 до 86 % [37]. Данный алгоритм подтвержден и в проспективном исследовании, в котором его специфичность и положительная прогностическая значимость (PPV) для первичного эпителиального РЯ составила 99,8 % (95 % ДИ 99,7–99,9) и 19 % (95 % ДИ 4,1–45,6) соответственно [38].
Впервые взаимосвязь человеческого эпидидимального секреторного белка (HE4 — Human epididymis protein 4) и эпителиального РЯ была доказана в 2003 г. в США [39].
В проспективном исследовании R. Moore et al. (2007) оценивали более десяти опухолевых маркеров как по отдельности, так и в комплексе. Для HE4 чувствительность составляла 72,9 %, а специфичность — 95 %. Для CA-125 чувствительность достигала 43,3 % при специфичности 95 %. В комбинации HE4 и CA-125 показали чувствительность 76,4 % при специфичности 95 % [40]. Схожие результаты были получены и в ряде других исследований, что говорит в пользу оценки именно комбинации обоих маркеров [41, 42].
С целью улучшения специфичности был разработан индекс риска злокачественности (Relative Malignancy Index — RMI), который включает возраст женщины, ультразвуковые характеристики опухоли и уровень CA-125 [43]. Существуют противоречивые данные по эффективности прогнозирования риска развития РЯ. Так, например, в исследовании R. Moore еt al. (2010) RMI имеет значительно меньшую чувствительность по сравнению с ROMA (84,6 против 94,3 %) [44]. Однако большинство исследований подтверждают информативность данного метода для дифференциальной диагностики новообразований яичников [45–47].
Известно, что 20 % случаев РЯ не сопровождаются повышением уровня CA-125, поэтому многие исследователи оценивают комбинацию маркеров [40, 48–50]. Так, в исследовании I. Visintin et al. (2008) определяли: CA-125, лептин, пролактин, остеопонтин, инсулиноподобный фактор роста II и фактор ингибирования миграции макрофагов у 362 здоровых пациенток и 156 больных РЯ. Ни один показатель в отдельности не дал достоверных результатов. Однако комбинация шести биомаркеров обладала намного большей чувствительностью и специфичностью (84–98 и 95 %) по сравнению с CA-125 (72 и 95 %) [51].
Данные крупного проспективного исследования P. Yip et al. по изучению 175 биомаркеров РЯ были опубликованы в 2011 г. Наиболее информативными из них являлись HE4 (AUC = 0,933) и CA-125 (AUC = 0,907), за которыми следовали интерлейкин-2α, α1-антитрипсин, C-реактивный белок, гликопротеин YKL-40, клеточный фибронектин, CA-72-4 и белок простасин (AUC > 0,800) [53].
К большому сожалению клиницистов, оказалось, что определение опухолевых маркеров не может быть методом скрининга РЯ и не приводит к снижению смертности больных.
В случаях когда указанные выше методы исследования не позволяют установить диагноз, клинико-лабораторные данные недостаточны или противоречивы, прибегают к диагностической лапароскопии. С помощью лапароскопии удается провести тщательную ревизию органов малого таза и брюшной полости, висцеральной и париетальной брюшины, забрюшинных лимфатических узлов, выполнить биопсию опухоли с последующей морфологической верификацией [54]. Еще в более затруднительных случаях выполняют иммуногистохимические и генетические исследования биоптатов опухоли.
Таким образом, использование стандартных протоколов диагностики, определение иммунных клеток (CA-125, HE4, ROMA), выполнение МРТ и знание факторов риска развития РЯ позволит установить характер новообразования яичника, избежать необоснованных операций, своевременно выявить пациенток с подозрением на неопластический процесс или с признаками РЯ.