методика обследования подкожно жирового слоя у детей первого года жизни
Анатомо-физиологические особенности кожи у детей
Анатомо-физиологические особенности кожи у ребенка, детей, отеки
Кожа ребенка, как и взрослого человека, состоит из эпидермы, дермы (собственно кожи) и гиподермы (подкожной клетчатки). Однако по своим морфологическим и функциональным особенностям она отличается значительным своеобразием, особенно у детей раннего возраста.
Хороший детский дерматолог Москва — поликлиника «Маркушка».
Эпидермис имеет очень тонкий роговой слой, состоящий из 2-3 рядов слабо связанных между собой и слущивающихся клеток, и активно разрастающийся основной слой. Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у детей раннего возраста недоразвита, рыхла, вследствие чего при патологии эпидермис может отделяться от дермы пластами (десквамативная эритродермия). Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, связанное с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале ярко-розовый, затем нежно-розовый цвет.
Дерма состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых слабо развиты эластические, соединительнотканные и мышечные элементы.
Сальные, потовые железы у ребенка, волосы на голове новорожденных детей
Сальные железы у ребенка хорошо функционируют уже внутриутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую его тело при рождении. У новорожденных и детей 1-го года жизни на коже лица заметны желтовато-белые точки — избыточное скопление секрета в кожных сальных железах. У детей, предрасположенных к экссудативному диатезу, на щеках образуется тонкая, так называемая молочная корка, а на волосистой части головы — гнейс (жирная себорея).
Потовые железы у новорожденных сформированы, но в течение первых 3-4 мес. жизни обнаруживается их некоторая функциональная недостаточность, что связано с несовершенством центра терморегуляции.
Волосы на голове новорожденных детей вполне развиты, но не имеют сердцевины, сменяются несколько раз на 1-м году жизни. Кожа на спине и плечах покрыта пушком, более выраженным у недоношенных. Брови и ресницы выражены слабо, рост их усиливается на 1-м году, а к 3-5 годам жизни они становятся, как у взрослых людей. Ногти обычно хорошо развиты и доходят до кончиков пальцев у доношенных новорожденных.
Подкожная жировая клетчатка у ребенка, детей
Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но интенсивно откладывается в течение последних 1,5-2 мес. внутриутробной жизни. У доношенного новорожденного подкожная жировая клетчатка хорошо выражена на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо — на животе, а в течение первых 6 мес. жизни она интенсивно развивается на лице, конечностях, туловище. Позже, до 8-летнего возраста, происходят колебания в формировании жирового слоя, а затем снова начинается нарастание его, более выраженное у девочек. У детей раннего возраста подкожная жировая клетчатка составляет около 12 % массы тела, у взрослых этот показатель более 8 %.
Особенностью детей раннего возраста является наличие у них скоплений бурой жировой ткани в задней шейной области, супраилеоцекальной зоне, вокруг почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов. У доношенного новорожденного ее количество составляет около 1—3 % всей массы тела. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции за счет так называемого несократительного термогенеза (не связанного с мышечным сокращением).
Малым количеством жировой клетчатки объясняется большая смещаемость внутренних органов у детей до 5-летнего возраста, так как только к этому возрасту увеличивается количество жира в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве. Жировые клетки у детей раннего возраста мельче и содержат ядра, с возрастом они увеличиваются в размере, а ядра, наоборот, уменьшаются. Округлость форм тела у девочек обусловлена тем, что более 70 % жировой ткани приходится на подкожный жир, в то время как у мальчиков — лишь около 50 %.
Функции кожи у ребенка, детей: защитная, дыхательная, резорбционная
Функции кожи многообразны, но главная из них — защитная. У детей эта функция выражена слабо, о чем свидетельствуют легкая ранимость кожи, частая инфицируемость из-за недостаточной кератинизации рогового слоя и его тонкости, незрелости местного иммунитета (детский иммунолог — поликлиника «Маркушка») и обильного кровоснабжения. Эти особенности делают детскую кожу легкоранимой и склонной к воспалениям, в частности при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки).
Дыхательная функция кожи у детей раннего возраста имеет большее значение, чем у взрослых. Кожа активно участвует в образовании ферментов, витаминов, биологически активных веществ. Тесно связаны между собой выделительная и терморегулирующая функции, которые становятся возможными лишь к 3—4 мес. при созревании нервных центров. До этого возраста плохая регуляция температуры тела связана с большой относительной поверхностью тела, хорошо развитой сетью сосудов, из-за чего новорожденный ребенок, особенно недоношенный, может легко перегреваться или переохлаждаться при недостаточном уходе.
Резорбционная функция кожи у детей раннего возраста повышена (тонкость рогового слоя, богатое кровоснабжение), в связи с чем следует осторожно применять лекарственные средства в мазях, кремах, пастах, так как накопление их может вызвать неблагоприятный эффект. Кожа является органом с многочисленными и разнообразными рецепторами, обеспечивающими осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность.
Отеки кожи ребенка, детей
При осмотре кожи ребенка, детей обращается внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек или местный, истинный или слизистый).
Причины генерализованных отеков многообразны. К факторам, влияющим на развитие отеков, относятся: повышение гидростатического давления в сосудистом русле, что способствует усиленному пропотеванию жидкости через сосудистую стенку в межклеточное пространство (сердечная недостаточность — консультации детского кардиолога, портальная гипертензия, слипчивый перикардит, тромбофлебит и др.); снижение онкотического давления, обусловленное уменьшением содержания белка в сыворотке крови (нефротический синдром; общие отеки часто возникают при острых и хронических почечных заболеваниях, при сердечной недостаточности).
Развитию общего отека в случае сердечной недостаточности у детей предшествуют отечность нижних конечностей и увеличение печени. По мере развития декомпенсации отеки становятся более распространенными, сочетаются с накоплением жидкости в серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной). В отличие от отеков сердечного происхождения отеки при заболеваниях почек сначала возникают на лице, а затем захватывают все новые и новые участки кожи. Особенно массивные отеки наблюдаются при нефротической форме гломерулонефрита. Общие отеки алиментарного происхождения появляются при недостаточности в рационе белковой пищи (преимущественное питание мучной, углеводистой пищей), при общей дистрофии.
Алиментарные отеки могут появляться при тяжелых хронических заболеваниях (циррозе печени), при расстройствах процессов расщепления и всасывания в кишечнике (целиакии, дисахаридазной недостаточности и др.). Безбелковые отеки зависят от гидростатического давления, то есть более выражены в соответствующих частях тела, например, односторонний легочный отек у лежачих больных при вынужденном или предпочтительном положении.
Своеобразный отек кожи и подкожной жировой клетчатки наблюдается при гипотиреозе. Кожа при этом становится сухой и утолщенной, в надключичных ямках в виде «подушечек» располагаются муцинозные (слизистые) отеки. Стероидные отеки возникают при лечении кортикостероидами и АКТГ в высоких дозах, при синдроме Кушинга.
Распространенные отеки наблюдаются при отечной форме гемолитической болезни новорожденных.
Местные отеки, иногда массивные, наблюдаются после укусов насекомых, змей, особенно в тех случаях, когда ребенок имеет аллергическую настроенность (консультация детский аллерголог поликлиника «Маркушка»). Они возникают также вследствие ангионевротических расстройств, типичным проявлением которых является отек Квинке, локализующийся в любом месте: на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах и т.д. Реже отек Квинке локализуется в области голосовых связок, что приводит к синдрому острого стеноза гортани.
Изолированные отеки в области лица у детей бывают после приступов кашля при коклюше, после интенсивного растирания глаз. Известно, что локальная инфекция в области придаточных пазух носа, зубов, миндалин может вызвать затруднение оттока и застой лимфы в лимфатических узлах угла нижней челюсти и симулировать односторонний или двусторонний отек лица, который исчезает по мере стихания воспалительного процесса.
К редким причинам отека лица относятся начинающийся дерматомиозит, склеродермия и тромбоз кавернозного синуса. Наиболее часто в детской практике встречаются сердечные и почечные отеки.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ
Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.
Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым.
Толщину подкожно-жирового слоя определяют на симметричных участках в следующей последовательности: сначала на животе – на уровне пупка и снаружи от него (по наружному краю прямой мышцы живота), затем на груди у края грудины, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренней поверхности плеча и бедра и, наконец, на лице – в области щек.
У нормально упитанных детей толщина складки составляет на животе 1-2 см, на груди 1,5-2 см, на плече 1-1,5 см, на бедре 3-4 см. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.
В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном (нормотрофия), недостаточном (гипотрофия) или избыточном (паратрофия, ожирение) питании. Уменьшение подкожно-жирового слоя на животе и туловище расценивают как гипотрофию I степени (дефицит массы 11-20%). Если подкожно-жировой слой исчезает на туловище и конечностях, но сохраняется еще, хотя и в меньшем количестве, на лице – у ребенка гипотрофия II степени (дефицит массы 21-30%). Исчезновение подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях и лице характерно для гипотрофии III степени или атрофии (дефицит массы превышает 30%).
При исследовании подкожной клетчатки следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на лице, в области век, половых органов, в пояснично-кресцовой области, на нижних конечностях, общий отек – анасарка). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице.
Для пальпаторного определения наличия отеков на нижних конечностях необходимо несколько отведенными друг от друга вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки произвести надавливание в области тыла стопы, поступательно передвигая руку вверх по голени над гребнем большеберцовой кости. Затем осязательной поверхностью указательного или среднего пальца провести вниз в обратном направлении, чтобы убедиться в наличии или отсутствии вдавлений, а также отметить скорость их заполнения.
У здорового ребенка при таком исследовании вдавления не образуются. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожно-жировой клетчатки. В том случае, когда ямка исчезает сразу, говорят о слизистом отеке, который характерен для микседемы.
Врачу наиболее часто приходится дифференцировать отеки, которые развиваются при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек (табл. 1).
Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательными пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом воспринимается ощущение сопротивления и упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавлении отмечается ощущение вялости или дряблости тканей. Снижение тургора мягких тканей характерно для заболеваний, приводящих к обезвоживанию и истощению, например, острых расстройств пищеварения, хронических интоксикаций.
Манипуляция Определение толщины подкожно-жировой клетчатки
Цель: оценить адекватность питания.
сантиметровая лента или прозрачная линейка;
70% этиловый спирт, марлевая салфетка;
Подготовка к процедуре
• Познакомить ребенка/маму с ходом исследования, установить доброжелательные отношения
• Психологическая подготовка, осознанное участие в исследовании
• Вымыть и осушить руки
• Обеспечение инфекционной безопасности
• Обработать сантиметровую ленту, (линейку) с двух сторон спиртом с помощью салфетки
• Обеспечение инфекционной безопасности
• Уложить или усадить ребенка
• Создание комфортных условий
• Захватить большим и указательным пальцами правой руки кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка
• Измерить толщину складки сантиметровой лентой или прозрачной линейкой
• В норме толщина складки 1,0-1,5 см, уменьшение толщины складки свидетельствует о нарушении питания ребенка
• Документирование результатов исследования
• Вымыть и осушить руки
• Обеспечение инфекционной безопасности
Манипуляция Ингаляции лекарственных средств через рот (обучение)
Цель: обучение ребенка / родственников умению пользоваться ингалятором.
2 пустых ингаляционных баллончика.
• Познакомиться с ребенком, родственниками
• Объяснить ребенку/родственникам ход и смысл предстоящих действий
• Обеспечение участия, сотрудничества пациента/родственников
• Обеспечение быстрого и эффективного проведения обучения
• Вымыть и осушить руки
• Обеспечение инфекционной безопасности
• Показать ход процедуры:
— встать (если ребенок не может стоять, можно выполнять сидя или лежа);
— снять с ингалятора защитный колпачок, перевернуть баллончик вверх дном и встряхнуть его;
— сделать максимальный выдох;
— мундштук ингалятора вставить себе в рот, обхватить его губами;
— сделать глубокий вдох и одновременно нажать на дно баллончика Примечание: если во время приступа ребенок не может сделать вдох, то первая доза распыляется во рту
— извлечь мундштук ингалятора изо рта, задержать дыхание на 5-10 секунд;
— сделать глубокий спокойный выдох
• Используется ингаляционный баллончик без лекарственного средства:
— дыхательная экскурсия в положении «стоя» эффективнее;
— лекарственное средство перемешивается и перемещается к отверстию в баллончике;
— подготовка дыхательных путей к вдоху;
— лекарственное средство должно распыляться в ротовой полости;
— распыление лекарственного средства из ротовой полости по дыхательным путям;
— необходимое время для лучшего всасывания лекарственного средства;
• Обучить ребенка повторить все действия самостоятельно
• Контроль эффективности обучения
• При необходимости повторить демонстрацию использования ингаляционного баллончика
Методика исследования подкожного жирового слоя.
Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно – жирового слоя делают только после пальпации.
Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя. Определять толщину подкожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе — на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди — у края грудины, на спине — под лопатками, на конечностях — на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице — в области щек.
Более объективно толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью. При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу тела организма.
При пальпации следует обращать внимание и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей или почти всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя — склередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек — анасарка или локализованный). Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.
Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.
Для оценки подкожного жирового слоя необходимо большим и указательным пальцами правой руки захватить в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует в различных местах и в зависимости от толщины подкожного жирового слоя судить о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращают внимание на равномерное или неравномерное распределение подкожного жирового слоя.
Определяют толщину подкожного жирового слоя в последовательности:
Более объективна толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складках: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.
Сумма толщины 4 кожных складок у детей 3-6 лет.
Государственное образовательное учреждение высшего
«Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского
Учебное пособие составлено с учетом требований государственного образовательного стандарта и в соответствии с Программой пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребёнка и общим уходом за детьми (для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений), Москва ГОУ ВУНМЦ, 2000.
Пособие включает систематизированный материал по методике обследования систем: костно-мышечной, дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной и др. Приводятся нормативы показателей объективного, инструментального обследования. Каждый раздел содержит вопросы для самоподготовки к занятию.
Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней.
Составители: Н.В.Болотова, Е.Г.Дронова, А.П.Аверьянов, В.К.Поляков, Е.П.Новикова, С.В.Лазебникова, Н.Ю.Филина, Н.Ю.Райгородская
Рецензенты:
Зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Нижегородской ГМА Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лукушкина
Зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова
Одобрено к изданию ЦКМС СГМУ.
им. В.И. Разумовского, 2009
Методика клинического обследования кожи и подкожной жировой клетчатки
Методика объективного исследования кожи
Методика исследования кожи включает сбор анамнеза, осмотр, ощупывание (пальпацию), исследование ломкости сосудов, определение дермографизма.
Анамнез. При обнаружении патологических изменений кожи необходимо выяснить: Когда появилось изменение окраски кожи (бледность, цианоз, гиперемия, желтушность, бронзовый оттенок)? С чем можно связать появление изменений на коже (перенесенным заболеванием, приемом лекарств и др.)? Сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией? Был ли ребенок в контакте с инфекционными больными? Где появились первые сыпные элементы, как они выглядели, были единичными или множественными? Какова скорость распространения сыпи, локализация, симметричность? Как видоизменялась сыпь с течением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появление шелушения)? Отмечались ли ранее подобные высыпания? Сопровождались ли кожные изменения температурной реакцией? Был ли ребенок в контакте с инфекционными больными? Где появились первые сыпные элементы, как они выглядели, были единичными или множественными? Какова скорость распространения сыпи, локализация, симметричности? Как видоизменялась сыпь с течением времени (изменение окраски, формы, величины элементов, появление шелушения)? Отмечались ли ранее подобные высыпания?
Оценка состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки проводится практически одновременно осмотром и пальпацией; разграничение этих методов исследования нецелесообразно.
Осмотр ребенка следует производить в теплом помещении при дневном освещении, лучше в боковом проходящем свете. Детей раннего возраста раздевают полностью, старших детей — постепенно, по ходу осмотра, который обычно проводится сверху вниз.
При общем осмотре обращают внимание на окраску кожи, наличие пигментированных и депигментированных участков. Особое внимание уделяют осмотру кожных складок, слегка разворачивая или растягивая их, за ушными раковинами, на шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах, ягодицах, в межпальцевых промежутках.
У новорожденных детей особенно тщательно осматривают область пупка (окраска, наличие серозного или гнойного содержимого, покрыт ли корочкой), так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.
При осмотре обращают внимание на развитие венозной сети, выраженность кожных сосудов в виде сосудистых звездочек, ангиом.
Пальпаторно определяется температура кожи. Она может быть повышенной и пониженной у больных детей в зависимости от общей температуры тела. Бывает местное изменение температуры кожи: повышение при воспалении суставов, понижение — похолодание конечностей — при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.
Влажность кожи определяется путем поглаживания пальцами врача симметричных участков тела: подмышечных впадин, паховых областей, конечностей, ладоней, стоп, туловища, лба, у грудных детей затылка.
Различают умеренную и повышенную влажность или сухость кожи — тотальную, локальную.
Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем отнять I пальцы. Если кожная складка расправляется сразу же — эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно — эластичность снижена. Захватывать кожу в складку там, где мало подкожного слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки, над ребрами, на внутренней поверхности плеча и передней брюшной стенке.
Исследование дермографизма производится путем механического раздражения кожи на груди или животе тыльной стороной пальца руки или рукояткой молоточка. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полосы. Отмечают скорость появления и исчезновения дермографизма (в секундах). Промежуток времени от момента механического раздражения кожи до появления полосы называется скрытым периодом, а время от появления дермографизма до его исчезновения — явным периодом дермографизма.
По времени появления дермографизм бывает быстрый и медленный, а по длительности явного периода стойкий и нестойкий.
Оценка состояния производных кожи:
Для выявления состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, оценивается несколько симптомов.
Симптом щипка. На передней или боковой поверхности груди захватывают кожную складку (без подкожно-жирового слоя) большими и указательными пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около 5 мм) и с силой приближают пальцы друг к другу или поворачивают их в противоположные стороны, поперек складки. При повышенной ломкости сосудов на месте щипка возникает геморрагическое пятно.
Молоточковая проба: перкуссионным молоточком производят 10 ударов умеренной силы в области грудины или середине правой ключицы. При появлении на коже геморрагического пятна симптом считается положительным.
Исследование подкожно-жирового слоя
Проводится методами осмотра, пальпации, подтверждается определением индексов упитанности.
Пальпаторно определяют состояние тургора (упругого сопротивления) мягких тканей. Для этого большим и указательным пальцами правой руки сдавливают кожу и подлежащие мягкие ткани на внутренних поверхностях бедра и плеча. При этом оценивается ощущение сопротивления (или упругости). Если у ребенка тургор мягких тканей снижен, при их сдавление определяется ощущение вялости или дряблости.
При осмотре обращается внимание на равномерность распределения подкожной жировой клетчатки.
Толщина подкожно-жирового слоя определяется последовательно на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), затем на груди (у края грудины), на спине (под лопатками), на конечностях (внутренних поверхностях плеч и бедер) и на лице (в области щек). Большим и указательным пальцам правой руки берется продольная складка, которая в норме должна быть 1—1,5 см.
В зависимости от толщины подкожного жирового слоя судят о нормальной, недостаточной (гипотрофии) и избыточной (ожирении) упитанности ребенка.
Академик Г. Н. Сперанский выделяет нормотрофию как показатель здорового ребенка, имеющего: а) средние возрастные показатели массы тела, роста и правильное их нарастание; б) нежно-розовую бархатистую кожу, хороший тургор мягких тканей; в) отсутствие нарушения пищеварения и патологических отклонений со стороны внутренних органов; г) правильное нервно-психическое развитие.
Упитанность ребенка можно характеризовать также с помощью расчетных индексов:
а) три окружности плеча = окружность бедра + окружность голени= окружности грудной клетки;