Что значит несостоятельность перфорантных вен
Хроническая венозная недостаточность
Содержание страницы:
Хроническая венозная недостаточность провоцируется неполным оттоком крови из нижних конечностей. Вначале она не имеет выраженных показаний и не представляет особой опасности, но ее развитие приводит к более тяжелым последствиям.
Что способствует заболеванию
ХВН обуславливается особенностями кровеносной системы. Чтобы подняться по кровеносным сосудам, кровь должна противостоять силе тяжести. Ее подъем обуславливает диафрагма, основной функцией которой является создание разницы давления. Помощь в преодолении гравитационных сил также оказывают мышцы, путем сокращения которых сжимается вена и, таким образом, проталкивается кровь. Ее стекание обратно не допускают клапаны, расположенные на стенках.
Сбой в деятельности любой составляющей этой сложной системы ухудшает отток крови, сосуды переполняются, давление в них повышается. Таким образом развивается венозная недостаточность нижних конечностей.
Развитию такой болезни, могут способствовать:
Как проявляется ХВН
Заболевание часто развивается незаметно. Первыми признаками венозной недостаточности могут стать тяжесть в ногах, отеки, появляющиеся к вечеру, судороги. Возможно образование сосудистых звездочек. Дальнейшее течение недуга может сопровождаться сухостью и потемнением кожи, образованием характерных пятен. Во время ходьбы чувствуется боль и характерное сдавливания в ногах, при длительной неподвижности также ощущается дискомфорт.
Отсутствие своевременного лечения ХВН может привести к развитию тромбоза, чреватого угрозой жизни, или трофической язвы.
Классификация болезни предусматривает несколько ее этапов, от небольшого косметического дефекта и отечности голени, до заметных кожных изменений и появления язвы. Обращение к врачу на первых этапах течения болезни поможет вернуть здоровье ног, избежав хирургического вмешательства.
Диагностика и лечение ХВН
Чтобы избежать тяжелых последствий и справиться с болезнью на первых ее стадиях, следует обратиться к врачу при первых проявлениях заболевания. В Москве квалифицированную помощь можно получить в «Первом Флебологическом Центре».
Диагностика предусматривает визуальный осмотр конечностей, а также УЗДС-обследование, дающее полное представление о состоянии сосудов. На основании поставленного диагноза будет назначено лечение. Оно, как правило комбинированное, и предусматривает:
В зависимости от индивидуальных особенностей врач может также назначить диету, плавание, физупражнения, массаж и т.д.
Венозная недостаточность или несостоятельность перфорантных вен
Что такое варикозное расширение вен, знают все. Но далеко не все знают, что такое венозная недостаточность. А ведь именно она является предшественником варикоза. Своевременное распознавание и лечение венозной недостаточности может предотвратить развитие варикозной болезни.
Каковы причины венозной недостаточности
Венозная недостаточность развивается вследствие первичной несостоятельности венозных клапанов или из-за гипертензии в поверхностных венах. В последнем случае кровоток по перфорантным венам резко увеличивается и становится ретроградным, образно говоря, «извращенным»: с преимущественным обратным током из глубоких вен в поверхностные. Так формируется порочный круг: мышечно-венозная помпа голени перегружается, становится несостоятельной и еще больше увеличивает гипертензию в поверхностных венах.
Последствия венозной недостаточности
Венозная недостаточность диагностируется при физикальном обследовании с использованием функциональных проб и ультразвукового исследования (УЗИ), реже – при рентгеноконтрастной флебографии.
Венозная недостаточность может быть обнаружена при осмотре ноги — по наличию несостоятельных перфорантных вен в проекции наиболее вовлеченных в процесс подкожных вен. При невыраженной подкожной клетчатке и большом диаметре перфорантных вен их локализация определяется пальпаторно по дефекту в фасции.
Доказано, что венозная недостаточность играет большую роль в развитии варикозной болезни. Поэтому при недостаточности вен необходимо ликвидировать ретроградный кровоток. Это достигается хирургическим путем – методами пересечения, перевязки, коагуляции, клипирования либо склерозирования.
Варикозная болезнь ног: анатомия, клиника, диагностика и методы лечения
Анатомия вен ног человека
Анатомическое строение венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Знание индивидуальных особенностей строения венозной системы играет большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения.
Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь оттекает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены сливаясь образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии. В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Глубокая вена бедра обычно впадает в бедренную на 6-8см ниже паховой складки. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену окружающую подвзошную кость и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Парная общая подвздошная вена начинается после слияния наружной и внутренней подвзошных вен. Правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену. Она представляет собой крупный сосуд, не имеющий клапанов длинной 19-20см и диаметром 0,2-0,4см. Нижняя полая вена имеет париетальные и висцеральные ветви, по которым поступает кровь от нижних конечностей, нижней части туловища, органов брюшной полости, малого таза.
Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Большинство из них имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют глубокую и поверхностные венозные сети, непрямые соединяют опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую.
Клиническое течение заболевания
Диагностика варикозной болезни
Особенно трудно диагностировать доклиническую стадию варикозной болезни, поскольку у такого больного может и не быть варикозных вен на ногах.
У таких пациентов ошибочно отвергается диагноз варикозного расширения вен ног, хотя имеется симптоматика варикоза, указания на наличие у пациента родственников, страдающих этим недугом (наследственная предрасположенность), данные ультразвукового исследования о начальных патологических изменениях в венозной системе.
Все это может привести к упущению сроков для оптимального начала лечения, формированию необратимых изменений венозной стенки и развитию весьма серьезных и опасных осложнений варикоза. Только при распознавании болезни на ранней доклинической стадии появляется возможность предупредить патологические изменения в венозной системе ног путем минимального лечебного воздействия на варикозную болезнь.
Избежать разного рода диагностических ошибок и поставить правильный диагноз возможно только после тщательного осмотра пациента опытным специалистом, правильная интерпретация всех его жалоб, подробнейший анализ истории заболевания и полученной на самом современном оборудовании максимально возможной информации о состоянии венозной системы ног (инструментальные методы диагностики).
Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выяснения вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсавы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса, высокого, через несостоятельное сафено-феморальное соустье, и низкого, через несостоятельные перфорантные вены голени. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Именно поэтому диагностика у нас носит многоступенчатый или многоуровневый характер. В обычной ситуации диагноз ставится после УЗИ-диагностики и осмотра врача-флеболога. Однако в особо трудных случаях обследование приходится выполнять поэтапно.
Лечение
Больным рекомендуется ограничивать прием воды и соли, нормализовать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты улучшающие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавеол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше препараты). Для лечения рекомендуем применять нестероидные противовоспалительные средства.
Существенную роль в предупреждении варикозного расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 35°) ножные ванны с 5-10 % раствором пищевой соли.
Компрессионная склеротерапия
Чрескожная лазерная коагуляция (ЧЛК)
Эффективность ЧЛК напрямую зависит от глубины проникновения лазерного излучения: чем глубже находится сосуд, тем больше должна быть длина волны, тем самым ЧЛК имеет достаточно ограниченные показания. Для сосудов с диаметром, превышающим 1,0-1,5 мм наиболее эффективной является микросклеротерапия. Учитывая протяженное и ветвистое распространение сосудистых звездочек на ногах, вариабельный диаметр сосудов, в настоящее время активно используется комбинированный метод лечения : на первом этапе проводится склеротерапия вен диаметром более 0,5 мм, затем для удаления оставшихся «звездочек» меньшего диаметра используют лазер.
Процедура практически безболезненна и безопасна (охлаждение кожи и анестетики не применяются), поскольку свет аппарата Ellipse относится к видимой части спектра, а длина световой волны рассчитана так, чтобы вода в тканях не закипала, и пациент не получил ожоги. Пациентам с высокой болевой чувствительностью рекомендовано предварительное нанесение крема «ЭМЛА», обладающего местноанестезирующим действием. Эритема и отеки спадают через 1-2 дня. После курса, примерно в течение двух недель, у некоторых пациентов может наблюдаться потемнение или осветление обработанного участка кожи, которое затем исчезает. У людей со светлой кожей изменения практически незаметны, а вот у пациентов со смуглой кожей или сильным загаром, риск такой временной пигментации достаточно высок.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозно расширенными венами нижней конечности. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожной вены и лигированием несостоятельных коммуникантных вен.
Лечение варикоза оперативным путем имеет столетнюю историю. Ранее, а многими хирургами и сейчас, применялись большие разрезы по ходу варикозных вен, общая или спинномозговая анестезия. Следы после такой «минифлебэктомии» остаются пожизненным напоминанием о перенесенной операции. Первые операции на венах (по Шаде, по Маделунгу) были настолько травматичными, что вред от них превышал вред от варикозной болезни.
Флебологами нашей сети клиник разработана уникальная технология лечения варикозной болезни за один день. Сложные случаи оперируются с применением комбинированной техники. Основные крупные варикозные стволы удаляются инверсионным стриппингом, который подразумевает минимальное вмешательство через миниразрезы (от 2 до 7мм) кожи, которые практически не оставляют рубцов. Использование миниинвазивной техники предполагает минимальную травму тканей. Результатом нашей операции является устранение варикозной болезни с отличным эстетическим результатом. Комбинированное оперативное лечение мы проводим под тотальной внутривенной или спинальной анестезией, а максимальными сроками госпитализации до 1 суток.
Оперативное лечение включает в себя:
Собственно минифлебэктомия пришла на смену методике удаления варикозно расширенных притоков магистральных вен по Нарату. Раньше по ходу вариксов выполнялись разрезы кожи от 1-2 до 5-6 см, через которые вены выделялись и удалялись. Стремление улучшить косметический результат вмешательства и получить возможность удалять вены не через традиционные разрезы, а через миниразрезы (проколы), заставило врачей разработать инструменты, позволяющие делать практически то же самое через минимальный дефект кожи. Так появились наборы флебэктомических «крючков» различных размеров и конфигурации и специальные шпатели. А вместо обычного скальпеля для прокола кожи стали использовать скальпели с очень узким лезвием или иглы достаточно большого диаметра (например, игла, использующаяся для взятия венозной крови на анализ диаметром 18G). В идеале, след от прокола такой иглой через некоторое время практически не виден.
При некоторых формах варикозной болезни мы проводим лечение в амбулаторных условиях под местной анестезией. Минимальная травма при минифлебэктомии, а так же небольшой риск вмешательства, позволяют проводить эту операцию в условиях дневного стационара. После минимального наблюдения в клинике после операции, пациент может быть отпущен домой своим ходом. В послеоперационном периоде сохраняется активный образ жизни, приветствуется активная ходьба. Временная нетрудоспособность составляет обычно не более 7 дней, затем возможно приступить к труду.
Когда применяется микрофлебэктомия?
Она может быть самостоятельной операцией или являться компонентом комбинированного лечения варикоза, сочетаясь с лазерным лечением вен и склеротерапией. Тактика применения определяется индивидуально, обязательно с учетом результатов ультразвукового дуплексного сканирования венозной системы пациента. Микрофлебэтомия применяется для удаления измененных по разным причинам вен самой разной локализации, в том числе и на лице. Профессор Варади из Франкфурта разработал свои удобные инструменты и сформулировал основные постулаты современной микрофлебэктомии. Метод флебэктомии по Варади даёт превосходный косметический результат без боли и госпитализации. Это очень кропотливая, почти ювелирная работа.
После операции на венах
Послеоперационный период после обычной «классической» флебэктомии достаточно болезненный. Иногда беспокоят крупные гематомы, бывает отек. Заживление ран зависит от хирургической техники флеболога, иногда бывает истечение лимфы и длительное формирование заметных рубцов, нередко после большой флебэктомии остается нарушение чувствительности в области пятки.
В противоположность этому после минифлебэктомии раны не требуют зашивания, так как это только проколы, болевых ощущений не бывает, повреждения кожных нервов в нашей практике не наблюдалось. Однако такие результаты флебэктомии достигаются только у очень опытных флебологов.
Запись на прием к врачу флебологу
Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области заболеваний сосудов в клинике «Семейная».
Хирургические методы лечения основных форм хронических заболеваний вен нижних конечностей
Хирургическое лечение варикозной болезни
Основным методом лечения варикозной болезни (ВБ) остается хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение симптомов заболевания (в том числе и косметического дефекта), предотвращение прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен. На сегодняшний день ни один из существующих хирургических методов сам по себе не отвечает всем патогенетическим принципам лечения, в результате становится очевидной необходимость их сочетания. Различные комбинации тех или иных операций в первую очередь зависят от выраженности патологических изменений в венозной системе нижних конечностей.
Показанием к операции служит наличие рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные у больных с классами С2-С6. Комбинированная операция может включать следующие этапы:
Этот объем операции выработан десятилетиями научного и практического поиска.
Кроссэктомия большой подкожной вены. Оптимальным для лигирования БПВ является доступ по паховой складке. Надпаховый доступ имеет некоторые преимущества только у пациентов с рецидивом заболевания из-за оставленной патологической культи БПВ и высоким расположением послеоперационного рубца. БПВ должна быть лигирована строго пристеночно к бедренной вене, все приустьевые притоки, включая верхний (поверхностная надчревная вена) следует обязательно лигировать. Необходимости в ушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии БПВ нет.
В связи с этим основой вмешательства в бассейне БПВ должен быть короткий стриппинг. Удаление ствола на всем протяжении допустимо только при его достоверно подтвержденной несостоятельности и значительном расширении (более 6 мм в горизонтальном положении).
Выбирая способ сафенэктомии, предпочтение следует отдавать инвагинационным методикам (в том числе PIN-стриппингу) или криофлебэктомии. Хотя детальное изучение этих способов еще идет, их преимущества (меньшая травматичность) в сравнении с классической Бэбкокковской методикой несомненны. Тем не менее, способ Бэбкокка эффективен и может использоваться в клинической практике, при этом желательно применять оливы малого диаметра. Выбирая направление удаления вены, предпочтение следует отдавать тракции сверху вниз, т. е. ретроградно, за исключением криофлебэктомии, методика которой подразумевает антеградное удаление вены.
Кроссэктомия малой подкожной вены. Строение терминального отдела малой подкожной вены очень вариабельно. Как правило, МПВ сливается с подколенной веной на несколько сантиметров выше линии коленного сгиба. В связи с этим доступ для кроссэктомии МПВ необходимо смещать проксимально с учетом локализации сафено-поплитеального соустья (перед операцией следует уточнить локализацию соустья с помощью ультразвукового сканирования).
Удаление ствола малой подкожной вены. Как и в случае с БПВ, вену следует удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается очень редко. Следует также использовать инвагинационные способы. Криофлебэктомия МПВ не имеет преимуществ перед этими методиками.
Комментарий. Вмешательство на малой подкожной вене (кроссэктомия и удаление ствола) следует проводить в положении больного на животе.
Термооблитерация магистральных подкожных вен. Современные эндовазальные методики – лазерная и радиочастотная – позволяют устранить стволовой рефлюкс и поэтому по своему функциональному эффекту могут быть названы альтернативой кроссэктомии и стриппингу. Травматичность термооблитерации значительно ниже, нежели стволовой флебэктомии, а косметический результат – существенно выше. Лазерную и радиочастотную облитерацию проводят без приустьевого лигирования (БПВ и МПВ). Одновременное выполнение кроссэктомии практически нивелирует преимущества термооблитерации, а стоимость затрат на лечение при этом вырастает.
Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация имеют ограничения по применению, сопровождаются специфичными осложнениями, значительно дороже, требуют обязательного интраоперационного ультразвукового контроля. Воспроизводимость методики невысока, поэтому она должна выполняться только опытными специалистами. Отдаленные результаты применения в широкой клинической практике пока неизвестны. В связи с этим методы термооблитерации требуют дальнейшего изучения и пока не могут полностью заменить традиционные хирургические вмешательства при варикозной болезни.
Удаление варикозно измененных притоков. При элиминации варикозных притоков поверхностных стволов предпочтение следует отдавать их удалению с помощью инструментов для минифлебэктомии через проколы кожи. Все другие хирургические способы более травматичны и приводят к худшим косметически результатам. По согласованию с пациентом возможно оставление некоторых варикозно измененных вен, которые в последующем ликвидируют с помощью склеротерапии.
Диссекция перфорантных вен. Основным дискутабельным вопросом данного подраздела является определение показаний к вмешательству, поскольку роли перфорантов в развитии ХЗВ и их осложнений требует уточнения. Противоречивость многочисленных исследований в этой области связана с отсутствием четких критериев определения несостоятельности перфорантных вен. Ряд авторов вообще ставит под сомнение тот факт, что несостоятельные перфорантные вены могут иметь самостоятельное значение в развитии ХЗВ и являться источником патологического рефлюкса из глубокой венозной системы в поверхностную. Основную роль при варикозной болезни отводят вертикальному сбросу по подкожным венам, а несостоятельность перфорантов связывают с возрастающей на них нагрузкой по дренированию рефлюксной крови из поверхностной венозной системы в глубокую. В результате они увеличиваются в диаметре и имеют двунаправленный ток крови (преимущественно в глубокие вены), что в первую очередь определяется выраженностью вертикального рефлюкса. Необходимо отметить, что двунаправленный ток крови по перфорантам наблюдается и у здоровых людей без признаков ХЗВ. Количество несостоятельных перфорантных вен находится в прямой зависимости от клинического класса по СЕАР. Эти данные отчасти подтверждаются исследованиями, в которых после вмешательств на поверхностной венозной системе и ликвидации рефлюкса значительная часть перфорантов становится состоятельной.
Тем не менее, у больных с трофическими расстройствами от 25, 5% до 40% перфорантов остается несостоятельными и их дальнейшее влияние на течение заболевания не ясно. По всей видимости, при варикозной болезни классов С4-С6 после ликвидации вертикального рефлюкса возможности восстановления нормальной гемодинамики по перфорантным венам ограничены. В результате длительного воздействия на них патологического рефлюкса из подкожных и/или глубоких вен происходят необратимые изменения у определенной части из этих сосудов, и обратный ток крови по ним приобретает уже патологическое значение.
Таким образом, на сегодняшний день можно говорить об обязательном тщательном лигировании несостоятельных перфорантных вен только у больных варикозной болезнью с трофическими расстройствами (классы С4-С6). При клинических классах С2-С3 решение о лигированиии перфорантов хирург должен принимать индивидуально в зависимости от клинической картины и данных инструментального обследования. При этом диссекция должна проводиться только при их достоверно подтвержденной несостоятельности.
Если локализация трофических расстройств исключает возможность прямого чрескожного доступа к несостоятельной перфорантной вене, операцией выбора является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (ЭСДПВ). Многочисленные исследования свидетельствуют о ее неоспоримых преимуществах по сравнению с широкой использовавшейся ранее операцией открытой субтотальной субфасциальной перевязкой перфорантов (операция Линтона). Частота раневых осложнений при ЭСДПВ составляет 6-7%, в то время как при открытом вмешательстве достигает 53%. При этом время заживления трофических язв, показатели венозной гемодинамики и частота рецидивов сопоставимы.
Комментарий. Многочисленные исследования указывают, что ЭСДПВ может положительно повлиять на течение ХЗВ, особенно если речь идет о трофических расстройствах. Однако неясно, какие из наблюдаемых эффектов обусловлены диссекцией, а какие одновременно проводимым большинству пациентов хирургическим вмешательством на подкожных венах. Тем не менее, отсутствие отдаленных результатов у пациентов с С4-С6, которым не проводились вмешательства на перфорантных венах, а выполнялась только флебэктомия, пока не позволяет делать окончательные выводы относительно применения тех или иных методов хирургического лечения.
Несмотря на имеющиеся противоречия, большинство исследователей все же считает необходимым сочетать традиционные вмешательства на поверхностных венах с ЭСДПВ у пациентов с трофическими расстройствами и открытыми трофическими язвами на фоне варикозной болезни. Частота рецидивов язв после комбинированной флебэктомии с ЭСДПВ составляет от 4% до 18% (сроки наблюдения 5-9 лет). При этом полное заживление происходит примерно у 90% пациентов в течение первых 10 месяцев.
При использовании других малоинвазивных методик по устранению перфорантных вен, таких, как микропенная склерооблитерация, эндовазальная лазерная облитерация, также были получены хорошие результаты. Тем не менее, вероятность успеха при их применении прямо зависит от квалификации и опыта врача, поэтому пока они не могут быть рекомендованы для широкого применения.
У больных с клиническими классами С2-С3 ЭСДПВ использоваться не должна, поскольку устранение перфорантного рефлюкса можно успешно провести из небольших (до 1 см) разрезов и даже из проколов кожи при помощи инструментов для минифлебэктомии.
Коррекция клапанов глубоких вен. В настоящее время в данном разделе хирургической флебологии имеется больше вопросов, чем ответов. Это связано с имеющимися противоречиями, касающимися таких аспектов как значимость рефлюкса по глубоким венам и его влияние на течение ХВН, определение показаний к коррекции, оценка эффективности лечения. Несостоятельность различных сегментов глубокой венозной системы нижних конечностей приводит к разным гемодинамическим нарушениям, что важно учитывать при выборе способа лечения. Ряд исследований свидетельствует, что рефлюкс по бедренной вене не играет какой-либо существенной роли. В то же время, поражение глубоких вен голени может приводить к непоправимым изменениям в работе мышечно-венозной помпы и тяжелым формам ХВН. Оценить положительные эффекты непосредственно самой коррекции венозного рефлюкса в глубоких венах затруднительно, так как эти вмешательства в большинстве случаев выполняют в сочетании с операциями на поверхностных и перфорантных венах. Изолированное устранение рефлюкса по бедренной вене либо вообще не влияет на показатели венозной гемодинамики, либо приводит к незначительным временным изменениям лишь некоторых параметров. С другой стороны, только ликвидация рефлюкса по БПВ при варикозной болезни в сочетании с несостоятельностью бедренной вены приводит к восстановлению клапанной функции в данном венозном сегменте.
Хирургические методы лечения первичного рефлюкса по глубоким венам можно разделить на две группы. Первая подразумевает проведение флеботомии и включает в себя внутреннюю вальвулопластику, транспозицию, аутотрансплантацию, создание новых клапанов и применение криоконсервированных аллотрансплантатов. Вторая группа не требует флеботомии и включает экстравазальные вмешательства, наружную вальвулопластику (трансмуральную или транскоммиссуральную), ангиоскопически ассистированную экстравазальную вальвулопластику, чрескожную установку корригирующих устройств.
Вопрос о проведении коррекции клапанов глубоких вен следует поднимать только у больных с рецидивирующими или незаживающими трофическими язвами (класс С6), в первую очередь при рецидивирующих трофических язвах и рефлюксе по глубоким венам 3-4 степени (до уровня коленного сустава) по классификации Kistner. При неэффективности консервативного лечения у молодых лиц, не желающих пожизненного назначения компрессионного трикотажа, возможно проведение операции при выраженных отеках и С4b. Решение об операции должно приниматься на основании клинического статуса, но не на данных специальных исследований, поскольку симптомы могут не коррелировать с лабораторными показателями. Операции по коррекции клапанов глубоких вен должны выполняться только в специализированных центрах, имеющих опыт подобных вмешательств.
Хирургическое лечение посттромботической болезни
Результаты хирургического лечения больных ПТБ значительно хуже, нежели пациентов с варикозной болезнью. Так, после ЭСДПВ частота рецидивов трофических язв достигает 60% в течение первых 3 лет. Обоснованность вмешательств на перфорантных венах у данной категории пациентов не получила подтверждения во многих исследованиях.
Пациенты должны быть проинформированы, что хирургическое лечение ПТБ сопряжено с высоким риском неудачных результатов.
Вмешательства на подкожной венозной системе
Подкожные вены при ПТБ у многих пациентов выполняют коллатеральную функцию и их удаление может привести к ухудшению течения заболевания. В связи с этим при ПТБ флебэктомия (а также лазерная или радиочастотная облитерация) не может использоваться в качестве рутинной процедуры. Решение о необходимости и возможности удаления подкожные вен в том или ином объеме должно приниматься на основании тщательного анализа клинических и анамнестических сведений, результатов инструментальных диагностических тестов (ультразвукового, радионуклидного).
Коррекция клапанов глубоких вен.
Посттромботическое поражение клапанного аппарата в большинстве случаев не поддается прямой хирургической коррекции. Несколько десятков вариантов операций по формированию клапанов в глубоких венах при ПТБ не вышли за рамки клинических экспериментов.
Шунтирующие вмешательства.
Во второй половине прошлого века при окклюзиях глубоких вен были предложены два шунтирующих вмешательства, одно из которых преследовало цель отведения крови из подколенной вены в БПВ при окклюзии бедренной (метод Уоррена-Тайра), другое – из бедренной вены в другую (здоровую) конечность при окклюзии подвздошных вен (метод Пальма-Эсперона). Клиническую эффективность продемонстрировал только второй способ. Данный вид операций является не только эффективным, но и на сегодняшний день единственным способом по созданию дополнительного пути оттока венозной крови, который может быть рекомендован к широкому клиническому применению. Аутогенные бедренно-бедренные перекрестные венозные шунты отличаются меньшей тромбогенностью и лучшей проходимостью, чем искусcтвенные. Однако имеющиеся по данному вопросу исследования включают небольшое количество пациентов с неоднозначными сроками клинического и флебографического наблюдения.
Показаниями к бедренно-бедренному шунтированию служит односторонняя окклюзия подвздошных вен. Обязательным условием является отсутствие препятствий венозному оттоку в противоположной конечности. Кроме того, функциональные показания к операции возникают только при неуклонном прогрессировании ХВН (до клинических классов С4-С6), несмотря на адекватное консервативное лечение в течение нескольких (3-5) лет.
Трансплантация и транспозиция вен.
Трансплантация сегментов вен, содержащих клапаны, демонстрирует хорошую эффективность в ближайшие месяцы после операции. Обычно используют поверхностные вены верхней конечности, которые пересаживают в позицию бедренной вены. Ограничение возможностей метода связано с разницей диаметров вен. Вмешательство патофизиологически малообосновано: гемодинамические условия в верхней и нижней конечности существенно различаются, в связи с чем трансплантированные сегменты вен расширяются с развитием рефлюкса. Кроме того, замещение 1-2-3 клапанов при протяженном поражении глубокой венозной системы не может компенсировать нарушения венозного оттока.
Методы транспозиции реканализованных вен «под защиту» клапанов интактных сосудов, из которых наиболее возможной с технической точки зрения может быть транспозиция поверхностной бедренной вены в глубокую вену бедра, не могут быть рекомендованы в широкую клиническую практику в связи с их сложностью и казуистической редкостью оптимальных условий для их выполнения. Небольшое количество наблюдений и отсутствие отдаленных результатов не позволяют делать каких-либо выводов.
Эндовазальные вмешательства при стенозах и окклюзиях глубоких вен
Окклюзия или стеноз глубоких вен является главной причиной возникновения симптомов ХВН примерно у трети пациентов с ПТБ. В структуре трофических язв от 1% до 6% больных имеют данную патологию. В 17% случаев окклюзия сочетается с рефлюксом. Следует отметить, что такая комбинация сопровождается самым высоким уровнем венозной гипертензии и самыми тяжелыми проявлениями ХВН по сравнению с только рефлюксом или окклюзией. Проксимальная окклюзия, особенно подвздошных вен, с большей вероятностью приведет к ХВН, чем поражение дистальных сегментов. В результате илиофеморального тромбоза, только 20-30% подвздошных вен полностью реканализируются, в остальных случаях наблюдается резидуальная окклюзия и образование более или менее выраженных коллатералей. Главной целью вмешательства является снятие ликвидация окклюзии или обеспечение дополнительных путей венозного оттока.
Показания. К сожалению, нет надежных критериев «критического стеноза» в венозной системе. Это является главным препятствием при определении показаний для лечения и интерпретации его результатов. Рентгеноконтрастная флебография служит стандартным методом визуализации венозного русла, позволяя определить участки окклюзии, стеноза и наличие коллатералей. Интраваскулярная ультразвуковая сонография (ИВУС) превосходит флебографию в вопросах оценки морфологических особенностей и протяженности стеноза подвздошной вены. Окклюзия илиокавального сегмента и связанные с ней аномалии могут быть диагностированы при МРТ и спиральной КТ венографии.
Опубликованные исследования по венозному стентированию часто имеют те же недостатки, что и сообщения об открытых хирургических вмешательствах (небольшое число пациентов, отсутствие отдаленных результатов, нет распределения больных на группы в зависимости от этиологии окклюзии, острой или хронической патологии и т. д. ). Методика стентирования вен появилась сравнительно недавно, в связи с этим сроки наблюдения за пациентами ограничены. Поскольку отдаленные результаты процедуры пока неизвестны, для оценки ее эффективности и безопасности необходимо продолжить мониторинг в течение еще нескольких лет.
Хирургическое лечение флебодисплазий
Эффективных методов радикальной коррекции гемодинамики у пациентов с флебодисплазиями не существует. Необходимость в хирургическом лечении возникает при опасности кровотечений из расширенных и истонченных подкожных вен, трофических язвах. В этих ситуациях проводят иссечение конгломератов вен с целью уменьшения локального венозного застоя.
Операции по поводу ХЗВ могут выполнять в отделениях сосудистой или общей хирургии специалисты, прошедшие подготовку по флебологии. Некоторые виды вмешательств (реконструктивные: вальвулопластика, шунтирование, транспозиция, трансплантация) должны проводиться только в специализированных центрах по строгим показаниям.