Что значит полая стопа
Полая стопа у взрослых
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Полая стопа у взрослых
Полая стопа у взрослых
-половарусная стопа может быть классифицирована в зависимости от выраженности деформации и варьируется от незначительной и эластичной до грубой и ригидной
-в лёгких случаях тщательное клиническое обследование необходимо для обнаружения деформации
-рентгенография стоя с осевой нагрузкой необходима для обнаружения вершины деформации и планирования необходимой коррекции
-хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, описано огромное количество хирургических вмешательств, включающих комбинации мягкотканных релизов, пересадки сухожилий и остеотомий, направленных на получение максимально опороспособной и сбалансированной стопы.
-сустав-сберегающие операции являются наилучшей опцией даже в случаях болезни Шарко-Мари-Тута.
-артродезы используют в случаях грубой и ригидной деформации или в случаях нейро-дегенеративных заболеваний
Полая стопа – это увеличение высоты подошвенного свода, при этом передняя и задняя части стопы несущие осевую нагрузку сближаются между собой. Это комплексная деформация, включающая опущенный книзу первый луч, пронацию и приведение переднего отдела стопы, и варусную деформацию заднего отдела.
Существуют различные причины, которые приводят к развитию половарусной стопы. Чаще всего развивается на фоне нейродегенеративных заболеваний, ДЦП, Шарко-Мари-Тута и других наследственных сенсорных и моторных нейропатий – миелодисплазии, атаксии Фридерика и пр.
Шарко-Мари-Тута развивается из-за дефекта генетического кода приводящего к неправильному синтезу молекул периферического миелина и классифицируется на подтипы отличающиеся прогрессией. ШМТ 1А типа является наиболее частой формой заболевания, характеризуется дегенерацией периферического миелина и снижением проводимости периферических мотонейронов. В большинстве случаев заболевание прогрессирует с возрастом, также прогрессирует и деформация, которая переходит из мягкой и эластичной в грубую и ригидную. Хирургия при этом направлена на то чтобы остановить прогрессирование деформации.
Одной из наиболее частых причин развития полой стопы является болезнь Шарко-Мари-Тута или наследственная моторная дистальная нейропатия.
Все наиболее распространённые формы характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования.
ШМТ 1 – демиелинизирующая форма, скорость проведения импульса меньше 35 метров в секунду. Клинически проявляется слабостью дистальных мышечных групп, атрофией, снижением чувствительности, медленно прогрессирует, сопровождается прогрессирующей слабостью тыльного сгибания стопы, симптомы появляются в возрасте от 5 до 25 лет, менее 5% пациентов становятся инвалидами-колясочниками. Продолжительность жизни не сокращена.
ШМТ 2 – аксональная форма, не демиелинизирующая. Характеризуется скоростью нервного проведения более 45 м\с. Характеризуется двухсторонней дистальной мышечной слабостью и атрофией. Симптомы снижения чувствительности менее выражены чем в группе ШМТ1.
доминантная промежуточная форма ШМТ – скорость проведения от 35 до 45 м\с.
В настоящее время используется более сложная классификация предложенная Magy и соавт. в 2018 году основанная на конкретной генетической мутации и типе наследования, в нее включены более 80 видов заболевания. Также термины дистальная наследственная моторная нейропатия (ДНМН) и дистальная спинальная мышечная атрофия (ДСМА) также могут быть отнесены к ШМТ.
Дифференциальный диагноз ШМТ проводится с Дистальными миопатиями. Отличительной особенностью последних является в большинстве случаев наличие кардиомиопатии.
В последние годы всё чаще стали обнаруживаться мягкие варианты половарусной стопы без какого либо идентифицируемого генетического дефекта. Большинство специалистов сходится во мнении, что подобного рода деформации могут быть следствием латентного неврологического заболевания.
Патоанатомия полой стопы
Выделяют несколько типов полой стопы, в зависимости от локализации деформации. Это может быть задняя, передняя или смешанная формы.
Наиболее часто встречается передняя форма – характеризующаяся опущением переднего отдела и плантарфлексией стопы. При тотальной форме в процесс вовлекаются в равной степени все плюсневые кости, при медиальной форме в основном вовлекается первый луч и степень деформации уменьшается от 1 к 5 лучу, что приводит к менее выраженной плантарфлексии и более выраженной пронации.
Задняя форма характеризуется слабостью икроножной мышцы, которая приводит к развитию высокого угла наклона пяточной кости (более 30 градусов).
Причиной развития полой стопы является длительно существующий дисбаланс между мышцами голени и собственными мышцами стопы а также их отдельными группами.
Наибольшее значение в развитии деформации отводят избыточно активной длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышце и слабым передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцам. Попытка компенсации слабости разгибания стопы за счёт длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев приводит к развитию когтеобразной деформации пальцев, которая усугубляется ответным сокращением сгибателей и слабостью межкостных мышц.
Пронация и приведение переднего отдела стопы провоцируют варусную деформацию заднего отдела. В свою очередь варусная деформация заднего отдела увеличивает риск повреждения латеральных стабилизаторов голеностопного сустава, что может приводить к варусной деформации уже в голеностопном суставе.
Из-за инверсии заднего отдела стопы ахиллово сухожилие так же смещается кнутри и начинает работать как вторичный инвертор стопы.
Рентгенологическое обследование при полой стопе
Стандартные рентгенограммы необходимы не только для диагностики но также для планирования хирургической коррекции. Вершина деформации может отличаться, часто деформация локализуется в средней части стопы, на уровне сустава Шопара или сустава Лисфранка. Помимо стандартных рентгенограмм также необходимо оценивать фронтальную деформацию заднего отдела при помощи проекции Зальцмана или проекции Меари.
Существует несколько геометрических способов оценки степени деформации, например таких как угол Dijan-Annonier и угол Hibb’s. Для определения вершины деформации проводится линия параллельно длинным осям таранной и первой плюсневой кости.
Дополнительно могут использоваться стресс-рентгенограммы голеностопного сустава для оценки степени его нестабильности и возможности мануального устранения деформации.
Самое важное для лечения полой стопы это клинический осмотр. Необходимо не только оценить степень деформации, ригидность, но и оценить форму голени, признаки указывающие на атрофию\гипертрофию мышц. Необходимо проводить полный неврологический осмотр как верхних, так и нижних конечностей. Неврологический осмотр, электронейромиография и консультация медицинского генетика так же могут быть крайне полезны.
Обычно пациенты обращаются из-за боли в стопе, частых эпизодов подворачивания, слабости мышц голени, мозолей в области тыла пальцев и основания 5 плюсневой кости и головки 1 плюсневой кости.
При осмотре необходимо оценить насколько корректируется варусная позиция пяточной кости, оценку амплитуды лучше проводить в положении сгибания в коленном суставе 90 ° для исключения воздействия укороченного ахиллова сухожилия.
В конце осмотра исследователь понимает, имеет ли он дело с лёгкой или тяжёлой формой заболевания, есть ли дополнительные проблемы, такие как латеральная нестабильность голеностопного сустава, стресс переломы, периталарная нестабильность, эквинизм и пр.
Консервативное лечение половарусной стопы
Многие пациенты с лёгкой формой заболевания могут получить значимое облегчение симптомов при изготовлении индивидуальных ортезов. Упражнения направленные на растяжку икроножной и камбаловидной мышцы могут также быть эффективными. Изготовление индивидуальных ортопедических стелек и обуви с пронатором и отверстием под головку 1 плюсневой кости также могут быть крайне эффективны.
Хирургическое лечение половарусной стопы
В тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, возможен переход к хирургическому лечению. Задача операции получить опорную, хорошо сбалансированную и безболезненную стопу. Для этого могут быть использованы различные комбинации мягкотканных релизов, транспозиций сухожилий и остеотомий.
Мягкотканные операции при полой стопе
Хирургическое вмешательство на полой стопе чаще всего начинается с чрезкожного релиза подошвенного апоневроза. Удлинение ахиллова сухожилия проводится при необходимости в конце хирургического вмешательства, и только при варусной установке пяточной кости.
При обнаружении выраженного мышечного дисмбаланса и эластичной деформации проводится сухожильная транспозиция, особенно это актуально у молодых пациентов.
Большинство авторов рекомендует проводить транспозицию малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую, для коррекции пронации переднего отдела стопы, уменьшения плантарфлексии первого луча и усиления эверсии стопы.
Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы или сухожилия длинного сгибателя пальцев или большого пальца проводится в тех случаях когда, во первых сохранена их сила, во вторых, когда требуется добиться усиления тыльного сгибания стопы или эверсии стопы. При этом транспозиция на вторую клиновидную кость позволяет добиться усиления тыльного сгибания стопы, а транспозиция на кубовидную кость усиливает эверсию стопы.
В тех случаях когда имеется варусная установка таранной кости в голеностопном суставе необходимо отслеживать латеральную нестабильность и при необходимости выполнять пластику латерального связочного комплекса.
В тех случаях когда пациента беспокоит когтеобразная деформация пальцев возможно выполнение транспозиции сухожилий сгибатей пальцев по Girdlestone для улучшения позиции пальцев. В случаях выраженной когтеообразной деформации первого пальца возможно проведение транспозиции сухожилия длинного разгабателя пальца на шейкю первой плюсневой кости с артродезом межфалангового сустава.
Остеотомии при полой стопе.
Дорсальная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости.
Проводится в случаях превалирования деформации переднего отдела стопы и при не очень грубо выраженной деформации. Клин резецируется на 2 см дистальнее плюсне-клиновидного сустава. При более выраженной деформации возможно выполнение плюсне-клиновидного артродеза с резекцией клина обращённого основанием в тыльную сторону. Если угол Meary значимо увеличен и пассивная коррекция не позволяет устранить кавус, то более целесообразно провести дорсальную клиновидную остеотомию на уровне среднего отдела стопы. Предложены различные варианты подобного рода вмешательства – Cole & Meary предложили переднюю тарсэктомию, которая направлена в первую очередь на ладьевидно-клиновидный сустав и соответсвенно на медиальные лучи. Около 1\3 пациентов после этого вмешательства жалуются на боли средней интенсивности и остаточный кавус. Wilcox и Weiner предлагают проводить остеотомию на уровне клиновидных костей. Также предлагалась резекция на уровне плюсне-клиновидных суставов, но она располагается дальше от вершины деформации и обладает меньшей корректирующей силой.
Остеотомии на заднем отделе стопы.
В тех случаях когда деформация в основном связана с передним отделом и пяточная кость находится в нейтральном положении остеотомия пяточной кости не требуется. В тех случаях когда пяточная кость находится в варусной позиции лучше провести её латерализующую остеотомию, в любом случае вальгус лучше чем недокоррекция варуса.
Наибольшее распространение получила остеотомия Dwyer однако она может не давать достаточной степени коррекции при грубой деформации. В такой ситуации может быть использована Z-образная остеотомия описанная Malebra & Di Marchi при которой также удаляется клин направленный основание латерально, что позволяет провести многоплоскостную коррекцию.
Грубая ригидная кавоварусная деформация может потребовать комплекса остеотомий и артродезов.
Часто выполняется тройной артродез в комплексе с транспозицией сухожилий длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц.
В последнее время возросло количество публикаций указывающих на высокую частоту артрита в смежных суставах после тройного артродеза и многие авторы указывают на необходимость сохранения максимально возможного количества суставов при оперативном вмешательстве.
В любом случае операция при полой стопе – это большое ортопедическое хирургическое вмешательство. Период реабилитации длительный, и нормальная ходьба возможна не ранее 6-12 недель от вмешательства.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Полая (высокая, конская) стопа
Что такое полая стопа? Определение, причины его возникновения, симптомы и лечение.
Основная информация
Что представляет собой полая стопа? Это патология, которая предусматривает деформацию нижних конечностей. Для нее характерно опущение кончиков пальцев вниз и приподнятие пятки вверх. В результате такой деформации у пациента заметно увеличивается размер арочного свода. Полая стопа может представлять собой наследственное заболевание, а также развиваться с возрастом (от 35 лет). Рассматриваемая болезнь является противоположной плоскостопия.
Стадии деформации
От чего зависит лечение полой стопы? Специалисты утверждают, что выбор той или иной терапии напрямую связан от того, на какой ступени находится это заболевание. Специалисты различают 2 стадии деформации:
Причины возникновения
Почему развивается полая стопа? Причины и точный механизм увеличения арочного свода до сих пор не выяснены. Однако врачи предполагают, что такая патология может возникнуть из-за нарушения равновесия (мышечного) на фоне гипертонуса или же ослабление (паретического) отдельных мышц стопы и голени. Кстати, некоторые специалисты отмечают, что иногда при обследовании пациента с рассматриваемой деформацией подтвердить заметное снижение или, наоборот, повышения тонуса мышечных тканей не удается.
Согласно мнению большинства врачей, чаще всего полая стопа формируется при патологии нервно-мышечного аппарата и ряда заболеваний, а также мышечной дистрофии, полиомиелита, спинальной дизрафии, болезни Шарко-Мари-Тута, сирингомиелии, полинейропатии, атаксии Фридрейха, детского церебрального паралича, менингита, менингоэнцефалита, доброкачественных и злокачественных опухолей спинного мозга. Очень редко такая патология развивается из-за ожогов нижних конечностей или неправильно сросшихся таранной и пяточной костей (после переломов). До 20% всех случаев факторы, которые спровоцировали полую стопу, остаются невыясненными.
Симптомы
В аптеках и медицинских центрах очень часто продают стельки для полой стопы. Для чего они нужны? Дело в том, что такое заболевание не проходит для пациента бесследно. При увеличении арочного свода больной постоянно жалуется на боли в стопах, быструю утомляемость во время ходьбы и неприятные ощущения в голеностопных суставах. Также некоторые пациенты отмечают, что они испытывают большие трудности при выборе комфортной обуви.
При осмотре человека с рассматриваемой патологией специалисты выявляют увеличение высоты внутреннего и внешнего свода, распластанность, расширение и небольшое приведение передних отделов подошвы, болезненные мозоли (например, у основания первого пальца и в области мизинца), а также деформацию пальцев. Кроме того, у такого пациента довольно часто отмечается выраженная тугоподвижность стопы.
Признаки полой стопы
Полая стопа, которая развилась вследствие полиомиелита, может сопровождаться нерезким односторонним парезом в сочетании с эквинусом стопы. При этом тонус мышечных тканей снижен, и деформация не прогрессирует. Если у человека наблюдаются церебральные поражения, то у него могут отмечаться спастические явления, повышение тонуса мышц и усиление рефлексов (сухожильных). Такой процесс не прогрессирующий и односторонний. При врожденных пороках патология обычно двусторонняя. Она склонна к прогрессированию, особенно в периоды активного роста (например, в 5-8 лет и в 11-15). При диагнозе «болезнь Фридрейха» полая стопа 2-сторонняя и прогрессирующая. Обычно у членов семьи пациента также наблюдаются случаи этого заболевания.
Повышение свода стопы довольно часто сочетается с атаксией и нарушениями походки. Кроме того, для такой болезни характерны слабо выраженные расстройства чувствительности и поражения пирамидных путей. При болезни Шарко-Мари-Тута у человека отмечается 2-сторонняя и прогрессирующая деформация стоп, а также атрофия мышц, которая распространяется снизу вверх.
Как диагностируют?
Упражнения при полой стопы следует выполнять обязательно. Однако делать это необходимо только после того, как диагноз будет уточнен опытным врачом. Как правило, с этой целью пациента отправляют на плантографию и рентгенографию стопы. При слабо выраженной деформации на плантограмме оказывается большое углубление вогнутой дуги внутреннего края, а также выступ по внешнему краю стопы. При умеренной патологии наблюдается вогнутость к внешнему краю. Что касается резко выраженного заболевания, то отпечаток подошвы человека разделяется на 2 части. Также существуют запущенные случаи, когда из отпечатка ноги контуры пальцев совсем исчезают. Это обусловлено их когтеобразной деформацией. Если врач считает, что причиной проблемы является заболевания нервно-мышечного аппарата, то пациента направляют к неврологу. Последний проводит детальное неврологическое обследование, выполняет рентгенографию позвоночника, МРТ и КТ, а также электромиографию и другие исследования.
При старых травмах костей предплюсны больному может понадобиться КТ стопы. Если полая стопа была обнаружена впервые и при этом у пациента отсутствуют болезни нервно-мышечной системы, а также нет травм, то это говорит о возможном возникновении опухоли спинного мозга. В этом случае человека направляют на обследование к онкологу.
Как лечить?
Тактика терапии полой стопы определяется причиной ее развития, а также степенью увеличения арочного свода и возрастом больного. При умеренно и слабо выраженных патологиях больному назначают лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж. Нефиксированные формы этого заболевания поддаются консервативной коррекции при помощи ношения специальной обуви с приподнятым внутренним краем. Сильно выраженная фиксированная болезнь, особенно у взрослых людей, подлежит хирургическому лечению. В зависимости от вида патологии и причин ее развития может выполняться артродез, остеотомия, серповидная или клиновидная резекция предплюсневих костей, пересадка сухожилий и рассечения подошвенной фасции. Также используют различные комбинации этих методик.
Хирургическое вмешательство
Операция по восстановлению стопы осуществляется в плановом порядке под проводниковой анестезией. Оптимальным вариантом является комбинированное хирургическое вмешательство по Чаклину или Куслику. Последний метод предполагает открытое рассечение или редрессацию подошвенного апоневроза совместно с серповидной или клиновидной резекцией кубовидной кости. Как только резецированний участок будет удален, задние отделы стоп сгибается в направлении подошвы, а передние – к тылу. После этого рану ушивают, дренируют, а на нижнюю конечность накладывают гипс, который не снимают 6-7 недель. При операции по методу Чаклина подошвенный апоневроз также редрессируют или рассекают. Далее кости предплюсны обнажают. При этом сухожилии разгибателей отводят в стороны, а затем выполняют клиновидную резекцию части кубовидной кости и головки таранной. Что касается ладьевидной кости, то ее удаляют частично или полностью, в зависимости от выраженности деформации. При сильном опущении первой плюсневой кости осуществляют (дополнительно) ее остеотомию. При наблюдении еквинуса проводят тенотомию ахиллова сухожилия. В том случае, если в процессе хирургического вмешательства положение стопы не удалось скорректировать на ногу накладывают гипс на 3 недели, после чего его снимают и проводят окончательную коррекцию. Далее повязку накладывают повторно еще на 4 недели.
Стельки и упражнения
Лечится ли полая стопа? Стельки и правильно подобранная обувь – это один из самых простых способов избавления от деформации ноги, а также ее профилактики. Согласно утверждениям специалистов, при полой стопы пациентам необходимо отдавать предпочтение обуви с широкой платформой и низким каблуком. Это поспособствует фиксации ноги в правильном положении. Также следует отметить, что покупать ортопедическую обувь следует только под наблюдением врача. Кстати, последний может порекомендовать туфли с приподнятым внутренним краем. Чтобы обеспечить должную поддержку свода стопы, обязательно применяют ортезы, то есть специальные стельки, изготовленные по индивидуальному заказу. Как уменьшить боли, которые причиняет полая стопа? Упражнения и физиологические процедуры для лечения такого заболевания подбираются в индивидуальном порядке, по рекомендации врача.
Также для устранения неприятных ощущений пациенту назначают парафиновые аппликации, теплые ванны и ручную коррекцию деформации в виде массажа.
Полая стопа
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Полая стопа
Что такое полая стопа?
Полая стопа характеризуется высоким подъёмом и высоким сводом, что приводит к неправильному распределению нагрузки, болям, нестабильности. Чаще всего полая стопа связана с неврологическими расстройствами, может встречаться в любом возрасте и затрагивать одну или обе стопы. Одной из наиболее часто встречаемых наследственных причин полой стопы является болезнь Шарко Мари Тута.
Причины полой стопы.
Чаще всего формирование полой стопы связано с неврологическим заболеванием, такими как: церебральный паралич, болезнь Шарко Мари Тута, полиомиелит, мышечная дистрофия, последствия инсульта, спина бифида. Но в ряде случаев встречается изолированная полая стопа как вариант наследственной структурной аномалии. Правильная диагностика является важным моментом, так как позволяет прогнозировать течение заболевания и прогноз. В случае если деформация является следствием неврологического расстройства, она будет неуклонно прогрессировать. Если же полая стопа является изолированной структурной аномалией она, как правило, не прогрессирует.
Симптомы полой стопы.
Свод и подъём при полой стопе более выражены чем в норме. Помимо высокого свода и подъёма могут наличествовать следующие признаки:
-молоткообразная или когтевидная деформация пальцев.
-атипичное расположение мозолей (гиперкератоза) на пальцах и стопе вследствие неправильного перераспределения нагрузки.
-боль в стопе в положении стоя и при ходьбе, более выраженная по наружной стороне стопы.
-нестабильность в голеностопном суставе, связанная прежде всего с варусным наклоном пяточной кости.
Некоторые люди с полой стопой могут страдать от так называемой «отвисающей стопы», из-за слабости мышц голени и нарушения мышечного баланса. Это всегда свидетельствует о неврологической причине полой стопы.
Диагностика полой стопы.
Диагностика полой стопы всегда начинается с тщательного сбора семейного анамнеза. Осмотр стопы должен производить специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава и квалифицированный невропатолог. При осмотре отмечают изменения свода стопы, наличие мозолей в нетипичных местах, молоткообразную и когтевидную деформацию пальцев. Далее оценивают силу всех групп мышц голени и стопы, паттерн ходьбы, координацию. В ряде случаев требуется рентгенография стоп, полный неврологический осмотр, ЭМГ, консультация генетика.
Консервативное лечение полой стопы.
— Индивидуальные ортопедические стельки позволяют эффективно перераспределить нагрузку на стопу и значительно увеличить устойчивость, предотвращая травмы и уменьшая боль от физической нагрузки.
— Модификация обуви. Использование обуви с высоким плотным голенищем и небольшого каблука расширяющегося книзу позволяют дополнительно стабилизировать голеностопный сустав и стопу.
— Ношение ортопедических бандажей (брейсов, ортезов) типа AFO позволяет эффективно стабилизировать голеностопный сустав и бороться с симптомами «отвисающей стопы».
Когда нужно оперировать полую стопу?
В случае если консервативные меры оказываются неэффективными в борьбе с болью и нестабильностью причиняемыми полой стопой встаёт вопрос о хирургической коррекции деформации. Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава выберет необходимые вмешательства в каждом конкретном случае. В случае если полая стопа формируется на фоне неврологического расстройства, велика вероятность повторных вмешательств.
Оперативное лечение полой стопы.
Основной целью хирургического вмешательства является устранение боли и улучшения функции опоры и ходьбы за счёт нескольких возможных процедур включающих в себя транспозицию сухожилий, пластику сухожилий, корригирующие остеотомии и в ряде случаев артродез.
Хирургическое вмешательство применяется только в случае когда деформация приводит к болям, мышечной слабости и мышечным контрактурам, нарушая нормальную биомеханику ходьбы. В случае если вы встретили пациента с полой стопой который не предъявляет никаких жалоб, не надо торопиться его оперировать.
Вмешательство на мягких тканях.
Формирование полой стопы связано со слабостью передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышц, укорочением подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия.
Таким образом оперативная коррекция деформации всегда требует вмешательства на мягких тканях для восстановления сухожильно-мышечного баланса.
Выполняется релиз плантарной фасции (подошвенного апоневроза).
Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыльную поверхнсоть стопы, для усиления передней большеберцовой мышцы. Также выполняется транспозиция сухожилия длинной малоберцовой мышцы на место прикрепления короткой малоберцовой мышцы или их тенодез для усиления эверсии стопы.
Производится удлинение ахиллова сухожилия, которое можно выполнить миниинвазивно из кожных проколов.
Операции на костях.
В случае если деформация эластичная (отрицательный тест Колмана) выполняется тыльная клиновидная остеотомия основания 1 плюсневой кости.
В случае ригидной варусной деформации пяточной кости (положительный тест Колмана) выполняется её вальгизирующая остеотомия. Всегда выполняется в комбинации с вышеуказанными вмешательствами на мягких тканях и остеотомией основания 1 плюсневой кости.
В случае грубой ригидной деформации может потребоваться выполнение тройного артродеза.
Хирургическое лечение молоткообразной деформации пальцев в составе полой стопы.
Слабость тыльного сгибания стопы компенсируется за счёт избыточной работы разгибателей пальцев, что в конечном счёте приводит к формированию молоткообразной или когтевидной деформации пальцев.
В случае если данная деформация доставляет пациенту дискомфорт, затрудняет подбор обуви, показано оперативное лечение – операция Джонсона (Jones).
Производится транспозиция сухожилия разгибателя на нижнюю треть плюсневой кости, а сам палец фиксируется в разогнутом положении спицей. Это вмешательство позволяет пациенту продолжить использовать разгибатель пальцев для разгибания стопы и устраняет деформацию пальцев.
Реабилитация после оперативной коррекции полой стопы.
Восстановление после оперативного лечение занимает занимает 6-12 недель, это время требуется для сращения остеотомированных фрагментов костей и приростания пересаженных сухожилий. В ряде случаев требуется более длительный срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки. Возможные осложнения оперативного вмешательства стандартные для любой ортопедической операции и включают инфекцию, травму сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз, неполная коррекция деформации, несращение остеотомии.
Цель оперативного лечение – получить опороспособную и безболезненную стопу. Учитывая неврологическую причину заболевания полноценная коррекция может быть невозможна, также может потребоваться повторное вмешательство спустя какое-то время после операции из-за прогрессирования основного заболевания.
Ниже приведём клинический пример хирургического лечения пациента с полой стопой в нашей клинике.
Пациентка Д 22 года, болезнь Шарко Мари Тута.
Выраженная слабость малоберцовых мышц, разгибателя 1 пальца стопы. Нарушение походки, постоянные эпизоды подворачивания левой стопы.
Внешний вид стоп в положении без нагрузки. Из-за выраженной слабости малоберцовых мышц стопа находится в приведённом, супинированном положении. Так же из-за слабости длинного разгибателя большого пальца, первый палец постоянно смотрит вниз. Это сильно мешает пациентам, так как при ходьбе дома босиком, этот палец постоянно цепляется за пол, и в итоге это также приводит к травмам.
Внешний вид стоп под нагрузкой. Хорошо видно как пятка заваливается вовнутрь в положении стоя. Из-за этого нагрузка идёт практически полностью на внешний край стопы.
Гиперкератозы на подошвенной поверхности стопы в зоне наибольшей нагрузки.
Отсюда и частые эпизоды подворачивания, стопа изначально находится в состоянии подворачивания, вместе с неработающими малоберцовыми мышцами это приводит к постоянным травмам.
Планируемый объём оперативного вмешательства:
Задачи операции – восстановить нормальную анатомическую позицию пяточной и плюсневых костей для восстановления опороспособности, восстановление возможности тыльного сгибания стопы, устранение избыточного подошвенного сгибания 1 пальца стопы.
Этап 1. Релиз подошвенного апоневроза, через небольшой прокол кожи.
Этап 2, остеотомия пяточной кости, с целью смещения пяточного бугра кнаружи, для восстановления нормальной опороспособности. Остеотомия фиксируется винтом 7,5 мм.
Следующий этап №3. Подготовка сухожилия передней большеберцовой мышцы для транспозиции – пересадки на новое место. Для этого можно использовать 1\2 сухожилия. Забор аутотрансплантата производится малоинвазивно из двух небольших доступов, первый в месте крепления, второй на уровне нижней трети голени. Разделение сухожилия вдоль производится вслепую при помощи петли нити.
Этап 4, клиновидная остеотомия первой плюсневой кости, для того чтобы поднять её головку.
Остеотомия не фиксируется, так как при её выполнении сохраняется кортикальная пластинка по подошвенной стороне кости, и потом при нагрузке в гипсе кость поднимается настолько, насколько того требует нагрузка.
Этап 5, выполняется пластика латерального связочного комплекса с аугментацией синтетическим трансплантатом internal brace Arthrex. Фиксация высокопрочной ленты производится внутри таранной и малоберцовой кости при помощи специальных безузловых якорных фиксаторов – SwiveLock. Сосбтвенные ткани (остатки передней таранно-малоберцовой связки, удерживатель разгибателей) также натягиваются и прошиваются для дополнительного укрепления конструкции.
Этап 6, артродез межфалангового сустава 1го пальца. Дополнительно можно проивести транспозицию сухожилия разгибателя 2 пальца на 1 палец.
Завершающий, и, пожалуй, самый важный этап – транспозиция 1\2 сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость. Без этого все остальные этапы не имели бы особого смысла, так как стопа всё равно осталась бы «отвисающей».
Фиксация сухожилия в костном канале производится при помощи интерферентного винта.
После выполнения всех этапов операции мы получаем опороспособную и максимально функциональную в случае болезни Шарко-Мари-Тута стопу. При этом замыкается только один сустав, да тот – межфаланговый. Это позволяет сохранить большой объём движений и свободы для последующих рекоснтрукций в том случае если они понадобятся.
Операция технически сложная, многокомпонентная, требующая точного знания топографической анатомии и биомеханики стопы. После операции на срок до 6 недель накладывается гипсовая повязка. Через 3 недели после операции разрешается осевая нагрузка в гипсе. Через 6 недель повязка заменяется на полужёсткий ортез с боковой поддержкой, который используется в течение последующего реабилитационного периода ещё 6 недель. В это время пациент активно занимается разработкой амплитуды движений, и тренировкой тыльного сгибания стопы.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.