Что значит коллоидный препарат
КОЛЛОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Полезное
Смотреть что такое «КОЛЛОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ» в других словарях:
Радиоактивные препараты — (медицинские) предназначены для радиоизотопной диагностики (См. Радиоизотопная диагностика) заболеваний и лучевой терапии (См. Лучевая терапия) опухолей. Р. п. представляют собой радиоактивные Изотопы или их соединения с различными… … Большая советская энциклопедия
Антацидные средства — I Антацидные средства (antacida; греч. anti против + лат. acidum кислота) лекарственные средства, снижающие кислотность желудочного содержимого путем нейтрализации или адсорбции соляной кислоты желудочного сока. Кислотность желудочного сока под… … Медицинская энциклопедия
КОЛЯРГОЛ — КОЛЯРГОЛ, коллоидное серебро, Collar golum, Argentum colloidale Crede (Ф VII). Коллоидное серебро введено в терапию в 1896 г. Креде. Наиболее употребительный способ получения К. состоит в восстановлении растворов металлических солей небольшим… … Большая медицинская энциклопедия
ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА — мед. Отёк головного мозга (ОГМ) избыточное накопление жидкости в мозговой ткани, клинически проявляющееся синдромом повышения ВЧД; не нозологическая единица, а реактивное состояние. Развивается вторично, в ответ на любое повреждение мозга.… … Справочник по болезням
СЕРА — СЕРА, Sulfur, хим. элемент VІ гр. Менделеевской системы, символ S, порядковый номер 16, ат. в. 32,07. Известна с древнейших времен. В природе встречается в виде залежей водного (нептунического) и вулканического. происхождения. Встречается также в … Большая медицинская энциклопедия
Лимфография — I Лимфография (лимфа + греч. graphō писать, изображать) метод рентгенологического с применением рентгеноконтрастных веществ (лимфорентгенография, или рентгенолимфография) либо радионуклидного исследования различных отделов лимфатической системы.… … Медицинская энциклопедия
ВИСМУТ — (правильнее бисмут), Bismu tum, хим. обозначение Bi, ат. в. 209; в период, системе занимает по порядку 83 е место, 9 е в V группе; белый, слегка красноватый металл с выраженным кристадличе Рие. 2. ским строением, хрупкий; на воздухе и в воде не… … Большая медицинская энциклопедия
Золото — (Gold) Золото это драгоценный металл Золото: стоимость, пробы, курс, скупка, разновидности золота Содержание >>>>>>>>>>>>>>>> Золото это, определение … Энциклопедия инвестора
Принципы выбора коллоидных растворов
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Представленный на фармацевтическом рынке ассортимент коллоидных растворов подразумевает возможность выбора препаратов. Данная статья предлагает помощь специалистам по интенсивной терапии грамотно и индивидуально подобрать необходимый раствор для конкретной клинической ситуации.
Хотя тезис об отсутствии разницы между кристаллоидными растворами и синтетическими коллоидами или преимуществ последних нередко звучит при обсуждении ряда клинических ситуаций, следует признать, что оба типа растворов имеют свою терапевтическую нишу. Патофизиологическим обоснованием разделения ролей между ними являются современные представления о водных секторах организма. Рассуждая о нарушениях и коррекции жидкостного обмена в организме человека, следует четко различать 2 состояния: дегидратацию, под которой подразумевается дефицит клеточного и/или интерстициального пространств, и гиповолемию – дефицит сосудистого русла. В первом случае препараты выбора – кристаллоидные растворы (растворы сахаров и гипоосмолярные солевые растворы как источники свободной воды для работы в клетке и изоосмолярные солевые растворы для интерстициального пространства). Гиповолемия – абсолютное показание для использования коллоидов. Важная ремарка: это положение не подразумевает изолированного использования коллоидов. Их обязательными спутниками являются солевые растворы. Более того, как правило, они являются стартовыми.
Традиционно все коллоидные растворы разделяются по происхождению на синтетические и естественные. К последним относятся препараты человеческого альбумина и свежезамороженная плазма (СЗП). Применение альбумина в качестве альтернативы синтетическим коллоидам в большинстве случаев весьма спорно. Коррекция гиповолемии по современным представлениям исключена из показаний к трансфузии СЗП. Тем не менее в ряде клинических ситуаций естественным коллоидам оставляют функцию объемозамещения. Речь идет о тех ситуациях, когда объем введенного синтетического препарата достиг максимальной безопасной дозы, а потребность в коллоидах остается в случаях, когда использование синтетических коллоидов невозможно исходя из безопасности пациента. В первую очередь это больные с декомпенсированными нарушениями гемостаза. Безусловно, необходимо учитывать объемный эффект СЗП и препаратов альбумина, введенных по основным показаниям.
В целом выбор того или иного синтетического коллоида осуществляется с учетом 2 факторов: эффективность препарата, определяющаяся его волемическим действием, и его профиль безопасности, определяющийся выраженностью побочных эффектов.
Характеристика волемического действия растворов складывается из начального эффекта (определяется объемным коэффициентом) и его продолжительности [1]. Максимальный стартовый эффект присущ 10% гидроксиэтилкрахмалу (ГЭК) 200/0,5. Примерно сходно объемное действие 6% растворов ГЭК (как пента-, так и тетракрахмалов), среднемолекулярных декстранов. Обладая аналогичным в вышеупомянутой группе стартовым эффектом, ГЭК 450/0,7 отличается наибольшей продолжительностью действия и по фармакокинетике схож с 5% раствором альбумина. Минимальным волемическим эффектом по обеим характеристикам обладают модифицированные желатины. По волемическому профилю они мало отличаются от кристаллоидных растворов.
Отдельного обсуждения заслуживают гиперонкотические гиперосмотические растворы или препараты для «малообъемного возмещения». Их начальное волемическое действие более чем в 3 раза превышает таковое прочих волемических средств. Достигается оно за счет синергизма гиперосмотического натрия хлорида, активно притягивающего на себя воду, и гиперонкотического коллоида, удерживающего данный комплекс в рамках сосудистого русла. Быстрый и мощный волемический и гемодинамический эффект при минимальной токсичности (а забегая вперед, следует сказать, что основные побочные эффекты синтетических коллоидов носят четкий дозозависимый характер) определил ургентную терапевтическую нишу данных средств. Основное показание к их применению – тяжелая гиповолемия с гипотензией в условиях скорой помощи. В частности, растворы для малообъемного возмещения входят в состав стратегических средств в армиях ряда государств. Практический опыт показывает, что в ситуациях, требующих проведения инфузионной терапии в большом объеме, например при массивной кровопотере, сложно избежать отечного синдрома. Гиперонкотические гиперосмотические растворы также интересны в данной ситуации за счет двойного действия: с одной стороны, они эффективно устраняют гиповолемию, с другой – активно используют для этого внесосудистую воду, уменьшая выраженность отеков. Аналогичен механизм эффективности обсуждаемых средств для профилактики гипотензии при выполнении экстракорпоральных процедур, нередко наблюдаемой у критических больных.
Наиболее значимые побочные эффекты синтетических коллоидов – это нефротоксичность и, главным образом, способность изменять состояние системы гемостаза. Важную роль в поражении почек играет изменение онкотического давления плазмы в связи с инфузией, что определяет наибольшую актуальность проблемы для гиперонкотических растворов. Нарушения функции почек описаны в первую очередь при использовании декстранов (синоним синдрома острого гиперонкотического повреждения почек «декстрановая почка»), высокомолекулярных ГЭК, 10% растворов пентакрахмалов. В меньше степени нефротоксичность отмечается для 6% пентакрахмалов. Не выявлено изменений функции почек при использовании модифицированных желатинов и тетракрахмалов.
Модифицирующее действие синтетических коллоидов на систему гемостаза опосредовано неспецифической гемодилюцией и рядом специфических эффектов. Это снижение активности комплекса VIII фактора свертывания (как собственно VIII, так и фактора Виллебранда), нарушение конечных этапов тромбообразования (полимеризации фибрина), угнетения функции тромбоцитов (прямое за счет «силиконизирующего» эффекта, блока рецепторов к фибриногену и опосредованное через снижение активности фактора Виллебранда). Эту группу механизмов антикоагулянтной и антиагрегантной направленности можно обозначить знаком «минус». Но существуют противоположные специфические механизмы, общая суть которых состоит в использовании молекулы коллоида как матрицы для тромбообразования, что способствует ускорению процесса и имеет, соответственно, прокоагулянтную направленность. Возможность гиперкоагуляционных изменений, связанных с гиперкоагуляцией как таковой, о чем говорилось на примере кристаллоидов, актуальна и для колллоидных растворов.
Обсуждая механизмы влияния синтетических коллоидов на систему гемостаза, уместно внести полную ясность относительно понятия «гемодилюционная коагулопатия» [2]. Изложенное выше дает основание сказать, что, вопреки традиционным представлениям, гемодилюционная коагулопатия связана не только с механическим разведением крови и, соответственно, компонентов системы гемостаза. Существенная роль в ее патогенезе принадлежит также и специфическим эффектам инфузионных растворов [3]. Результатом ее может быть как усиление кровоточивости, так и повышение риска избыточного тромбообразования.
Каждому конкретному коллоидному раствору присущ определенный комплекс механизмов. Выраженность и направленность результирующего эффекта зависят от ряда факторов.
Тип коллоидные объемозамещающие растворы (КОР). Признанными лидерами по влиянию на систему гемостаза являются декстраны.
Молекулярная масса и структурные характеристики. Эту зависимость наиболее наглядно можно проследить в ряде препаратов ГЭК. Для препаратов I поколения (гексакрахмалов) описаны все известные механизмы гемостазиологических эффектов синтетических коллоидов. Это и угнетение активности VIII фактора свертывания, и выраженное антиагрегантное действие, и способность усиливать фибринолиз. У II поколения ГЭК (пентакрахмалов) профибринолитического эффекта не отмечается, для них характерны антиагрегантное действие и снижение активности комплекса VIII фактора. Гемостазиологические эффекты ГЭК последнего поколения (тетракрахмалов), по данным большинства исследований, не затрагивают специфических механизмов.
Доза и длительность применения. Действие синтетических коллоидов на гемостаз дозозависимо, что в первую очередь и определяет максимальные безопасные дозировки, рекомендованные для каждого препарата.
Для большинства растворов определены 3 объемных рубежа по выраженности влияния на систему гемостаза. Эффект инфузии в объеме до 5–7 мл/кг/сут (500 мл для среднего пациента массой 70 кг) не выходит за рамки гемодилюции. Применение коллоидных растворов в дозе 10–20 мл/кг сопровождается специфическими эффектами в лабораторных тестах, но не проявляется клинически. Превышение суточной дозы 20 мл/кг чревато клиническими проявлениями геморрагического синдрома. Это послужило основанием обозначить данный объем как максимальную безопасную дозировку (для декстранов, гексакрахмалов).
Минимизация гемостазиологических эффектов препаратов последнего поколения позволила повысить планку безопасного объема. Так, пентакрахмалы зарегистрированы в Европе и России в дозе 33 мл/кг/сут, ГЭК 130/0,4 – 50 мл/кг/сут, а препарат модифицированного желатина – 200 мл/кг/сут.
Прокоагулянтные механизмы – гемодилюция и эффект «матрицы» – универсальны. В случае большинства синтетических коллоидных растворов (декстраны, ГЭК I и II генерации) они нивелируются характерными для данных препаратов механизмами «минус». Целенаправленная минимизация антикоагулянтных и антиагрегантных свойств у тетракрахмалов и модифицированных желатинов дает теоретические предпосылки для проявления у них протромбогенных свойств, что, однако, реализуется лишь у желатинов [4]. Действие ГЭК 130/0,4 на систему гемостаза в терапевтических дозировках характеризуется только умеренным подавлением функции тромбоцитов.
Основываясь на приведенной информации, можно предложить алгоритм выбора синтетических коллоидов (табл. 1). В предлагаемом алгоритме основной акцент сделан на ГЭК. Объемозамещающие растворы на основе ГЭК перекрывают практически весь спектр клинических ситуаций благодаря разнообразию свойств препаратов, приобретенному в процессе своего эволюционного развития [5]. При этом применение находят и основное – волемическое – действие растворов, и их способность влиять на систему гемостаза, в первую очередь антиагрегантное действие. Широкую терапевтическую нишу занимает ГЭК 130/0,4, причиной чего явился оптимальный профиль безопасности при высокой эффективности, что продемонстрировано в целом ряде исследований в травматологической [6], нейрохирургической [7, 8], онкологической [9], акушерской практике [10], практике скорой помощи [11]. Минимизированы показания для использования декстранов, что является общемировой тенденцией. И научный, и практический интерес к декстранам в мире в последнее десятилетие весьма существенно уменьшился. Аналогичную ситуацию показало и недавнее крупное эпидемиологическое исследование по практике инфузионной терапии в России [12].
Особое внимание при использовании синтетических коллоидов следует уделять больным с патологией системы гемостаза со склонностью к кровоточивости. Для них закономерен дополнительный алгоритм выбора синтетических коллоидов, согласно которому препаратами выбора при нарушении и тромбоцитарного, и коагуляционного гемостаза являются крахмалы III поколения. При изолированной патологии тромбоцитарного гемостаза конкуренцию им может составить желатин. Препаратами второго ряда во всех случаях, за исключением патологии фактора Виллебранда, являются пентакрахмалы. Максимальная безопасная дозировка у данной категории пациентов не превышает 15 мл/кг массы тела [13].
Важно отметить, что в ряде случаев у больных с недостаточностью системы гемостаза синтетические коллоиды не применимы вовсе. Речь идет о пациентах с комбинированными нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, с тромбоцитопенией, сопровождающейся клиникой спонтанного геморрагического синдрома, и при выявлении ингибиторов к факторам свертывания. При необходимости функцию КОР у этих категорий больных будут выполнять растворы альбумина и СЗП.
При обсуждении клинического использования синтетических коллоидов нередко предметом спора становится идентичность препаратов ГЭК одной группы. Основным поводом усомниться в эквивалентности свойств ГЭК со сходными молекулярными характеристиками является различное сырье (кукурузный или картофельный крахмал), используемое для их производства. Далеко не все специалисты считают этот вопрос достойным обсуждения, тем не менее следует признать наличие серьезных теоретических предпосылок существования данной проблемы. В связи с особенностями производства препараты ГЭК не однородны по молекулярной массе. Помимо молекул декларированной массы (указанных в названии раствора), составляющих основу препарата, в растворе присутствует пул молекул, отличных от заявленных. Их размер и количество можно отследить по показателю молекулярно-массового распределения, характеризующему конкретный препарат ГЭК. Не будет лишним добавить, что существенная примесь более крупных или мелких молекул в растворе может значительно изменить его свойства, главным образом выраженность побочных эффектов. Длительное клиническое использование и множество исследований показали сходность свойств ГЭК 200/0,5 (Рефортан и др.).
Одним из представителей данной группы препаратов является Рефортан, производитель – фармацевтическая компания «Берлин-Хеми/А. Менарини». Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров. Он эффективно и в достаточной мере улучшает реологические свойства крови: снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов; в связи с разрешенными высокими дозировками (до 20 и 33 мл/кг/сут для 10 и 6% растворов соответственно) позволяет отказаться от применения других коллоидов; в применяемых дозировках не оказывает влияния на систему гемокоагуляции; позволяет полностью отказаться и/или резко сократить использование препаратов донорской крови, сопутствующую медикаментозную терапию; практически не вызывает побочных и аллергических реакций и обладает хорошей переносимостью.
Незначительное повышение уровня амилазы, отмечаемое после применения растворов ГЭК, носит транзиторный характер и связано с их метаболизмом в организме. Это побочное действие препарата не выходит за рамки стандартных, описанных для других препаратов этой группы.
Таким образом, основные положительные свойства Рефортана можно представить следующим образом:
• быстрое восполнение утраченного объема крови за счет внутрисосудистого пространства распределения (отсутствие отеков при больших дозах введения);
• стойкий волемический эффект;
• 100% достигаемый объем относительно введенного объема жидкости;
• высокая стабильность изоонкотического коллоидно-осмотического давления;
• реологический эффект по действию сравним с введением пентоксифиллина;
• продолжительность действия – 4–8 и более 30 ч соответственно;
• не вызывает прямого высвобождения гистамина;
• низкий процент развития анафилактоидных реакций и тяжелых реакций несовместимости;
• не оказывает влияния на функции органов;
• длительный срок хранения.
В настоящее время Рефортан активно применяется в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов с гиповолемией различной этиологии (деструктивные панкреатиты, острая кишечная непроходимость и др.) в комплексе с кристаллоидными растворами, регулирующими водно-электролитный баланс. Также успешно применяется во многих областях хирургии, является необходимым компонентом в составе инфузионно-трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей, благодаря своим гемодинамическим и волемическим эффектам.
Право выбора, с одной стороны, – благо, с другой – нелегкая задача и большая ответственность. Авторы выражают надежду, что представленная информация хотя бы немного сдвинет чашу весов в сторону первого положения.
Литература
1. Boldt J. Seven misconceptions regarding volume therapy strategies – and their correction // Br. J. Anaesthesia. 2009. Vol. 103 (2). Р. 147–151.
2. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Синауридзе Е.И., Васильев С.А., Горбатенко А.С. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия // Тер. архив. 2006. № 7. С. 90–94.
3. Kozek-Langenecker S. Effects of hydroxyethyl starch solutions on hemostasis // Anaesthesiology. 2005. Vol. 103. Р. 654–660.
4. Karoutsos S., Nathan N., Lahrimi A. et al. Trombelastogram reveals hypercoagulability after administration of gelatin solution // Br. J. Anaesth. 1999. Vol. 82 (2). Р. 175–177.
5. Westphal M., James M. F. M., Kozek-Langenecker S. et al. Hydroxyethyl Starches: different products – different effects // Anaesthesiology. 2009. Vol. 111. Р. 187–202.
6. Каменева Е.А., Коваль С.С., Григорьев Е.В. и др. Дифференцированный выбор инфузионной терапии острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 3. С. 50–54.
7. Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В. и др. Тактика инфузионной терапии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 2. С. 36–39.
8. Саввина И.А., Новиков В.Ю., Дрягина Н.В. и др. Влияние интраоперационного введения коллоидного раствора волювена на качество послеоперационного восстановления у детей с нейрохирургическими заболеваниями // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2010. № 3-4. С. 73–81.
9. Горобец Е.С., Феоктистов П.И., Боровикова Н.Б. Волювен – коллоидный плазмозаменитель в лечении массивной операционной кровопотери при онкологических операциях // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 1. С. 63–69.
10. Куликов А.В. Клинические аспекты применения гидроксиэтилкрахмала 130,0.4 в акушерстве // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 1. С. 69–72.
11. Пиковский В.Ю., Андреев А.А., Лукин М.С. Опыт использования ГЭК 130/0.4 в практике скорой медицинской помощи // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 3. С. 36–41.
12. Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Петриков С.С., Макаренко Е.П. Практика инфузионной терапии в лечебных учреждениях Российской Федерации // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010. № 7 (3). С. 38–41.
13. Городецкий В.М., Буланов А.Ю. Острая постгеморрагическая анемия. Руководство по гематологии в 3-х тт. / под. ред. А.И. Воробьева. Т. 3. М.: Ньюдиамед, 2005.
Стратегия заместительной терапии острой кровопотери. Часть I
Основные принципы коррекции постгеморрагических нарушений гомеостаза.
Заместительной терапии острой кровопотери, возможностях и различных методиках ее коррекции посвящено огромное число работ во всех областях клинической медицины. Само по себе это свидетельствует как о крайней актуальности проблемы, так и об отсутствии единого мнения о путях её решения. То, что совсем недавно принималось за аксиому, на современном этапе развития медицины стало не только ставиться под сомнение, но и порой полностью отвергаться. К примеру, концепция замещения по принципу «капля за каплю» и переливание цельной крови сегодня полностью оставлены. И это притом, что в литературе прошлых лет приводятся десятки и сотни примеров о почти фантастических по своей целебной силе эффектах переливания цельной крови и массивных гемотрансфузий. Эволюция биотехнологий и достижения фарминдустрии сегодня позволяют всё чаще говорить об ограничении трансфузии компонентов крови, порой даже в случаях массивной кровопотери. Однако, возможности использования последних достижений гемотрансфузиологии, к сожалению, ограничены в стационарах неотложной хирургии, хотя именно в них сосредотачивается основная масса пациентов с кровотечениями различной этиологии.
Гипоксия при кровотечении носит как циркуляторный, так и гемический (анемический) характер. Именно двойственность патогенеза нарушений кислородного режима организма при кровотечении обуславливает как тяжелые патофизиологические сдвиги, так и сложность их патогенетической коррекции. Циркуляторная гипоксия, связанная с падением сердечного выброса приводит к снижению величины рО2 в клетках, включению анаэробного пути метаболизма и развитию ацидоза. Особый практический интерес представляет наблюдающаяся с течением времени трансформация нарушений кислородного режима в постгеморрагическом периоде. Так, выходящая на первый план в период продолжающегося кровотечения циркуляторная гипоксия после остановки кровотечения и компенсации макроциркуляции постепенно сменяется на гемическую гипоксию в результате аутогемодилюции, либо вследствие интенсивной инфузионной терапии. В последние годы особое значение уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии, определена её роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия. Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинством автором признается уровень гематокрита не ниже 30%. Именно при этом уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови, и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь за счет улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако, принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит
Эта статья.
. про отделения
Читайте также
Ограничения в связи с профилактикой распространения коронавирусной инфекции COVID-19
Госпитализация (круглосуточно)
8 (499) 394-67-57
Скорая помощь (круглосуточно)
8 (495) 620-84-04
8 (499) 390-80-84
Инфузионная терапия коллоидными плазмозамещающими растворами.
Статья написана в соавторстве с д.м.н. проф. А.Е. Шестопаловым
Кровопотеря – скорее, правило, нежели исключение при тяжелых травмах, любых оперативных вмешательствах, в травматологии и ортопедии, при остром или хроническом заболевании. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора:
1) уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) – это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме) ;
2) изменение сосудистого тонуса;
3) снижение работоспособности сердца.
В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций универсального характера. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений и ее влияние на исходы лечения больных отделений реанимации. Невозможно представить высокий уровень медицинской помощи тяжело больному пациенту без проведения инфузионной терапии.
Различные растворы для инфузий используются на всех этапах оказания медицинской помощи: от догоспитального до отделения интенсивной терапии и реанимации. Вместе с тем эффективность инфузионной терапии во многом зависит от фармакологических свойств препарата и патогенетически обоснованной программы.
Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.
Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса.
По современным представлениям, эффективная инфузионная терапия включает следующие этапы:
I этап – восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и интерстициальной дегидратации;
II этап – коррекция дисгидрий, дезинтоксикация, коррекция водно-электролитных нарушений;
III этап – энергетически-пластическое обеспечение.
Задача первого уровня решается на догоспитальном этапе или в начальном периоде инфузионно-трансфузионной терапии в стационаре. Она состоит в предельно быстром восстановлении ОЦК и дальнейшем поддержании его на уровне, предупреждающем остановку «пустого» сердца (устранение критической гиповолемии). Чем значительнее кровопотеря и глубина шока, тем острее потребность в большой объемной инфузии.
Поддержание циркуляторного гомеостаза во время операции – одна из важнейших задач анестезиологии. Довольно эффективным методом ОЦК при острой кровопотере может быть изо- или гиперволемическая гемодилюция синтетическими плазмозаменителями [1].
Появление в клинической трансфузиологии плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) сделало возможным повысить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, так как эти препараты при внутривенном введении не вызывают выброса гистамина [2], мало влияют на свертывающую и антисвертывающую систему крови, практически не вызывают аллергических реакций и не нарушают иммунные реакции [3].
Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты делятся:
· на производные желатина;
· декстраны – среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа, низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа;
· производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа; среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа; среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа.
Желатин – это денатурированный белок, выделяемый из коллагена, основная часть которого выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой.
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозаменители на его основе делят на низкомолекулярные декстраны 175 % продолжительностью 3-4 часа и среднемолекулярные декстраны с объемным эффектом до 130 % продолжительностью 4-6 часов. Практическое использование показало, что препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, так как, обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II, V и VIII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с мол. массой 40 кДа вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии («декстрановая почка»). Часто наблюдаемые анафилактические реакции возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела к бактериальным полисахаридам. Эти антитела взаимодействуют с введенными декстранами и активируют систему комплемента, которая в свою очередь приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.
Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются в реанимации, на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.
Инфузионные растворы на основе ГЭК производятся путем частичного гидролиза амилопектина, входящего в состав кукурузного или картофельного крахмала, до заданных параметров молекулярной массы с последующим гидроксиэтилированием. Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются молекулярная масса, молекулярное замещение, степень замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0, 7 составляет около двух суток, при степени замещения 0, 6 – 10 часов, а при степени замещения 0, 4-0, 55 – еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена, например, такими препаратами, как Рефортан 6 % со средней молекулярной массой 200 кД, молекулярным замещением 0, 5, осмолярностью 300 мОсм/л, коллоидно-осмотическим давлением (КОД) 28 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7, 0; Стабизол 6 % со средней молекулярной массой 450 кД, молекулярным замещением 0, 7 осмолярностью 300 мОсм/л, КОД 18 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7. Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10 % и 6 % растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.
В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это комбинированные препараты на основе 7, 5 % гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов – гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический эффект (не менее 300 %) продолжается не более 30-60 минут, снижаясь до 20 % первоначального. Введение коллоидов в гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.
В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.
Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.
Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших начиная с первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии была однонаправлена и не носила критического характера, “цена” достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6 % и 10 % Рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект Стабизола 6 % и Рефортана 6 % составляет 100 %, Рефортана 10 % – 140 %; продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 ч; КОД – 28 мм рт. ст. ; суточная доза Стабизола 6 % составляет 20 мл/кг, Рефортана 6 % – 33 мл/кг, Рефортана 10 % – 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях [4].
Эффективность коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и ГЭК в коррекции синдрома острой гиповолемии подтверждена у 127 тяжело пострадавших (возраст от 22 до 57 лет). Частота 1, 2 и 3-й степени тяжести шока составила 10, 30 и 50 % соответственно. Тяжесть состояния пострадавших по APACHE II – 19-21 балл.
Величина общей кровопотери, включая травму и оперативное вмешательство, у всех обследованных пострадавших составила в среднем 38, 5 ± 1, 9 % ОЦК (29, 2 ± 3, 7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2-2, 5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.
В зависимости от состава программы ИТТ пострадавшие были рандомизированы на две группы. Контрольную группу составили 63 больных. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в первые сутки включала полиглюкин 971, 4 ± 80, 7 мл (23, 9 % от общего объема), растворы кристаллоидов 2060, 5 ± 55, 4 мл (53, 2 %), эритроцитную массу 833, 4 ± 67, 3 мл (22, 9 %). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784, 3 ± 53, 9 мл в сутки, эритроцитной массы – 875, 5 ± 49, 3 мл в сутки (3-4 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 1: 2.
Во 2-й группе (основная – 65 больных) инфузионно-трансфузионную терапию проводили в первые сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 10 % раствора ГЭК (Рефортан ГЭК 10%) 1245, 5 ± 52, 5 мл (32, 4 % от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов 1755, 8 ± 80, 8 мл (46, 3 %), эритроцитной массы 505, 1 ± 48, 3 мл (13, 9 %). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий 6 % ГЭК (Рефортан ГЭК 6%) составил 987, 8 ± 65, 8 мл в сутки, эритроцитной массы – 369, 7 ± 84, 3 мл в сутки (1-2 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 2: 3.
Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25 % ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у пострадавших 2-й группы по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у тяжело пострадавших при имеющемся волемическом состоянии, а значит, в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК.
Результаты исследований ОЦК и ее компонентов показали, что в первые часы после травмы у всех обследованных пострадавших дефицит ОЦК составил 19-21% как за счет ГО (42-43 %), так и ОП (5-7 %). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80-90 г/л, гематокрита – 29-30 %, количество эритроцитов на уровне 3, 02-3, 15 × 1012/л. (табл. 1, 2).
В первые сутки после операции на фоне проводимой ИТТ в группе 2 отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО – до 23-26 мл/кг, гемоглобина – до 110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37 %, а количество эритроцитов – до 3, 11-3, 42 × 1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к 7 суткам: ОЦК до 67-68мл/кг, ГО – 25-26мл/кг, гемоглобина – 115-121 г/л, гематокрита – 35-37 %, количества эритроцитов – 3, 54-3, 67 × 1012/л (р
В группе 1 в первые сутки после операции также отмечено повышение ОЦК до 64- 66 мл/кг, ГО – 24-25 мл/кг, гемоглобина – 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33, 5-34, 8 %, а количество эритроцитов – до 3, 49-3, 56 × 1012/л.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группе 2 дефицит ОЦК не превышал 10 %, а ГО – 17 %, то в группе 1 эти показатели были равны соответственно 14 % (ОЦК) и 20 % (ГО). Отмеченные особенности в группе 2 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию, видно, что в обеих группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2-2, 5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в группе 1превышал таковые в группе 2 в 1, 5-2 раза. Вместе с тем, волемические и гемоконцентрационные показатели у пострадавших группы 1оставались ниже, чем в группе 2 даже на 7 сутки.
Кроме этого, известна способность коллоидных плазмозамещающих растворов снижать общий белок после переливания рефортана на 25, 8 %. Восполнение операционной кровопотери Стабизолом при брюшнополостных операциях в объеме 16-20 % к ОЦК вызывает достоверное. Влияние Рефортана на свертывающую систему крови во время операции и через 24 часа после ее окончания представлена в табл. 4.
Проведенное рандомизированное исследование по оценке эффективности коррекции синдрома острой гиповолемии у реаниматологических больных синтетическими коллоидными растворами продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала в сравнении с принятым на табельном оснащении декстраном. При его использовании объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено, выявленными при исследовании, позитивными свойствами гидроксиэтилкрахмала улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект.
Разработка и производство новых инфузионных растворов на основе ГЭК дало новые возможности оптимизировать инфузионную терапию у больных в критических состояниях и создали выгодную альтернативу компонентам крови. Коллоидные плазмозамещающие препараты на основе ГЭК в изотоническом растворе хлорида натрия Рефортан и Стабизол обладают выраженным гемодинамическим эффектом, поддерживают среднединамическое артериальное давление, сохраняя при этом нормодинамический тип кровообращения. Инфузия этих препаратов в объеме 15-20 мл/кг массы тела существенно не влияет на показатели свертывающей и антисвертывающей системы крови. Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях.
у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент. 2005. № 4. С. 7-11.
4. Руденко М. И. Замещение операционной кровопотери рефортаном и стабизолом // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2005. № 3. С. 47.