Главврач узловой больницы: Приходя к доктору за помощью, пациент должен жаловаться
В Великих Луках все доктора на слуху, жители небольшого города давно знают всех специалистов по именам, кто, на что способен, кому можно доверять. Знаем мы и то, что чаще специалисты совмещают работу в муниципальных больницах, предлагающих услуги бесплатной медицины, и частных медицинских центрах, в которых каждый прием и консультация врача, забор анализов и обработка данных происходят за плату.
Обывателю редко важно знать, почему так происходит, какие процессы скрыты за подобной практикой, для него подчас очевиден лишь факт «врачи хотят заработать денег, а не лечить меня. Им все равно, умру я или стану здоровым, главное доход». Отсюда — низкая обращаемость пациентов в больницы, недоверие, усугубление состояния, поздние стадии неизлечимых заболеваний. Распространенная практика в Великих Луках — ездить на консультацию и лечение в соседнюю Беларусь, Псков, Санкт-Петербург, Москву, Смоленск. Там в одних случаях дешевле, в других — эффективнее.
Возможность воспользоваться услугами платной медицины часто сродни эффекту плацебо — большинству из нас хочется верить, что, получив наши деньги, врач более ответственно отнесется к нашему здоровью. Хотя в случае с маленьким городом Великие Луки успех не гарантирован: «А смысл идти в платную «Виту», «Медтайм», «Семейный доктор»? Врачи-то принимают везде одни и те же», — раздаются мнения горожан. Стоят потом люди в очереди на бесплатный прием в поликлинику мучаются, ссорятся, борются с регистратурой в битве за талончики. Никто не хочет переплачивать за те же услуги.
Однако в Великих Луках есть еще одно место, в котором можно получить качественные медицинские услуги, причем совершенно бесплатно по полисам ОМС и ДМС. Речь идет об узловой больнице станции Великие Луки ОАО «Российские железные дороги».
Главный врач больницы — сосудистый хирург, кандидат медицинских наук Гамлет Миспахов закончил Военно-медицинскую академию в Санкт-Петербурге, начинал в отделении хирургии узловой больницы, оттачивая свое мастерство и зарабатывая репутацию внимательного и умного специалиста.
Сегодня доктор с литературным именем известен не только в нашем городе, но и в соседних регионах, ведь сюда на бесплатное стационарное лечение могут приезжать пациенты из других регионов, в частности, из Тверской области. На прием к Гамлету Бахадиновичу и его коллегам, которых он сам тщательно подбирает, мотивирует и вдохновляет, едут, потому что знают — здесь вопрос «Лечить или не лечить?» не стоит, здесь не отмахнутся, отнесутся серьезно, помогут выздороветь, причем сначала сделают все, чтобы человек смог лечиться бесплатно. Кстати, 90% персонала больницы работают только здесь, не совмещая ставки в различных центрах. Это дает им возможность сконцентрироваться на нуждах пациентов, контролировать лечение, вести их от начала до конца.
В настоящее время в поликлинике при больнице принимают специалисты различного профиля: терапевты, гинекологи, урологи, ЛОР-врачи, окулисты, эндокринолог, аллерголог-иммунолог, специалисты УЗИ, врачи функциональной диагностики, рентгенолог, дерматовенеролог, кардиолог, сосудистый хирург, нарколог, травмотолог, эндоскопист, профпатолог, неврологи, психиатры, хирурги стоматологи.
Стараниями главного врача в узловой больнице постоянно расширяют спектр хирургических операций. Так, только здесь в городе делают лапароскопические операции не только на желчном пузыре, но и на органах малого таза, а также артроскопические операции заболеваний коленного сустава. Хирурги планируют развивать этот опыт с другими крупными суставами: тазобедренным и плечевым. Для таких операций приобретено высокотехнологичное дорогостоящее оборудование, позволяющее делать лишь небольшие надрезы, не оставляющие грубых рубцов на коже. Кроме этого, операции из мини-доступа сокращают время нетрудоспособности пациента.
Пока в узловой больнице есть возможность лабораторной диагностики (биохимический анализ крови, РВ, ВИЧ, МНО), рентгенологической (цистография, урография, гистеросальпингография, ирригоскопия, гастрография) и функциональной диагностики (ЭКГ, спирография, холтеровское мониторирование, ФГДС, УЗИ сердца, органов брюшной полости, почек, щитовидной и молочной железы). В планах — приобретение мощного аппарата для МРТ, КТ.
«У наших пациентов появилась уникальная возможность — без получения квоты из комитета здравоохранения Псковской области бесплатно пройти курс обследования и лечения в престижной клинике ОАО «РЖД» — Дорожной клинической больнице Санкт-Петербурга. Такая договоренность была достигнута с главным врачом клиники, если наших собственных ресурсов по диагностике и лечению будет недостаточно. От жителей города требуется лишь обратиться к нам и иметь на руках полис обязательного медицинского страхования нового образца, при этом не нужно будет обивать пороги учреждений, стоять в очереди на квоты», — делится главный врач клиники.
Кроме этого, в железнодорожной больнице можно пройти диспансеризацию, медицинскую комиссию, стационарное и оперативное лечение, в том числе варикозной болезни нижних конечностей, желчекаменной болезни, грыж живота (с использованием отечественных и зарубежных имплантов, эндоскопического оборудования).
В узловой больнице на станции Великие Луки оказывается специализированная медицинская помощь по профилю хирургия, терапия, гинекология, неврология, кардиология.
Узловая больница на станции Великие Луки ОАО «РЖД»
Миспахов Гамлет Бахадинович (кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории).
Тел. (81153) 9-19-88; приём по личным вопросам: кабинет №116 вторник, четверг 16:00 — 17:00.
Заместитель главного врача по медицинской части:
Давлекамова Елена Данияровна (врач рентгенолог высшей квалификационной категории).
Телефон: (81153) — 9-19-88; приём по личным вопросам: Кабинет №116 вторник, четверг 15:00 — 16:00.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:
Мамедова Аида Алхан Кызы (врач кардиолог высшей квалификационной категории);
приём по личным вопросам: кабинет №11«а» вторник 14:00 — 16:00.
Главврач узловой больницы: Приходя к доктору за помощью, пациент должен жаловаться
В Великих Луках все доктора на слуху, жители небольшого города давно знают всех специалистов по именам, кто, на что способен, кому можно доверять. Знаем мы и то, что чаще специалисты совмещают работу в муниципальных больницах, предлагающих услуги бесплатной медицины, и частных медицинских центрах, в которых каждый прием и консультация врача, забор анализов и обработка данных происходят за плату.
Обывателю редко важно знать, почему так происходит, какие процессы скрыты за подобной практикой, для него подчас очевиден лишь факт «врачи хотят заработать денег, а не лечить меня. Им все равно, умру я или стану здоровым, главное доход». Отсюда — низкая обращаемость пациентов в больницы, недоверие, усугубление состояния, поздние стадии неизлечимых заболеваний. Распространенная практика в Великих Луках — ездить на консультацию и лечение в соседнюю Беларусь, Псков, Санкт-Петербург, Москву, Смоленск. Там в одних случаях дешевле, в других — эффективнее.
Возможность воспользоваться услугами платной медицины часто сродни эффекту плацебо — большинству из нас хочется верить, что, получив наши деньги, врач более ответственно отнесется к нашему здоровью. Хотя в случае с маленьким городом Великие Луки успех не гарантирован: «А смысл идти в платную «Виту», «Медтайм», «Семейный доктор»? Врачи-то принимают везде одни и те же», — раздаются мнения горожан. Стоят потом люди в очереди на бесплатный прием в поликлинику мучаются, ссорятся, борются с регистратурой в битве за талончики. Никто не хочет переплачивать за те же услуги.
Однако в Великих Луках есть еще одно место, в котором можно получить качественные медицинские услуги, причем совершенно бесплатно по полисам ОМС и ДМС. Речь идет об узловой больнице станции Великие Луки ОАО «Российские железные дороги».
Главный врач больницы — сосудистый хирург, кандидат медицинских наук Гамлет Миспахов закончил Военно-медицинскую академию в Санкт-Петербурге, начинал в отделении хирургии узловой больницы, оттачивая свое мастерство и зарабатывая репутацию внимательного и умного специалиста.
Сегодня доктор с литературным именем известен не только в нашем городе, но и в соседних регионах, ведь сюда на бесплатное стационарное лечение могут приезжать пациенты из других регионов, в частности, из Тверской области. На прием к Гамлету Бахадиновичу и его коллегам, которых он сам тщательно подбирает, мотивирует и вдохновляет, едут, потому что знают — здесь вопрос «Лечить или не лечить?» не стоит, здесь не отмахнутся, отнесутся серьезно, помогут выздороветь, причем сначала сделают все, чтобы человек смог лечиться бесплатно. Кстати, 90% персонала больницы работают только здесь, не совмещая ставки в различных центрах. Это дает им возможность сконцентрироваться на нуждах пациентов, контролировать лечение, вести их от начала до конца.
«Наша больница ведомственная, мы лечим железнодорожников и членов их семей, но также принимаем всех жителей города. У нас не нужно платить за прием врача. Первый прием абсолютно бесплатный, хотя дальше возможны варианты, если требуется дорогое обследование или консультация специалиста — рассказывает главный врач больницы Гамлет Миспахов. — Например, только в нашей больнице есть иммунолог-аллерголог Рузана Ягубян — кандидат медицинских наук. Рузана Сергеевна приехала в наш город из Москвы, единственный специалист этого направления в городе. У нее только платный прием, но стоимость его ниже уровня платных центров или того же Витебска, в который любят ездить великолучане».
В настоящее время в поликлинике при больнице принимают специалисты различного профиля: терапевты, гинекологи, урологи, ЛОР-врачи, окулисты, эндокринолог, аллерголог-иммунолог, специалисты УЗИ, врачи функциональной диагностики, рентгенолог, дерматовенеролог, кардиолог, сосудистый хирург, нарколог, травмотолог, эндоскопист, профпатолог, неврологи, психиатры, хирурги стоматологи.
Стараниями главного врача в узловой больнице постоянно расширяют спектр хирургических операций. Так, только здесь в городе делают лапароскопические операции не только на желчном пузыре, но и на органах малого таза, а также артроскопические операции заболеваний коленного сустава. Хирурги планируют развивать этот опыт с другими крупными суставами: тазобедренным и плечевым. Для таких операций приобретено высокотехнологичное дорогостоящее оборудование, позволяющее делать лишь небольшие надрезы, не оставляющие грубых рубцов на коже. Кроме этого, операции из мини-доступа сокращают время нетрудоспособности пациента.
Пока в узловой больнице есть возможность лабораторной диагностики (биохимический анализ крови, РВ, ВИЧ, МНО), рентгенологической (цистография, урография, гистеросальпингография, ирригоскопия, гастрография) и функциональной диагностики (ЭКГ, спирография, холтеровское мониторирование, ФГДС, УЗИ сердца, органов брюшной полости, почек, щитовидной и молочной железы). В планах — приобретение мощного аппарата для МРТ, КТ.
«У наших пациентов появилась уникальная возможность — без получения квоты из комитета здравоохранения Псковской области бесплатно пройти курс обследования и лечения в престижной клинике ОАО «РЖД» — Дорожной клинической больнице Санкт-Петербурга. Такая договоренность была достигнута с главным врачом клиники, если наших собственных ресурсов по диагностике и лечению будет недостаточно. От жителей города требуется лишь обратиться к нам и иметь на руках полис обязательного медицинского страхования нового образца, при этом не нужно будет обивать пороги учреждений, стоять в очереди на квоты», — делится главный врач клиники.
Кроме этого, в железнодорожной больнице можно пройти диспансеризацию, медицинскую комиссию, стационарное и оперативное лечение, в том числе варикозной болезни нижних конечностей, желчекаменной болезни, грыж живота (с использованием отечественных и зарубежных имплантов, эндоскопического оборудования).
«Проблема в том, что пациенты редко обращаются к врачу, тянут до последнего, а если и приходят, то не говорят на что жалуются, думают это неважно, само пройдет. Пациент, приходя к доктору, должен жаловаться, делиться, что его беспокоит, чтобы врач смог правильно и вовремя поставить диагноз. Конечно, нужно детальное обследование, но например, и обычная диспансеризация поможет выявить грубые проблемы организма, а это уже немало. Здоровье пациента зависит не только от врача, но и от его собственных действий», — уверен Гамлет Бахадинович.
В узловой больнице на станции Великие Луки оказывается специализированная медицинская помощь по профилю хирургия, терапия, гинекология, неврология, кардиология.
Узловая больница на станции Великие Луки ОАО «РЖД»
Миспахов Гамлет Бахадинович (кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории).
Тел. (81153) 9-19-88; приём по личным вопросам: кабинет №116 вторник, четверг 16:00 — 17:00.
Заместитель главного врача по медицинской части:
Давлекамова Елена Данияровна (врач рентгенолог высшей квалификационной категории).
Телефон: (81153) — 9-19-88; приём по личным вопросам: Кабинет №116 вторник, четверг 15:00 — 16:00.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:
Мамедова Аида Алхан Кызы (врач кардиолог высшей квалификационной категории);
приём по личным вопросам: кабинет №11«а» вторник 14:00 — 16:00.
Особенности лечебно-диагностической тактики при холестерозе желчного пузыря тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Миспахов, Гамлет Бахадинович
Оглавление диссертации кандидат наук Миспахов, Гамлет Бахадинович
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХОЛЕСТЕРОЗОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
1.1 История вопроса и современная проблематика диагностики и лечения холестероза желчного пузыря
1.2 Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация холестероза желчного пузыря
1.3 Клиника, диагностика и лечение холестероза желчного пузыря
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Характеристика клинических наблюдений
2.2 Методы исследования
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТЕРОЗА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
3.1 Эпидемиология холестероза желчного пузыря
3.2 Анализ клинической картины и данных лабораторных исследований при холестерозе желчного пузыря
3.2.1 Анализ клинической картины пациентов с холестерозом желчного пузыря
3.2.2. Анализ данных лабораторных исследований пациентов с холестерозом желчного пузыря
3.3 Морфологический анализ форм холестероза желчного пузыря, эхографические критерии диагностики различных форм холестероза желчного пузыря
3.3.1. Морфологическая характеристика холестероза желчного пузыря
3.3.2. Общая характеристика сонографической картины холестероза желчного пузыря
3.3.3. Дифференциальная диагностика доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря
3.4 Сравнительная характеристика лучевых методов исследования
ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТЕРОЗА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
4.1 Консервативное лечение холестероза желчного пузыря
4.2. Хирургическое лечение холестероза желчного пузыря
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАР — операционно-анестезиологический риск
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК
Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование 2004 год, кандидат медицинских наук Орлова, Юлия Николаевна
Холестероз желчного пузыря у детей (клинико-диагностические особенности) 2010 год, кандидат медицинских наук Косарева, Татьяна Михайловна
Клинические и морфологические особенности холестероза желчного пузыря у детей 2014 год, кандидат наук Ермоленко, Наталия Сергеевна
Диагностика и лечение доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря 2009 год, кандидат медицинских наук Выступец, Борис Владимирович
Полиповидные образования желчного пузыря: клиника, диагностика, лечение 2003 год, кандидат медицинских наук Ефанов, Михаил Германович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности лечебно-диагностической тактики при холестерозе желчного пузыря»
Актуальность проблемы. В последние десятилетия с широким внедрением в клиническую практику современных методов диагностики во всем мире отмечается существенное увеличение выявления холестероза желчного пузыря, особенно его полиповидной формы, а также рост доли холецистэктомий, выполняемых по этому поводу (Воротынцев A.C. с соавт., 2012; Чернышев A.JL с соавт., 2009; Ильченко A.A. с соавт., 2007; Лазебник Л.Б. с соавт., 2008; Portincasa P.A. et al., 2006). Так, с начала 90-х годов XX века частота выявляемости холестероза возросла почти в 10 раз. (Екимова Н.В. с соавт., 2009; Пиманов С.И. 2004; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2013; Lammert F. et al., 2005; Deila Corte С. et al., 2008). Однако до настоящего времени нет единого представления о распространенности холестероза (Ильченко A.A. с соавт., 2007; Запруднов A.M. с соавт., 2010; Lammert F. et al., 2005; Steffens M. et al., 2006; Липницкий E.M. с соавт., 2013).
Степень разработанности темы исследования
Холестероз желчного пузыря является патогенетически сложной и во многом малоизученной патологией желчного пузыря. Несмотря на современные достижения в диагностике патологии желчного пузыря с
использованием УЗИ, КТ, МРТ диагностика холестероза остается до конца нерешенной проблемой, особенно его сетчатой формы (Ройтберг Г.Е. с соавт., 2008; Ильченко А.А. с соавт., 2007; Косарева Т.М. с соавт., 2010; Звягинцев В.В. с соавт., 2012). Нередко он является случайной находкой при холецистэктомиях, выполненных по поводу ЖКБ, полипов или полипоза желчного пузыря. Морфологическое выявление холестероза при операциях, по данным различных авторов (Иванченкова Р.А. с соавт., 2005; Харитонова JI.A. с соавт., 2010; Шулутко A.M. с соавт., 2012; KoC.W. et al., 2005; Wang H.H. et al., 2008), варьирует от 5 до 45%. Дооперационное выявление холестероза отмечается в основном при его полиповидной форме, а при сетчатой крайне редко.
Однако и на настоящий момент патогенез холестероза еще мало изучен и подходы к его лечению до конца не определены. Несмотря на высокую распространенность заболевания и технический прорыв, достигнутый в методах диагностики, до сих пор не найдены дифференциально-диагностические критерии между полиповидной формой холестероза и другими полипами желчного пузыря. Это побуждает ряд авторов говорить о необходимости индивидуализации подходов лечения пациентов с различным гистологическим строением полипа (Ермолов А.С. с соавт., 2002; Минушкин О.Н. 2010; Sakorafas G.H. et al., 2007; Portincasa P. et al., 2008) и нецелесообразности оперативного лечения всех пациентов (Орлова Ю.Н. 2004; Иванченкова Р.А. с соавт., 2010; Алиев Ю. Г. с соавт., 2013; Portincasa P. et al., 2006; Liew P. L. et al., 2007).
Множество вопросов по проблеме холестероза желчного пузыря дали возможность провести данное исследование. Наша работа затрагивает проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения ХЖП.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с холестерозом желчного пузыря путем разработки критериев диагностики и показаний к хирургическому и консервативному лечению на основании оптимальной лечебно-диагностической тактики.
1. Изучить эпидемиологию холестероза желчного пузыря.
2. Провести сравнительный анализ информативности различных методов лучевой диагностики холестероза желчного пузыря.
3. Разработать критерии определения показаний к хирургическому и консервативному лечению холестероза желчного пузыря и оценить результаты оперативного лечения.
4. Создать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, применяемый у пациентов с холестерозом желчного пузыря.
Научная новизна исследования
Изучена эпидемиология холестероза не только среди больных с патологией желчного пузыря, но и его встречаемость среди всего населения.
Установлено, что при обследовании больных с холестерозом желчного пузыря дифференциально-диагностические возможности сонографического метода на аппаратах «экспертного» уровня сопоставимо по своей информативности с компьютерной томографией
Обоснована возможность и целесообразность применения литолитической терапии как метода дифференциальной диагностики доброкачественных полиповидных образований желчного пузыря и при лечении полиповидной формы холестероза желчного пузыря.
Установлено, что основной причиной неэффективности растворения конкрементов желчного пузыря является сочетание желчнокаменной болезни с сетчатой формой холестероза.
Обоснованы показания к оперативному лечению пациентов с холестерозом желчного пузыря.
Создан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с холестерозом желчного пузыря.
С современных позиций обоснованы показания к оперативному лечению и определены возможности консервативной (литолитической) терапии пациентов с холестерозом желчного пузыря.
Данные, полученные в процессе исследования, дают возможность сформулировать рекомендации для врачей, практикующих в хирургии желчного пузыря.
Методология и методы исследования
Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписания информированного согласия, одобренного в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В настоящее время холестероз является достаточно частой патологией желчного пузыря и имеет место у 3% населения.
2. Ультразвуковое исследование, особенно на аппаратах «экспертного» уровня, является достаточно эффективным и информативным методом диагностики холестероза желчного пузыря и сравнимо по своей чувствительности и специфичности с компьютерной томографией.
3. При динамическом наблюдении за пациентами с полиповидными
образованиями, не оперированными по различным причинам, показано назначение литолитических препаратов для дифференциальной диагностики холестериновых полипов от других форм полиповидных образований.
4. Применение литолитической терапии у больных с ЖКБ при её сочетании с сетчатой формой холестероза неэффективно.
5. В оперативном лечении холестероза желчного пузыря лапароскопическая холецистэктомия является «золотым» стандартом.
6. Стандартизация лечения пациентов с холестерозом желчного пузыря, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, является оптимальным решением проблемы лечения данной категории больных.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом клинических наблюдений (п= 3426) с использованием современного объективного метода исследования, а также адекватной статистической обработкой полученных данных.
Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2010), научно-практической конференции с международным участием (Саранск, 2010), 45 межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2010), всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского (2011), Проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПбМАПО (2011), всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2013).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры хирургии Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ им.
И.И. Мечникова МЗ РФ; Клинической больницы № 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России (г. Санкт-Петербург); ГУЗ «Вологодская областная больница №1»; ГУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург), НУЗ «Узловая больница на станции Великие Луки» ОАО РЖД.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.
По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в выполнении исследования Автору принадлежит идея изучения роли холестероза при лечении больных с желчнокаменной болезнью. Автор лично участвовал в обследовании и ведении большинства пациентов, им проведен сбор, статистическая обработка и анализ материалов исследования, разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырёх глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, из них 116 отечественных и 128 зарубежных автора. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, 29 рисунков.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХОЛЕСТЕРОЗОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Патогенез холестероза можно объяснить, как процесс избыточного отложения холестеринэфиров в стенке желчного пузыря, что придаёт слизистой сетчатый вид или ведёт к образованию наростов. Ещё в 1976 г. представление о холестерозе в патологии желчного пузыря характеризовалось как «редкое и труднодиагностируемое заболевание» Ь. ХаЬог (1976). В последнее время статистика сильно изменилась: среди случаев патологии желчного пузыря, холестероз встречается в 10-50%, при этом доминируют пациенты молодого и среднего возраста [91, 94, 104, 75, 1, 8, 40, 46, 179, 194, 109, 205].
Представление о патогенезе и этиологии холестероза желчного пузыря (ХЖП) расходятся у различных исследователей, что видно из его определений:
Лйгаз 1.А. с соавт. в 1960 г. описал его как гиперпластический холецистоз, представляющий собой доброкачественные дегенеративные и пролиферативные изменения нормальных тканевых элементов стенки желчного пузыря (ЖП), не связанные с воспалительным процессом.
Ульрих Лейшнер (2001) описывает его как заболевание желчного пузыря невоспалительной природы, характеризующееся отложением липидов в слизистой оболочке.
Большинство исследователей описывают ХЖП, как отложение липидов в виде свободного холестерина, его эфиров в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки желчного пузыря [11, 83, 91, 179, 233].
В последние годы, с внедрением более информативных методов диагностики и эндовидеохирургических способов лечения, интерес к такому заболеванию желчного пузыря как холестероз значительно возрос. Однако и на настоящий момент это заболевание еще мало изучено (в литературе встречаются лишь единичные публикации по этой теме) и подходы к его лечению до конца не определены.
1.1 История вопроса и современная проблематика диагностики и лечения холестероза желчного пузыря
Представление о ХЖП менялось поэтапно. До 1990 года холестероз являлся достоянием патоморфологов, которые оценивали гистологическое строение и возможность или наличие малигнизации. В большинстве случаев это была случайная операционная находка, так как методов дооперационной диагностики не существовало [115, 31, 192, 221]. Это был первый этап в изучении холестероза желчного пузыря.
В 1857 году R.Virchov при аутопсии обнаружил зернистые жировые массы в слизистой желчного пузыря. В этом же году А. Böttcher детально макро- и микроскопически описал это явление.
В 1923 году W.Boyd определил природу липоидных отложений в слизистой оболочке ЖП, а в 1959 году J.Pavel обнаружил в слизистом, подслизистом и мышечном слоях скопление ксантомных клеток. Эти открытия дали направление в изучении этиологии и патогенеза холестероза
Одним из важных моментов в изучении проблемы было предположение о возможной взаимосвязи развития холестероза с гиперхолестеринемией [227], и первые предположения, сделанные S.H. Mentzer в 1926 г. и E.S. Judd с соавторами 1927 г., о холестерозе желчного пузыря как местном проявлении общего нарушения липидного обмена. Иными словами, с учетом современной концепции холестероза желчного пузыря, S. Mentzer и Е. Judd можно по праву считать авторами термина «орган-мишень» при патологии липидного метаболизма.
Системность патологических процессов, выходящих за пределы органа-мишени, также подтвердил Н. Grosse, обнаружив при 22-х аутопсиях, помимо холестероза желчного пузыря, скопление ксантомных клеток в дистальных отделах стенки холедоха и вирсунгова протока [158, 159]. Все работы первого периода по изучению холестероза характеризовались описательным принципом и привлекли внимание авторов либо необычной клинической картиной, либо случайной находкой редкой в то время патологии.
Начало второго этапа развития в диагностике холестероза желчного пузыря знаменуется внедрением в конце XX века в широкую практику ультразвуковой диагностики. Помимо этого появляются и другие высокотехнологичные методы диагностики: различные методы KT, магнитно-ядерная томография, интраоперационная ультразвуковая диагностика и др. [16, 17, 8, 59, 93, 79, 241, 193, 216].
Помимо новых инструментальных способов диагностики, в это время
Все это изменило представление о распространенности холестероза желчного пузыря, его этиологии и патогенезе, а также показало необходимость изучения возможности прижизненной диагностики и разработки новых подходов его лечения.
1.2 Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация холестероза желчного пузыря
Холестероз желчного пузыря трудно диагностируемое заболевание, даже несмотря на внедрение новых высокочувствительных методов исследования. Заболевание, по данным хирургических клиник, выявляется в 4,6-45% [5, 25, 60, 242], но чаще в 8-20% [66, 62, 123, 161, 164]. О частом обнаружении холестероза (в 32,7%) сообщали еще в конце 60-х годов отечественные исследователи Н.К. Пермяков и А.Е. Подольский (1968, 1969). Этот показатель оказался существенно выше при целенаправленном поиске патологии и был равен 40,1-43,7% [104, 160], причем в случаях бескаменного холецистита частота выявления холестероза желчного пузыря была максимальной [104, 65, 196]. По результатам аутопсий, частота обнаружения холестероза желчного пузыря также вариабельна: от 2,1 до 46% [5, 85, 160, 156, 231, 242, 164]. Сведения о частоте выявления ХЖП, по данным УЗИ,
значительно отличаются от результатов морфологии. Так, по сообщениям отдельных авторов, при УЗИ холестероз был обнаружен только в 3,4-12% случаев [21, 44, 94].
Есть мнение, что полипозная форма встречается крайне редко и составляет не более 2% холестероза желчного пузыря [91, 127]. Чаще холестериновые полипы обнаруживаются при бескаменной форме ХЖП [200]. По операционным данным, изменения слизистой чаще носят очаговый характер, однако в случаях бескаменного ХЖП при морфологическом исследовании чаще выявляется диффузная форма [94, 104].
секционном материале [49]. По операционным данным, конкременты при ХЖП у женщин встречаются значительно чаще [134]. В работах H.A. Пермякова (1968) и Б.С. Розанова (1973) это превышение было 3-5 кратным. Частое обнаружение при холецистэктомиях конкрементов с высоким содержанием холестерина у пациентов с холестерозом желчного пузыря (72,9%), особенно при диффузных формах, позволило авторам считать эту ассоциацию не случайным совпадением [85, 91]. Данных о частоте билиарного сладжа при холестерозе желчного пузыря в литературных источниках нами не обнаружено: сообщения ограничиваются находками при УЗИ замазкообразной желчи в 6,3% из 32 случаев ХЖП [22].
Этиопатогенез холестероза желчного пузыря до конца не изучен и данные разных исследователей отличаются.
Нет гипотезы, дающей однозначное толкование процессов и причин накопления липидов в стенке желчного пузыря [98].
В последние два десятилетия показана роль в развитии холестероза желчного пузыря процессов резорбции [91, 166, 240], в связи, с чем стала развиваться метаболическая теория. М. Feldman (1956), R. Borgerson (1962) ставят во главу угла изменение метаболизма холестерина, считая, что желчный пузырь играет пассивную роль в возникновении заболевания. Однако концепция гиперхолестеринемии, как основного фактора в формировании холестероза, вызывает не только сомнение у ряда авторов: В.
Helpap и A. Huegel (1988), но даже отрицается рядом исследователей: R. Berk (1983), J. Braghetto (1988), N. Mendez-Sanchez (1997). У. Лейшнер (2001) не подтверждает прямой зависимости между возникновением ХЖП и уровнем холестерина в крови и многие авторы солидарны с ним [212]. Не все авторы имеют единое мнение о роли соотношения фракций липидов при ХЖП. Одни авторы отрицают ассоциацию холестероза желчного пузыря с дислипидемией R. Berk (1983), другие подтверждают в своих исследованиях ее наличие [8, 222, 233, 238]. R. Holzbach (1977) относит холестероз желчного пузыря к аналогам атеросклероза, отличающегося только локализацией. Другие авторы полностью отрицают данное толкование [244, 129, 63]. Ряд авторов представляют холестероз желчного пузыря как местное проявление нарушения общего жирового обмена [146, 153]. Другие исследователи категорически отрицают эти предположения [104, 127]; при этом нейроэндокринные нарушения чаще ассоциируются с холестерозом, чем с холецистолитиазом [127].
В последнее время появляется всё больше сообщений о повышении абсорбции холестерина из перенасыщенной им желчи. Некоторые авторы считают связанным возникновение холестероза желчного пузыря с повышением холестерина в печёночной фракции желчи [233], другие отрицают это и указывают на нормальный уровень синтеза и этерификации холестерина в печени [210]. Есть исследователи, находившие при холестерозе повышенное содержание холестерина в пузырной желчи, как это бывает и при ЖКБ и при микролитиазе [41, 117, 134, 147, 220]. Другие авторы указывают на отсутствие различий в контрольной группе и больных с ХЖП и ЖКБ в содержании холестерина, желчных кислот и фосфолипидов [29, 60, 127, 238].
J. Pâlot (1986) и M. Acalovschi (1983), исследуя связи патогенетических факторов возникновения и развития ЖКБ и ХЖП, рассматривают холестероз как своеобразный вариант ЖКБ. Многими авторами рассматривается холестероз желчного пузыря в контексте предстадии холецистолитиаза [91,
130, 169]. Ряд авторов считают, что оторвавшийся холестериновый полип может становиться ядром нуклеации [21, 85, 91, 94, 124], что провоцирует укорочение времени этого процесса в пузырной желчи. Отмечено, что при холестерозе укорочение времени нуклеации возможно и без наличия конкрементов в ЖП [210]. Другие исследователи отрицают этот факт [240] и ставят под сомнение возможность ассоциативных связей между ХЖП и ХЛ [60, 127, 136, 196]. Пока остаётся загадкой, почему один и тот же процесс пересыщения холестерином желчи, в одних случаях формирует образование конкрементов в желчном пузыре, а в других приводит к отложению липидов в стенку ЖП [98, 134]. Последнее возможно как при нарушении моторной функции ЖП, так и вследствие изменений в системе лимфатических сосудов стенки пузыря, которое ведёт к замедлению эвакуации липидов [91, 208]. Большинство авторов рассматривают воспалительный процесс не как причину, а как следствие, то есть считают, что воспаление присоединяется к уже возникшему холестерозу [209, 127, 91]. Некоторые исследователи видят причину развития холестероза желчного пузыря в синтезе эфиров холестерина стенкой ЖП; высокий уровень эфиров ХС в слизистой оболочке, подтверждают это мнение [214, 210, 233, 238]. Они считают, что развитие патологии связано с выходом липидных капелек в межклеточное пространство, что в свою очередь обусловлено с процессом этерификации поглощённого свободного холестерина в эндоплазматическом ретикулуме эпителия. Разрушение лимфатических сосудов связано с накоплением пенистых клеток, которые образуются в результате фагоцитоза липидов макрофагами.
За последние десятилетия познание механизмов регуляции липидного обмена, в том числе и молекулярных, значительно расширилось. В направленном транспорте ХС, его распределении между тканями играют важную роль липопротеиды (ЛП) плазмы, где он содержится в виде эфиров. Входящие в состав ЛП специфические апобелковые компоненты играют ведущую роль в определении свойств, структуры ЛП, в рецепторном
