негматов жахонгир мансурович биография
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ НЕГМАТОВ, ЖАХОНГИР МАНСУРОВИЧ
Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Диагностика врожденного вывиха бедра у детей 11
1.2. Методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра 18
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала, методы обследования 33
2.1. Клиническая картина врожденного вывиха бедра 38
2.2. Инструментальные методы исследования 40
ГЛАВА 3. Лучевые методы диагностики
3.1. Рентгенологическое исследование 46
3.2. Компьютерная томография 51
3.4.Компьютерная томография с методом контрастирования 61
3.5. Ядерно-магнитно-резонанасная томография тазобедренного сустава 73
ГЛАВА 4. Лечение врожденного вывиха бедра у детей
4.1 Предоперационное планирование при врожденном вывихе бедра 75
4.2 Закрытое вправление 79
4.3 Открытое вправление 81
4.4 Одноэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра 84
4.5 Двухэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра 91
4.6 Внесуставная реконструкция тазобедренного сустава 96
4.7 Особенности проведения реконструктивных операций у детей с наличием сопутствующей патологии 102
4.8 Паллиативные оперативные вмешательства 105
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения врожденного вывиха бедра 113
Ошибки и осложнения при диагностике и лечении врожденного вывиха бедра у детей 132
АКТУАЛЬНОСТЬ
Известно, что закрытое устранение вывиха бедра имеет преимущество ввиду меньшей травматизации структур тазобедренного сустава. В тоже время, его эффективность сомнительна при высоком смещении головки бедра, а также существенно снижается с увеличением возраста ребенка. Традиционно, в лечении врожденного вывиха бедра, используют классическую последовательность «от простого к сложному». Первоначально применяют методы функционального лечения, в случае неэффективности проводят попытку одномоментного закрытого вправления под наркозом, и только ее безуспешность является показанием для открытого вправления. В последние десятилетия все чаще поднимается вопрос о целесообразности осуществления в некоторых случаях открытого вправления без проведения попыток закрытого. Основанием для такого выбора метода вправления служит контрастное рентгеновское исследование – артрография в стандартных проекциях. При выявлении рентгенологических дефектов наполнения контрастного вещества выполняют оперативное вмешательство. Такой подход к выбору метода вправления повышает эффективность лечения до 70-80% (Соколовский О.А. 2003, Тепленький М.П.2005, Ахтямов И.Ф. 2008, Matsui M., Masuhara K., Nakata K. 1997, Hefti F., Brunner R., Hasler C.C., Jundt G.2007).
По мнению других авторов, единственно верным способом восстановления анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра, является оперативное вмешательство, включающее открытое вправление, коррекцию бедренного и тазового компонентов сустава. Однако, число неудовлетворительных исходов (от 15 до 60 %) заставляет рассматривать это утверждение критически (Веселовский Ю.А. 1990г., Бахтеева Н.Х.2005., Hailer N. P., Soykaner L., Ackermann H., Rittmeister M.2005).
Дискутабельным аспектом в лечении врожденного вывиха бедра у детей является целесообразность использования подготовительного дистракционного этапа перед непосредственным вправлением. К настоящему времени существуют различные приёмы постепенного низведения головки бедра до уровня вертлужной впадины. С этой целью используют различные системы клеевого, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционные аппараты чрескостного остеосинтеза (Макушин В.Д., Менщикова Т.И., Тепленький М.П 2000, Тепленький М.П. 2005). Следует обратить внимание на длительность лечения в этих случаях, учитывая что, период растяжения мягких тканей с противопоставлением проксимального отдела бедра ацетабулярной ямке может занимать от 10 до 40 дней. Ряд зарубежных авторов (Klisic P. 1976, Azuma H. 1990, Atecs Y. 1996, Akagi S. 1998, Bohm P. 2002) считает такой подход к лечению вывиха бедра не рациональным, предлагая выполнять значительную укорачивающую резекцию диафиза бедренной кости с одномоментным низведением головки бедра и ее вправлением, пренебрегая образующейся разницей в длине нижних конечностей и повышенным риском возникновения аваскулярного некроза.
Таким образом, вопросы разработки наиболее рациональных схем лечения пациентов с врожденным вывихом бедра с учетом клинических особенностей, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов диагностики и способов хирургической коррекции, тем самым, определяя актуальность избранной темы и основания для выполнения данного исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения врожденного вывиха бедра у детей путем разработки оптимального диагностического алгоритма, дифференцировки тактики и совершенствования элементов хирургической коррекции.
Для достижения поставленной цели предполагается решить ряд задач:
1. Провести анализ информативности артрографии тазобедренного сустава, как метода предоперационного планирования, на основе ретроспективного сопоставления характера заполнения полости сустава контрастным веществом с интраоперационными находками.
2. Изучить возможность визуализации внутрисуставных мягкотканых компонентов тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра при помощи компьютерной томографии с контрастированием полости сустава.
3. Изучить особенности развития структур тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра в разных возрастных группах, по данным компьютерной томографии с контрастированием полости сустава.
4. Разработать четкие показания для проведения той или иной методики вправления головки бедра во впадину в зависимости данных дополнительных методов исследования, в том числе контрастной компьютерной томографии.
5. Совершенствовать тактику этапной реконструкции тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра путем оптимизации способов низведения головки бедра, ее вправления и методов остеосинтеза при проведении внесуставной коррекции.
6. Оценить отдаленные анатомо-функциональные результаты проведенного хирургического лечения, ошибки и осложнения.
7. Определить наиболее рациональную тактику паллиативных операций при «запущенных» случаях врожденного вывиха бедра.
Научная новизна:
Впервые проведена оценка объективности стандартной артрографии тазобедренного сустава в качестве метода диагностики для визуализации внутрисуставных образовании при врожденном вывихе бедра на основании сравнительного анализ результатов артрографии и интраоперационных наблюдений.
Впервые, по результатам контрастной компьютерной томографии, проведено изучение развития тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, с учетом хрящевых и мягкотканых структур. Проведена сравнительная оценка с нормативными показателями в разных возрастных группах.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов вправления, с учетом метода предоперационной диагностики: артрография и контрастная компьютерная томография.
Впервые проведена оценка функционального состояния нейромышечного аппарата нижних конечностей у пациентов с врожденным вывихом бедра путем объективизации двигательных нарушений при помощи исследования биомеханики ходьбы по методике Motion Capture.
Впервые, проведен анализ результатов паллиативных методов хирургической коррекции при врожденном вывихе бедра, на основании которого определена нецелесообразность выполнения ангуляционной остеотомии бедренной кости при двустороннем высоком вывихе бедер.
Практическая ценность:
Разработан новый способ диагностики при врожденном вывихе бедра – мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава, позволяющий провести объективную диагностику внутрисуставных изменений и определить четкие показания к выбору рационального способа вправления. Визуализация патологических структур в полости сустава с определением их локализации позволяет провести предоперационное планирование для выбора наиболее рационального доступа к суставу и обеспечения адекватного вправления. Определены четкие критерии для этапного хирургического лечения пациентов с врожденным вывихом бедра, целесообразности использования дистракции или укорочения бедренного сегмента, что позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения этой категории пациентов.
Разработан новый метод диагностики, на который получен патент РФ на изобретение № 2480157.
Положения, выносимые на защиту:
1. При врожденном вывихе бедра стандартная артрография тазобедренного сустава объективно не способна выявить все изменения в его мягкотканых и хрящевых структурах. Ложноположительные результаты исследования приводят к определению ошибочных показаний для выбора метода вправления, ухудшая результат лечения и состояние сустава.
2. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава дает истинную достоверную оценку взаиморасположения всех структур сустава при врожденном вывихе бедра. Высокая информативность метода позволяет провести точное предоперационное планирование для выбора наиболее адекватного, малотравматичного и высокорезультативного способа лечения.
3. Ангуляционная остеотомия бедренной кости, как метод паллиативной стабилизации тазобедренных суставов при запущенном двустороннем вывихе бедра- является нецелесообразным, приводящим к ухудшению функционального состояния тазобедренных суставов.
Апробация и реализация работы.
Материалы работы доложены: Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009 г), Всероссийская научно-практическая конференция «Илизаровские чтения» (Курган 2010 г), IX Съезд травматологов ортопедов: Саратов, 15-17 сентября 2010 г. Всероссийская конференция с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», (Екатеринбург 2011г), XXV Triennial World Congress SICOT. (Прага Чехия 2011г), VIII съезд в травматологов – ортопедов Узбекистана «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии»: (Ташкент 2012г.), ХI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: (Москва 2012г.), I Научно – практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы.»: (Москва 2012г.), Всероссийская научно-практическая конференция болезни костей у детей, посвященная 90-летию академика М.В. Волкова (Москва 2013 г.)
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении детской ортопедии ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в отделении нейроортопедии ФГБУ «Научный центр здоровья детей», в отделении ортопедии и вертебрологии научно – практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно – лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы – г. Москвы. на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО Минздрава РФ.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ: из них 4 статьи в рецензируемых журналах, 1 патент РФ.
Объем и структура работы. Материал работы изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 4 диаграммами, 56 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 209 источников, из них 126 отечественных, 83 иностранных.
Методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра
Инструментальные методы исследования
С целью оценки состояния внутрисуставных структур и выбора способа устранения врожденного вывиха бедра, 48 пациентам выполнена артрография тазобедренного сустава.
Данный метод диагностики является основным классическим методом исследования для оценки состояния внутрисуставных мягкотканых и хрящевых структур с целью выбора способа устранения вывиха, особенно в случаях его невправимости. Считается, что данное исследование позволяет провести объективную оценку состояния капсулы тазобедренного сустава, круглой связки головки бедра, наличие стриктур, рубцовых образований в полости впадины. При этом возможна визуализация хрящевой части крыши и верхнего отдела ацетабулярной губы, стриктуры капсулы во фронтальной плоскости. Также представляется возможным сравнить соответствие вертикального размера впадины и хрящевой модели головки бедренной кости.
При артрографии тазобедренного сустава было выявлено, что в 38 случаях контрастное вещество равномерно заполняло всю вертлужную впадину, распространялось и обволакивало головку бедра, без областей сужения во фронтальной плоскости (Рис.17).
Артрограмма тазобедренных суставов больной А. 5 лет (И/Б № 1506/2010). Диагноз: Врожденный надацетабулярный вывих правого бедра. Подвывих левого бедра.
По результатам артрографии определялся метод вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину.
Основываясь на отсутствии дефектов заполнения полости сустава контрастным веществом, 38 пациентам выполнено вправление головки бедра во впадину без вскрытия капсулы сустава. 10 пациентам с наличием таких дефектов проведено открытое вправление. При вскрытии сустава обнаружено, что все выявленные во время артрографии изменения каждый раз имели под собой конкретное анатомическое основание. Более того, в трех суставах обнаружены дополнительные препятствия для вправления, не идентифицированные при обследовании. Так, у ребенка 2 лет с дефектом заполнения дна впадины во время операции мы увидели заворот и деформацию лимбуса как в верхнем отделе впадины, так и в задних отделах суставной губы. При этом деформированное, ригидное валикообразное утолщение лимбуса уменьшало размер входа во впадину в сагиттальной плоскости и препятствовало полному погружению головки (Рис.19).
Артрография
По результатам компьютерной томографии с контрастированием левого тазобедренного сустава: угол фронтальной инклинации впадины по костным ориентирам составляет слева 9,5 по хрящевым 8 (в норме костный-11,6, хрящевой-11,2); угол вертикального наклона впадины по костным ориентирам слева 52,2, по хрящевым 57,8 (в норме по костным 45,1, хрящевым 51); толщина дна впадины слева 9 мм, справа 7,3 мм (в норме 7,5 мм); величина переднего ацетабулярного индекса по костным слева 68, по хрящевым 44 (в норме костный 59,5, хрящевой 45а); заднего ацетабулярного индекса по костным ориентирам слева 64, по хрящевым 56 (в норме костный 56,6, по хрящевым 46,2); осевого ацетабулярного индекса по костным ориентирам слева 132, по хрящевым 100 (в норме по костным 116,1, по хрящевым 91,2). ШДУ истинный слева 140 (в норме 133) угол антеверсии слева 49,8″, (в норме 29,4); Хрящевая часть головки сферична, передне-задний размер головки 37,7мм (в норме 30мм), вертикальный размер головки 37,4мм (в норме 34 мм).
Таким образом, обнаружено, что степень оссификации краев переднего и заднего ацетабулярного индекса разная. Выявлена деформация переднего хрящевого края вертлужной впадины с наличием мягкотканого выпячивания в полость сустава в переднем отделе. Отмечено несоответствие размеров головки и истинного входа во впадину. Выполнено открытое вправление с удалением рубцовых тканей и устранением деформации переднего края впадины. После устранения выявленных препятствий для вправления, головка центрирована во впадине без усилия (Рис.25 ж).
Анализируя это наблюдение, мы пришли к выводу, что основной причиной сложившейся ситуации стала недостаточная информативность первичного обследования, проведенного по стандартной схеме.
Кроме дефекта наполнения контраста в области дна впадины (точечная стрелка), обнаружена деформация переднего и заднего края вертлужной впадины (пунктирные стрелки), которые сужают вход во впадину в сагиттальной плоскости, заворот лимбуса в верхнем отделе (стрелка), гипертрофированная круглая связка или жировая подушка, стриктура капсулы в сагиттальной плоскости (стрелка) (Рис. 26г).
Одноэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра
Анатомо-функциональная эффективность весьма продолжительного и технически сложного процесса лечения оказалась весьма сомнительной. Несмотря на использование современного лечебно-диагностического оборудования, применение новых подходов к тактике коррекции, попытку улучшения ортопедического статуса данного ребенка следует признать неудачной. Поэтому, мы пришли к заключению, что мнение классиков ортопедии о нецелесообразности радикальных реконструктивных хирургических вмешательств, при застарелом, высоком двустороннем врожденном вывихе бедра актуально и сегодня.
С учетом данных литературы и полученного опыта, в аналогичных случаях мы считаем показанным выполнение паллиативных операций, целью которых является увеличение стабильности головки бедра на уровне неовпадины. Они выполнялись нами в следующих случаях: 1. при двустороннем высоком врожденном вывихе бедра у детей старше 7 лет; 2. при одностороннем высоком врожденном вывихе бедра у детей старше 15 лет. Здесь использовались: 1. Ангуляционная остеотомия бедра с созданием дополнительного упора бедренной кости в истинную вертлужную впадину. 2. Периацетабулярная остеотомия подвздошной кости над неовпадиной. Ангуляционная остеотомия по Мильчу с созданием дополнительного упора бедра в истинную впадину выполнена 8 пациентам (10 суставов). Методика операции: После кожного разреза по наружной поверхности бедра, типа Лангенбека-Бойчева, длинной до 10-12 см. послойно рассекались подкожная жировая клетчатка, широкая фасция бедра. Расслаивались волокна латеральной широкой мышцы бедра, и поднадкостнично обнажалась бедренная кость в вертельной области. На уровне малого вертела осуществлялась косая остеотомия. Дистальный отдел бедра с частью малого вертела смещался медиально под углом открытым кнаружи и достигал истинной впадины. Этим устранялось приведение, и создавался дополнительный упор в области тазобедренного сустава. Далее костные фрагменты бедренной кости фиксировались углообразной реконструктивной пластиной (Рис.46). Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой продолжалась 6-8 недель, после чего начиналась разработка движений в тазобедренном суставе. Осевая нагрузка на ногу разрешалась в среднем через 5-6 месяцев. Клинический пример. Пациентка Л 12л (И/Б № 5201/2008) (Рис. 46) Диагноз: Высокий двусторонний врожденный вывих бедер.
Из анамнеза заболевания: диагноз врожденного вывиха бедер поставлен в роддоме. Лечились по месту жительства до 2 лет с использованием отводящей шины. Затем лечение прекратили. С ростом походка ухудшалась, однако за медицинской помощью обратились только в возрасте 12 лет.
Альтернативой стала методика увеличения стабильности головки бедренной кости на уровне неовпадины. Непосредственно над головкой бедра создавался навес путем периацетабулярной остеотомии. Данный вид оперативного вмешательства выполнен 2 пациентам (2 сустава).
Методика операции: Вначале устраняли приводящую контрактуру бедра, осуществляя закрытую миотомию приводящих мышц. Далее разрезом Смит-Петерсена длиной 7-Ю см в проекции неовпадины послойно тупо и остро достигали наружной поверхности тела подвздошной кости по всей ее поверхности.
Непосредственно над головкой бедра по всему периметру неовпадины желобоватым, изогнутым долотом производили кортикотомию подвздошной кости в направлении сверху вниз, снаружи внутрь. Образовавшаяся кортикальная пластинка отгибалась книзу и кнаружи, перекрывая головку бедренной кости. Фиксацию сформированного навеса осуществляли с помощью 2-3 кортикально губчатых ауто- или аллотрансплантатов треугольной формы, которые плотно вбивались в костный расщеп. Иммобилизация в кокситной гипсовой повязкев положении отведения конечности продолжалась 2 месяца. Далее рентгенологически оценивалась степень перестройки трансплантатов, выраженность признаков консолидации и начиналась разработка движений в области неоартроза. Нагрузка на конечность разрешалась через 3-4 месяца. Клинический пример. Пациентка С. 13 лет (И/Б № 4449/2006). (Рис.47) Диагноз: Врожденный высокий вывих левого бедра.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук НЕГМАТОВ, ЖАХОНГИР МАНСУРОВИЧ
Оглавление диссертации кандидат медицинских наук НЕГМАТОВ, ЖАХОНГИР МАНСУРОВИЧ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Диагностика врожденного вывиха бедра у детей.
1.2. Методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая картина врожденного вывиха бедра.
2.2. Инструментальные методы исследования.
ГЛАВА 3. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
3.1. Рентгенологическое исследование.
3.2. Компьютерная томография.
3.4.Компьютерная томография с методом контрастирования.
3.5. Ядерно-магнитно-резонанасная томография тазобедренного сустава.
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ
4.1 Предоперационное планирование при врожденном вывихе бедра.
4.2 Закрытое вправление.
4.3 Открытое вправление.
4.4 Одноэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра.
4.5 Двухэтапная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра.
4.6 Внесуставная реконструкция тазобедренного сустава.
4.7 Особенности проведения реконструктивных операций у детей с наличием сопутствующей патологии.
4.8 Паллиативные оперативные вмешательства.
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА.
Ошибки и осложнения при диагностике и лечении врожденного вывиха бедра у детей.
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Травматология и ортопедия», 14.01.15 шифр ВАК
Хирургическое лечение врожденного вывиха и остаточного подвывиха бедра у детей после трех лет 2002 год, кандидат медицинских наук Грибова, Инна Владимировна
Хирургическое лечение детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава 0 год, кандидат медицинских наук Дейнеко, Александр Николаевич
Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра 2006 год, кандидат медицинских наук Поздникин, Иван Юрьевич
Реконструктивно-восстановительные операции с применением аппарата Илизарова у детей с врожденным вывихом бедра 2005 год, доктор медицинских наук Тепленький, Михаил Павлович
Лечение врожденной дисплазии и вывиха бедра у детей младшего возраста 2009 год, кандидат медицинских наук Чиркова, Наталья Геннадьевна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ»
Актуальность работы. Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков [1,4,10,17,18,20,21,33,43,44,50,53,63,91,101,141,144,161,190,204].
Он составляет от 12 до 22% всех дисплазий скелетно-мышечной системы, а его лечение остается одной из сложных задач современной детской ортопедии [1, 10, 18,20,44,50,55,63,77,101,141,190,198,208]. Ряд специалистов допускает возможность консервативного лечения детей до 2,5-летнего возраста [1,6,10,17,18,77,91,107,153,190,201]. Некоторые авторы [10,20,33,36,77,140,183] сообщают о возможности эффективного консервативного лечения пациентов старше трех лет. До настоящего времени вызывает оживленную дискуссию проблема установления возрастных границ для закрытого вправления и показаний для оперативного лечения врожденного вывиха бедра.
По мнению других, более категоричных авторов, единственно верным способом восстановления анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра является оперативное вмешательство, включающее открытое вправление, коррекцию бедренного и тазового компонентов сустава. Однако, значительное число неудовлетворительных исходов в этих случаях (от 15 до 60 %) заставляет критически относиться к этому утверждению [3,6,21,25,36,48,78,88,101,141,153,179].
Дискутабельным аспектом проблемы лечения врожденного вывиха бедра у детей является целесообразность использования подготовительного дистракционного этапа перед непосредственным вправлением. К настоящему времени существуют различные приёмы постепенного низведения головки бедра до уровня вертлужной впадины. С этой целью используются различные системы клеевого, скелетного вытяжения, компрессионно-дистракционные аппараты чрескостного остеосинтеза [27,31,40,104,105,122]. Следует обратить внимание на длительность лечения в этих случаях, так как период растяжения мягких тканей с противопоставлением проксимального отдела бедра ацетабулярной ямке может занимать от 10 до 40 дней. Иной точки зрения придерживается большинство зарубежных авторов [131,135,137,142,146,159,163,168,173,192]. Они считают такой подход к лечению вывиха бедра иррациональным. Несмотря на образующуюся разницу в длине нижних конечностей, повышенный риск возникновения аваскулярного некроза, низведение головки бедра и ее вправление ими осуществляется одномоментно, за счет значительной укорачивающей резекции диафиза бедренной кости.
Таким образом, нерешенные проблемы выработки наиболее рациональных схем лечения пациентов с врожденным вывихом бедра в каждом конкретном случае, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов диагностики и способов хирургической коррекции.
Все сказанное определяет актуальность избранной темы, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения врожденного вывиха бедра у детей путем разработки оптимального диагностического алгоритма, дифференцировки тактики и совершенствования элементов хирургической коррекции.
Для достижения поставленной цели предполагается решить ряд задач:
1. Провести анализ информативности артрографии тазобедренного сустава, как метода предоперационного планирования, на основе ретроспективного сопоставления характера заполнения полости сустава контрастным веществом с интраоперационными находками.
3. Изучить особенности развития структур тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра в разных возрастных группах, по данным компьютерной томографии с контрастированием полости сустава.
4. Разработать четкие показания для проведения той или иной методики вправления головки бедра во впадину в зависимости данных дополнительных методов исследования, в том числе контрастной компьютерной томографии.
5. Совершенствовать тактику этапной реконструкции тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра путем оптимизации способов низведения головки бедра, ее вправления и методов остеосинтеза при проведении внесу ставной коррекции.
6. Определить наиболее рациональную тактику паллиативных операций при «запущенных» случаях врожденного вывиха бедра.
7. Оценить отдаленные анатомо-функциональные результаты проведенного хирургического лечения, ошибки и осложнения.
Впервые проведена оценка объективности стандартной артрографии тазобедренного сустава, в качестве метода диагностики для визуализации внутрисуставных образовании при врожденном вывихе бедра, на основании сравнительного анализ результатов артрографии и интраоперационных наблюдений.
Впервые, по результатам контрастной компьютерной томографии, проведено изучение развития тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, с учетом хрящевых и мягкотканых структур. Проведена сравнительная оценка с нормативными показателями в разных возрастных группах.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов вправления, с учетом метода предоперационной диагностики: артрография и контрастная компьютерная томография.
Впервые проведена оценка функционального состояния нейромышечного аппарата нижних конечностей у пациентов с врожденным вывихом бедра путем объективизации двигательных нарушений при помощи исследования биомеханики ходьбы по методике Motion Capture.
Впервые, проведен анализ результатов паллиативных методов хирургической коррекции при врожденном вывихе бедра, на основании которого установлена нецелесообразность выполнения ангуляционной остеотомии бедренной кости при двустороннем высоком вывихе бедер.
Разработан новый метод диагностики на который получен патент на изобретение № 2480157 Рос. Федерация. Способ предоперационной инвазивной лучевой диагностики патологических изменений в тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра у детей. Бюл. № 12 от 27.04.2013г.
Положения, выносимые на защиту.
1. При врожденном вывихе бедра стандартная артрография тазобедренного сустава объективно не способна выявить все изменения в его мягкотканых и хрящевых структурах. Ложноположительные результаты исследования приводят к определению ошибочных показаний для выбора метода вправления, ухудшая результат лечения и состояние сустава.
2. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием тазобедренного сустава дает истинную достоверную оценку взаиморасположения всех структур сустава при врожденном вывихе бедра. Высокая информативность метода позволяет провести точное предоперационное планирование для выбора наиболее адекватного, малотравматичного и высокорезультативного способа лечения.
3. Ангуляционная остеотомия бедренной кости, как метод паллиативной стабилизации тазобедренных суставов при запущенном двустороннем вывихе бедра- является нецелесообразным, приводящим к ухудшению функционального состояния тазобедренных суставов.
Апробация и реализация работы. Материалы работы доложены:
Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» Сыктывкар, 8-10.09.2009 г.
— Всероссийская научно-практическая конференция «Илизаровские чтения» 3-4 июня 2010 г. Курган
— IX Съезд травматологов ортопедов: Саратов, 15-17 сентября 2010 г.
— Всероссийская конференция с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», Екатеринбург, 21-22 сентября 2011г.
— XI Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Москва 23-25.10.2012г.
— Всероссийская научно-практическая конференция болезни костей у детей, посвященная 90-летию академика М.В. Волкова Москва, 6-7.06. 2013 г. Внедрение в практику.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ; из них 1 патент РФ.
Объем и структура работы. Материал работы изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 4 диаграммами, 56 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 209 источников, из них 126 отечественных, 83 иностранных.