национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации

Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. Организация прикорма

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2008, с. 81-87

Продолжение, начало в #1 2008 и в #2 2008

Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН

В последнее время в нашей стране активно дискутируются вопросы, связанные со сроками и схемой введения прикорма, особенно при естественном вскармливании. Расширение рациона питания малыша вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек.

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития ребенка.

Следует выделять продукты прикорма (соки, творог, яичный желток, сливочное и растительное масла) и блюда прикорма (фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясо- и рыбо-растительные, растительно-мясные и растительно-рыбные пюре и др.).

СРОКИ И СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 года и № 59.13 от 4 мая 2006 года, детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев; и, следовательно, прикорм нужно вводить с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития), при полноценном питании матери и с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью – каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.

До настоящего времени в России действует схема введения прикорма, утвержденная Минздравом РФ в 1999 году и представленная в Методических указания № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни». Проведенные научные исследования и накопившийся опыт позволяют предложить внесение некоторых корректив и дополнений в указанную схему.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма, – 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или адаптированная молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета; ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу (угасает рефлекс «выталкивания ложки»). В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.), необходимость быстрого введения сразу большого ряда продуктов, что приводит к большой антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

Назначение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4–6 месяцев. Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степени развития и особенностей функционирования центральной нервной системы, то есть его готовностью к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой (табл. 1).

Таблица 1. Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни

*Не ранее 5,5 мес.

Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах – овощное пюре.

В питании ребенка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и продукты промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготовляются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют различную степень измельчения и гарантированный химический состав, в том числе витаминный (независимо от сезона).

ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПРИКОРМА

Соки содержат органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияющие на процессы пищеварения. В соки промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества, натуральные фруктовые ароматизаторы. Первым рекомендуют назначать яблочный или грушевый соки, традиционные для россиян и реже вызывающие аллергические реакции (табл. 2).

Таблица 2 Последовательность введения фруктовых, ягодных и овощных соков*

* Здесь и далее – в соответствии с СанПиН 2.3.2.1940-05 «Организация детского питания».

Получая фруктовые пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что очень важно для последующего введения зернового и овощного прикорма (табл. 3). Фруктовые пюре содержат сахара, органические кислоты и пищевые волокна в большем количестве, чем соки.

Таблица 3. Последовательность введения фруктовых пюре

Состав

Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты β-каротином, предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например, кабачков, затем его ассортимент постепенно расширяется (табл. 4).

Таблица 4. Последовательность введения овощных пюре

Зерновой прикорм (каша) – один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В1, В2, РР и др. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Каши могут быть молочными или безмолочными. Безмолочные каши разводят грудным молоком, детской смесью, получаемой ребенком. В дальнейшем могут использоваться глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси круп (табл. 5).

Таблица 5. Последовательность введения различных каш

Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей первого года жизни только для приготовления каш в объеме не более 150 мл.

Творог и яичный желток – ценные источники животного белка и жира, минеральных веществ (кальций, фосфор и др.), а также витаминов А, группы В.

Мясо содержит полноценный животный белок, количество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кролика, кур, цыплят, индейки, конины доходит до 20–21%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины А, В1, В2, В6, В12 (табл. 6).

Таблица 6. Последовательность введения мясных и рыбных блюд

Рыба – полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот в том числе класса ω-3, а также витаминов В2, В12, D, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с 8–9 месяцев с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Ее используют 1–2 раза в неделю вместо мясного блюда (табл. 6).

Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурт «Агуша» и др.) в рацион ребенка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в количестве не более 200 мл в сутки.

Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С «твердой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок получает 30% воды. В настоящее время как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию.

Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие гранулированные порошки, содержащие экстракты дикорастущих и лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис). В некоторые травяные чаи для улучшения вкусовых качеств и питательных свойств введены фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки). В состав травяных чаев могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстрин-мальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе сахаров (сахарозы, глюкозы и др.) могут назначаться детям не ранее 4 месяцев жизни, а далее дифференцированно, в зависимости от индивидуальной переносимости.

При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:

Для сохранения лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ

Сроки назначения продуктов и блюд прикорма детям-аллергикам несколько отличаются от таковых у здоровых детей (табл. 7).

Таблица 7. Сроки введения прикорма детям первого года жизни с пищевой аллергией

*Необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.

Предпочтение отдают безмолочным, безглютеновым кашам (гречневой, кукурузной, рисовой). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют рафинированное, дезодорированное растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое).

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.

В качестве третьего прикорма (с 8–9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречкой в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка.

Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновка, симиренка, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них.

Творог, яйца и рыба в рацион детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью элиминируются.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Прикорм недоношенным детям вводится начиная с 4–4,5 месяцев. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную терапию, в том числе антибактериальную, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-5,5 месяцев, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается после 6 месяцев, так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (что является предпочтительным).

Таким образом, предлагаемые схемы прикорма являются логическим выводом из результатов научных исследований и наблюдений, а их внедрение в практическую работу педиатров позволит предотвратить развитие дефицита эссенциальных микронутриентов и связанные с ним нарушения питания и состояния здоровья детей.

Сведения об авторах:

Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Калерия Сергеевна Ладодо, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Игорь Яковлевич Конь, руководитель Отдела детского питания ГУ НИИ питания РАМН, профессор, д-р мед. наук

Вера Алексеевна Скворцова, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Источник

Педиатрическое отделение №2 (грудного возраста)

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

( согласно национальной программе по вскармливанию последней и

переработанной от 2019г)

Вскармливание детей первого года жизни проводится согласно

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:

По данным Минздрава соцразвития РФ в 2008г в РФ доля детей, находившихся на

грудном вскармливании к числу детей, достигших одного года, составляет от 3 до 6

мес – 40,8%, от 6 до 12 мес – 39.3 %.

является раннее введение в питании детей кефира и цельного коровьего молока).

— позднее назначение мясного пюре – нередко с 8-9 месяцев,

— положительно признано более позднее введение фруктовых соков и пюре,

— более позднее введение творога и яичного желтка признано целесообразным,

— установлено частое использование продуктов домашнего приготовления,

— преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения,

учитывая их гарантированный состав, качество, безопасность и высокую пищевую

Согласно декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ, методического письма Минздрава РФ, рекомендовано продолжить работу по охране, поощрению и поддержки практики грудного вскармливания в родовспомогательных и детских лечебно- профилактических учреждениях, в основе следующие моменты поддержки грудного вскармливания:

— «подготовленные» роды в отношении грудного вскармливания,

— совместное пребывание матери и ребенка,

— раннее прикладывание к груди,

— обучение технологии вскармливания,

— свободное вскармливание, т. е. по желанию ребенка,

— исключение допаивания и заменителей грудного молока ( не давать никакой пищи

или питья,кроме грудного молока),

— перенос сроков введения прикормов.

ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ первого года жизни является

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного обьема (150=200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – грудное молоко или полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используется его заменители.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, является своеобразным «метаболическим стрессом», а по образному выражению проф. И.М. Воронцова – следует рассматривать как «экологическую катастрофу для организма ребенка».

В соответствии с ФЗ РФ 12 июня 2008г №88 – ФЗ « Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) – называют пищевые продукты в жидкой или порошковообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей грудного молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ АДАПТИРОВАННЫХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ:

г/100, менее адаптированные белок 2.1-2.2),

— «последующие» смеси от 6 мес до 1 года,

— «для детей от 0 до 12 мес»,

ПО БЕЛКОВОМУ КОМПОНЕНТУ: на основе белков коровьего молока (включая

гидролизаты), белков козьего молока, белков сои, смеси на основе аминокислот,

ПО НАЛИЧИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ:

— с добавлением ( лактулозы, загустителей),

— без добавления (безлактозные, низколактозные).

ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ ПОЛУЧИТЬ БЕЛКОВЫЙ КОМПОНЕНТ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ, БЛИЗКИЙ ПО СОСТАВУ К БЕЛКУ ГРУДНОГО МОЛОКА, НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ.

АДАПТИРОВАННЫЕ КИСЛОМОЛОЧНЫЕ СМЕСИ- могут вводится с первых недель жизни при нарушениях процессов пищеварения, оптимальное соотношение пресных и кисломолочных смесей в соотношении 2:1 или 1: 1.

Для приготовления адаптированных кисломолочных смесей используются различные штаммы лактобактерий, закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными, после сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы, в результате продукты приобретают важные свойства: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка – облегчает переваривание продукта и его усвоение, снижает антигенность белкового компонента. Что приводит к нормализации кишечного биоценоза, предупреждает функциональные расстройства кишечника.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

— высокое содержание белка с неоптимальным аминокислотным составов для ребенка первого года жизни,

— высокая осмолярность, превышающая осмолярность женского и коровьего молока и оказывающая значительную нагрузку на незрелые еще функции почек ребенка,

— характерно низкое содержание жиров и высокая кислотность, что может способствовать замедлению пластических процессов в организме и сдвигу кислотно – основного состояния всех сред организма в кислую сторону,

— при раннем использовании (до 8 мес) – в кишечнике начинают появляться подслизистые диапедезные кровоизлияния, которые могут играть значительную роль в развитии анемии,

— что касается алкогольных свойств кефира, то они преувеличены, спиртоносность кефира не следует переоценивать или бояться – алкоголя в нем сотые доли градуса ( так считает Конь И.Я. – проф. института питания РАМН, рук-ль лаборатории по изучению питания здоровых детей).

ГИДРОЛИЗНЫЕ СМЕСИ, при вскармливании их особенности:

— органолептические свойства ( горькие),

— стул по цвету зеленовато-коричневый,

— более жидкая консистенция каловых масс,

— использовать можно с рождения: профилактические смеси на основе частичного

гидролиза белка коровьего молока (БКМ), лечебные смеси на основе полного

АЛГОРИТМ ВЫБОРА АДАПТИРОВАННОЙ МОЛОЧНОЙ СМЕСИ:

— степень адаптированности смеси

— индивидуальная переносимость продукта

— социально- экономические условия семьи

КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОГО ВЫБОРА СМЕСИ:

— является хорошая толерантность ребенка к данному продукту:

— ребенок с удовольствием ест смесь,

а) диспептические расстройства: срыгивания, рвота, жидкий и плохопереваренный

б) проявления атопического дерматита,

в) дефицитные состояния (ЖДА, гипотрофия),

— нормальная прибавка массы тела, адекватный рост и развитие ребенка.

— зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи ) является

вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.

ПРИКОРМ – все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Это естественное введение в рацион овощных блюд, каши, мясного пюре.

Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002г и № 59.13 от 4 мая 2006г – при грудном вскармливании введение прикормов начинать с 6 месяцев.

По мнению Отечественных ученых, которое совпадает с представлениями экспертов ESPGHAN, исключительно грудное вскармливание до достижении 6 мес не всегда обеспечивает достаточный уровень поступления микронутриентов и особенно, железа. С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным временем введения прикорма у здоровых детей следует признать возраст 5 месяцев. При нарушениях нутритивного статуса ( недостаточности питания или избыточной массе тела) прикорм может вводиться и в более ранние сроки.

В соответсвии с первым вариантом «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ» 2009г – введение прикорма детям как на грудном, так и на искусственном вскармливании рекомендовано начинать в возрасте 4-6 месяцев. Современные исследования подтверждают необходимость назначить прикорм в данном временном интрвале, названном «критическим окном» для формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности. Сроки введения прикормов устанавливаются индивидуально, с учетом особенностей развития пищеварительной системы и функционирования центральной нервной системы, т.е. готовности ребенка к восприятию новой пищи. здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев.

Порядок введения основных прикормов (овощной,кашевой, мясной) зависит от состояния ребенка, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Единая схема введения прикормов – с 4 до 6 месяцев вне зависимости от характера вскармливания.

Минимальный возраст введения первого прикорма – 4 месяца, его обоснованность:

— гастроинтестинальный тракт становится более зрелым,

— снижается изначально повышенная проницаемость слизистой тонкой кишки,

— созревает ряд пищеварительных ферментов,

— формируется достаточный уровень иммунитета,

— ребенок приобретает способность проглатывать п/жидкую пищу, связанную с угасанием « рефлекса выталкивания ложки»

Позднее введение прикормов (после 6 месяцев) вызывает:

— выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др),

— необходимость быстрого введения большого ряда продуктов

приводит к повышенной антигенной нагрузке,

— приводит к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Наименование продуктов г\мл

Источник