Что значит интубированные пациенты
Интубация трахеи
Интубация трахеи может понадобиться при оказании неотложной помощи, интенсивной терапии, проведении искусственной вентиляции легких. Главное назначение процедуры ー обеспечение проходимости дыхательных путей. В работе врачи используют специальные наборы для интубации трахеи. В состав последних входит ларингоскоп с клинками, эндорахеальная трубка, фиксатор-загубник и другие медицинские приспособления.
Показания, противопоказания и подготовительные мероприятия
Показаниями к интубации трахеи у взрослых и детей являются:
Процедура не проводится при повреждениях шейного отдела позвоночника, серьезных травмах шеи и лица. К противопоказаниям относится также резкий отек гортани и наличие опухолей в органах дыхания.
Подготовка врача
Перед интубацией специалист проверяет состояние оборудования (осматривает эндотрахеальную трубку, тестирует манжету и электроотсос). Врач оценивает качество соединения клинка и рукояти интубационного ларингоскопа, яркость лампы. На случай непредвиденной ситуации подготавливается дополнительный комплект для процедуры.
Подготовка пациента
Сначала врач выбирает вид интубации: ортотрахеальную или назотрахеальную. Первая проводится чаще второй. Перед ортотрахеальной процедурой выполняется следующее:
Больного располагают в положении Джексона или Тренделенбурга. Рассмотрим, чем они отличаются.
Положение Джексона
Пациент лежит на горизонтальной плоскости. Затылок касается операционного стола или располагается на небольшой подушечке (высота не более 5 см). Такое положение обеспечивает совмещение осей гортани и глотки. Ось полости рта располагается под прямым углом.
Положение Тренделенбурга
Больной лежит на спине с приподнятыми ногами. Нижние конечности по отношению к голове подняты под углом 45 градусов. Такое положение оптимально при гинекологических и урологических операциях. Оно обеспечивает улучшение кровоснабжения мозга в случае острой анемии, коллапса, шока.
Выбор трубки
Большинству взрослых пациентов вводят трубки диаметром более 8 мм. Они имеют низкое сопротивление воздушному потоку, а также облегчают аспирацию секрета. Такие изделия, в отличие от узких, позволяют в случае необходимости ввести бронхоскоп.
При работе с младенцами и детьми старше 1 года используют трубки меньшего размера. Диаметр выбирают на основании специального расчета: (возраст больного + 16):4. Например, для 4-летнего ребенка подойдет эндотрахеальная трубка диаметром 5 мм. Показатель получен следующим образом: (4+16):4=5 мм.
В некоторых случаях трубку оснащают жестким стилетом, благодаря чему она становится ровной до дистального края манжеты. В месте его расположения трубку сгибают под углом 35 градусов, что облегчает введение. В результате она по форме напоминает хоккейную клюшку.
Техника использования ларингоскопа
Ларингоскопия должна быть успешной с первой попытки. Повторные применения ларингоскопа у взрослых и детей (более 3 раз подряд) повышают темпы гипоксемии, могут привести к асфиксии, остановке сердца.
Прежде чем ввести прибор, врач визуализирует надгортанник и голосовые связки. При этом ларингоскоп находится в левой руке. Его лезвие используется для смещения языка, что позволяет открыть заднюю стенку глотки. При поднятии надгортанника применяются как прямые, так и изогнутые клинки.
После определения структур гортани врач вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку. Если движение изделия затруднено, специалист поворачивает его по часовой стрелке на 90 градусов.
Альтернативные устройства
Помимо ларингоскопа для интубации трахеи используются следующие приборы:
При интубации трахеи часто используются светодиодные ларингоскопы KaWe (КаВе). Они комплектуются сменными металлическими клинками различных форм и размеров, поэтому подходят для работы с детьми и взрослыми пациентами.
Что значит интубированные пациенты
а) Показания для интубации трахеи. Кратковременная интубация (менее 48 ч):
• Проведение ИВЛ у больных, которым введены миорелаксанты, например при эндотрахеальном наркозе.
• Острая обструктивная дыхательная недостаточность, причину которой можно быстро, в течение 24-48 ч, устранить с помощью хирургического вмешательства или противовоспалительной терапии (например, глюкокортикоидной или антибактериальной) либо непродолжительной вспомогательной вентиляции легких в качестве временной экстренной меры.
• Невозможность выполнения трахеотомии или противопоказания к ней.
Длительная интубация (в течение нескольких дней или недель). Длительную интубацию не следует выполнять у взрослых из-за высокого риска последующего рубцового стеноза трахеи или гортани. К тому же современные образцы трубок для интубации, включая и трубки с манжетой, не обеспечивают надежной профилактики развития стеноза, который может проявиться лишь спустя несколько месяцев после интубации.
Особенно высок риск у больных с инфекцией дыхательных путей, а также у получающих глюкокортикоидную терапию, страдающих артериальной гипотензией и подверженных влиянию токсических веществ. Однако у детей младшего возраста осложнения после длительной интубации при соблюдении правильной техники (трансназальная эндотрахеальная интубация) и использовании мягких трубок из инертного материала наблюдаются реже, чем после трахеотомии.
б) Техника интубации. Интубацию трахеи можно выполнить без анестезии, если больной находится в бессознательном состоянии с глубоким угнетением рефлексов. В остальных случаях необходима общая анестезия с введением мышечных релаксантов.
1. Больного следует уложить таким образом, чтобы обеспечить достаточную подвижность шеи и головы.
2. Клинок ларингоскопа вводят в глотку и обеспечивают видимость голосовой щели.
3. Интубационную (эндотрахеальную) трубку с проводником под контролем зрения вводят через голосовую щель в трахею.
4. Трубку фиксируют, и удаляют проводник. Правильность положения трубки проверяют по скорости дыхательного потока. Трубку соединяют с дыхательным аппаратом и фиксируют лейкопластырем.
P.S. Эндотрахеальную трубку, введенную для обеспечения вспомогательной ИВЛ, например в отделении интенсивной терапии или при травмах шеи, не следует оставлять в трахее более чем на 24-48 ч и тем более 72 ч, так как это приведет к развитию воспалительного процесса в стенке трахеи и вокруг нее, который может стать причиной стеноза трахеи. Если необходимо проведение длительной ИВЛ, то эндотрахеальную трубку следует удалить и выполнить трахеостомию.
Интубация трахеи.
Эндотрахеальная трубка введена с помощью ларингоскопа Макинтоша (1) и находящегося в ней клинка.
После введения эндотрахеальной трубки (2), манжету (3) на ее конце раздувают.
Видео урок интубации трахеи
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что значит интубированные пациенты
Предварительная оксигенация является обязательной для пациентов с COVID-19 из-за риска быстрого снижения уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. После оптимизации положения пациента и коррекции гемодинамических нарушений выполните предварительную оксигенацию с фракцией вдыхаемого кислорода 100% в течение не менее 3 минут при активном дыхании или восьми вдохах, каждый из которых равен жизненной емкости легких.
Быстрая последовательная интубация, показанная для всех случаев, чтобы свести к минимуму время апноэ, может привести к значительной аэрозолизации, если проводится вентиляция легких с применением дыхательной маски. Поэтому такая вентиляция легких должна проводиться с осторожностью и только в том случае, если происходит снижение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом до критической отметки.
Если нет других указаний, прием Селлика не должен использоваться. Таким образом, первичный успех вентиляции может быть максимизирован, и оптимальная вентиляция легких (при необходимости) не нарушается. Для предотвращения десатурации рекомендуется апнойная оксигенация с применением низкопоточной назальной оксигенации во время попыток интубации трахеи. Поскольку этот процесс сопровождается генерацией аэрозоля, следует избегать высокого потока кислорода, подаваемого через нос.
Рекомендуется осторожное введение гипнотических агентов, чтобы свести к минимуму гемодинамическую нестабильность. Также показано введение рокурония в количестве 1,2 мг/кг или суксаметония — 1 мг/кг, которые обеспечат быстрое начало нервно-мышечной блокады и предотвратят кашель и связанную с ним аэрозолизацию. Рекомендуется также проводить нейромышечный мониторинг.
Настоятельно рекомендуется использовать при интубации видеоларингоскоп, в идеале одноразовый, но с отдельным экраном, чтобы свести к минимуму контакт с пациентом. В случае неудачи интубации трахеи можно осторожно использовать ручную вентиляцию легких с последующей попыткой интубации трахеи (максимум дважды и с учетом изменения положения, устройства и техники между попытками). Если интубация трахеи не удалась дважды или если требуется искусственный дыхательный путь, настоятельно рекомендуется использовать надгортанные устройства (ларингеальные маски) второго поколения (предпочтительно то устройство, которое позволяет в последующем проводить интубацию через него посредством введения гибкого бронхоскопа).
При невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей при помощи видеоларингоскопии и установки надгортанного воздуховода, может быть рассмотрена хирургическая или чрескожная коникотомия). Очень желательно, чтобы принятие решения о коникотомии не откладывалось до снижения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом ниже критической отметки. Если пациенту показано выполнение интубации в сознании, применение внутривенной седации может свести к минимуму кашель. Необходимо свести к минимуму использование аэрозольной местной анестезии и рассмотреть возможность использования для слизистых ингалятора, валиков и марлевых тампонов, а также (если позволяет состояние пациента) блокады нервов, иннервирующих верхние дыхательные пути.
Необходимо использовать одноразовые гибкие бронхоскопы, чтобы снизить риск перекрестного заражения. Настоятельно рекомендуется использовать бронхоскоп с отдельным экраном. Можно рассмотреть интубацию трахеи в сознании с использованием видеоларингоскопии, поскольку это быстрее, чем фиброоптическая интубация.
Несмотря на потенциальную возможность аэрозолизации, трахеостомия с местной анестезией должна быть рассмотрена в случае неудачного проведения интубации трахеи и последующего пробуждения пациента, а также в тех случаях, когда очевидна невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей стандартными методами. В случае сценария “невозможно интубировать, невозможно оксигенировать” необходимо выполнить эксренную коникотомию.
Если пациенту с COVID-19 требуется экстренная интубация трахеи, то перед обеспечением проходимости дыхательных путей члены бригады должны надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ). Гипоксическому пациенту может потребоваться щадящая вентиляция легких с применением дыхательной маски, чтобы дать больше времени пациенту и клиницистам.
Поместите вирусно-бактериальные фильтры твердых частиц воздуха между лицевой маской или эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром, как только пациент будет подключен к аппарату искусственной вентиляции легких. Следует избегать разгерметизации и отключения дыхательного контура, чтобы предотвратить распространение вируса.
ИНТУБАЦИЯ
Интубация (лат. in в, внутрь + tuba труба) — введение специальных трубок в просвет гортани, трахеи и бронхов с целью восстановления и улучшения проходимости дыхательных путей или проведения ингаляционного наркоза.
Впервые в 1858 г. с идеей интубации выступил Бушю (J. A. E. Bouchut) на заседании Парижской академии. Сущность предлагаемого им метода заключалась во введении в гортань при помощи гортанного изогнутого катетера полой серебряной цилиндрической трубки. Однако эта идея не получила одобрения. О’Двайер (J. Р. О’Dwyer) в 1885 г. опубликовал оригинальную работу об Интубации, предложив для этого каучуковую трубку, после чего Интубация получила широкое распространение сначала в Америке, а затем в Европе. В России первые Интубацию осуществил К. А. Раухфус в 1890 г. В Москве И. была введена А. А. Полиевктовым (1899) в клинике Н. Ф. Филатова. ИНТУБАЦИЯ под контролем зрения была предложена A. Ф. Пушкиным; в дальнейшем ее применяли А. И. Коломийченко, B. А. Ратнер, и она была внедрена в широкую клин, практику. И. бронхов применяют при однолегочном наркозе, впервые разработанном и внедренном в практику Голлом и Уотерсом (I. Gall, R. Waters, 1932). Раздельная И. главных бронхов была применена для исследования функции легких Якобеусом, Френкнером и Бьоркманом (H. Yacobaeus, Р. Frenckner, S. Biorkman, 1932). В зависимости от способа введения интубационной трубки различают И.: оротрахеальную, назотрахеальную, И. через трахеостому; в зависимости от времени — однократную, продленную (т. е. в течение нескольких суток); в зависимости от целей — эндобронхиальную, однолегочную, раздельную И. главных бронхов.
Тщательно выполненная и правильно проводимая Интубация, позволяет обеспечить адекватное внешнее дыхание и избежать трахеостомии (см.). И. имеет определенные преимущества перед трахеостомией — отсутствие осложнений, присущих последней (аспирационная пневмония, кровотечение, эмфизема).
Содержание
Интубационный инструментарий
Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и др., а также специальные наборы (напр., Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямым и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.
В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя (см. Бронхоэзофагоскоп). Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций (рис. 1). При проведении однолегочного наркоза используют специальные интубационные трубки (рис. 2), позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов — двухпросветные трубки (рис. 3), которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографоанатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной Интубации конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на 2 см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от 19 до 26 см-, для детей — от 10 до 21 см, наружный диаметр для взрослых — от 8,0 до 12,3 мм, для детей — от 3,6 до 12,3 мм. В СССР выпускаются следующие номера эндотрахеальный трубок: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.
Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки про изводят автоклавированием или кипячением в течение 3 мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических р-рах (левомицетин 1:1000 и др.)- Часто применяют трубки разового пользования.
Показания и противопоказания
Существовавшее ранее наиболее распространенное показание для так наз. классической Интубации — дифтерийный круп — в современной клин, практике стало редкостью. Наиболее широко применяют И. трахеи и бронхов для проведения наркоза и при реанимации.
Интубация трахеи показана при крупных оперативных вмешательствах, требующих регуляции жизненно важных функций организма, при операциях и манипуляциях, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, при оказании реаниматологической помощи. Абсолютных противопоказаний к И. при наркозе и реанимации нет, относительными являются заболевания глотки, гортани (острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.).
В оториноларингологической практике И. показана при стенозах гортани, трахеи и бронхов, остром ларинготрахеите вирусной этиологии, п начальном периоде двустороннего паралича нижнегортанных нервов, когда еще отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки гортани. И. показана также при отечно-инфильтративной форме острого ларинготрахеита. По мнению И. Б. Солдатова и др., продленная И. является необходимой в период перехода стадии неполной компенсации стеноза гортани в стадию декомпенсации. Проведение И. в терминальной стадии стеноза гортани является неэффективным, т. к. к этому времени в организме больного развиваются необратимые изменения. И. противопоказана при пролежнях, язвах, специфических гранулемах, травмах и новообразованиях гортани. От повторной И. приходится отказываться при неоднократном выкашливании интубационной трубки или при ее быстрой закупорке пленками, корками или густой мокротой. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее (от 4 до 6 дней) в ряде случаев показана Трахеостомия.
Техника интубации
Каждый врач, приступающий к Интубации, должен владеть интубационным инструментарием и изучить анатомические особенности верхних дыхательных путей данного больного. Это имеет значение как для подбора, так и для введения интубационной трубки.
Предварительно за 1 — 2 часа проводят премедикацию (вводят подкожно по 1 мл промедола и атропина, детям соответственно возрасту в уменьшенной дозе). При И. в оториноларингологии чаще всего проводят наркоз (масочный или внутривенный), реже, гл. обр. у взрослых,— местную анестезию.
Для выполнения И. с целью проведения общей эндотрахеальной анестезии необходимо: а) подавление защитных глоточных и гортанных рефлексов; б) расслабление жевательных и шейных мышц; в) правильное положение головы и шеи в момент И. При этом на фоне предварительной премедикации оптимальные условия для самой И. создает общая внутривенная анестезия (препараты короткого и ультракороткого действия) или масочный ингаляционный наркоз (закись азота, фторотан и др.) в сочетании с мышечными релаксантами. У больных, находящихся в терминальном состоянии (при реанимации), И. проводят без премедикации под контролем прямой ларингоскопии. При необходимости проводят аспирационный туалет ротоглотки.
Интубация через рот (оротрахеальная)
Применяется наиболее часто. Заранее подобранную трубку вводят, как правило, с помощью ларингоскопа, хотя существуют и другие способы — вслепую или на ощупь, что доступно лишь специалисту. Положение больного — обычно лежа на спине, голова максимально запрокинута назад, подбородок приподнят кверху, нижняя челюсть выдвинута вперед — классическое положение по Джексону (рис. 4, 1). Линия, проведенная от верхних резцов к трахее, выпрямляется, но расстояние от резцов до голосовой щели увеличивается. Этот недостаток устраняется при «улучшенном» положении Джексона (рис. 4, 2), при к-ром голова больного приподнята над уровнем стола на 8— 10 см. Ларингоскопия и И. осуществляются в момент полного расслабления мышц и апноэ на фоне предварительной инсуффляции кислорода. При применении прямого ларингоскопа его проводят так, чтобы концом клинка можно было приподнять надгортанник кверху. После этого, убедившись в том, что видна голосовая щель, осторожно, после дополнительной местной анестезии путем смазывания или распыления анестезирующих средств вводят интубационную трубку по просвету ларингоскопа с помощью щипцов или без них (рис. 5). В условиях местной анестезии при сохраненном спонтанном дыхании интубационную трубку вводят в трахею в момент вдоха.
При использовании кривого ларингоскопа конец клинка подводят к корню языка и поднимают его кверху, за ним приподнимается надгортанник; при этом открывается хороший обзор голосовой щели, позволяющий ввести интубационную трубку в трахею.
При тактильной И. с помощью II и III пальцев левой руки отводят надгортанник кпереди и под контролем пальца проводят трубку в голосовую щель.
При интубации через рот вслепую голову больного максимально запрокидывают назад, язык фиксируют в вытянутом положении, трубку вводят в голосовую щель строго по средней линии.
Интубация через нос (назотрахеальная)
Этот способ И. обычно проводят при местном обезболивании, а трубку вводят под контролем ларингоскопа или вслепую. Положение больного — сидя или лежа, голова запрокинута кзади, шея вытянута. Слизистую оболочку верхних дыхательных путей орошают или смазывают р-ром новокаина, дикаина, пиромекаина. Ларингоскоп вводят в ротовую полость и, увидев голосовую щель, с помощью интубационных щипцов вводят трубку через нижний носовой ход в трахею (рис. 6) в момент вдоха больного.
Назотрахеальную интубацию применяют гл. обр. при челюстно-лицевых операциях, при аномалиях, деформациях лица и шеи, затрудняющих введение трубки чрез рот, и при операциях на глотке.
Интубация через трахеостому
При операциях на глотке и гортани нередко производят эндотрахеальную И. через предварительно сформированную трахеостому. При этом используют трубку для трахеи с надувной манжетой-обтуратором для создания герметичности трахеи.
Однолегочная интубация и раздельная интубация главных бронхов применяются для защиты здорового легкого от инфицирования и профилактики имплантационных метастазов, для создания герметизма дыхательных путей при бронхиальных свищах, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при операциях на высоте легочного кровотечения, для облегчения технического выполнения операции.
Эндобронхиальную И. обычно выполняют под контролем прямой ларингоскопии в условиях общей анестезии и апноэ. Она имеет специфические особенности в зависимости от локализации поражения, характера и задач хирургического вмешательства, конструкции эндобронхиальных трубок.
При одно легочном наркозе трубку вводят в гортань, трахею и под контролем зрения проводят в соответствующий бронх. И. левого бронха более сложна, т. к. он отходит от трахеи под более острым углом (40—45°). При И. правого бронха возможно перекрытие устья правого верхнедолевого бронха и нарушение вентиляции верхней доли.
Раздельную Интубацию главных бронхов осуществляют двухпросветными трубками (рис. 3). Наибольшее распространение получила И. трубками типа Карленса, надежно фиксирующимися на киле трахеи с помощью шпоры. Для облегчения продвижения двухпросветных трубок через голосовую щель пользуются специальными проводниками, шпору привязывают шелковой нитью к трубке, а иногда прибегают к повороту трубки. После введения в голосовую щель трубку поворачивают на 180° против часовой стрелки (шпорой вверх), при дальнейшем продвижении поворачивают на 90° по часовой стрелке до фиксации на киле.
Для профилактики осложнений важно установить и фиксировать эндотрахеальные и эндобронхиальные трубки в правильном положении, контролируя визуально (по экскурсиям грудной клетки), аускультативно или рентгенологически. В течение наркоза необходимо следить за проходимостью трубок, предупреждая смещение, перегибы, сдавление, закупорку.
Осложнения при интубации
Осложнения во время операции при Интубации возникают при несоблюдении необходимых условий: недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани и расслаблении мышц, неправильном положении больного, аномалиях верхних дыхательных путей, ограничении подвижности челюстных суставов, отсутствии практического навыка у анестезиолога. Во время И. могут наблюдаться повреждения зубов, нижней челюсти, слизистой оболочки глотки и гортани. При И. через нос повреждение слизистой оболочки носовых ходов сопровождается кровотечением. И. на фоне апноэ св. 30—40 сек. может привести к тяжелой гипоксии. Перераздражение ветвей блуждающего нерва при недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани может привести к ларингоспазму (см.), нарушению сердечной деятельности. После травматичной Интубации, при использовании трубок большого диаметра, при чрезмерном раздувании манжеты-обтуратора, длительном пребывании трубки в трахее в раннем послеоперационном периоде возможно развитие отека гортани (см.), ларингостеноза (см.) вплоть до асфиксии; в течение нескольких дней после И. могут наблюдаться явления острого фаринголаринготрахеита. В ряде случаев И. осуществима только при фибробронхоскопии в условиях местной анестезии.
Частая ошибка — введение трубки в пищевод. Чрезмерное запрокидывание головы назад, особенно у ребенка, значительно затрудняет проведение И., поскольку при этом вход в гортань отклоняется кзади и становится почти недоступным для введения в него интубационной трубки.
В оториноларингологической практике при проведении И. в условиях местной анестезии может возникнуть спастическое закрытие голосовой щели; в таких случаях следует выждать несколько секунд и во время вдоха больного ввести трубку в трахею. В некоторых случаях ввиду анатомических условий (короткая шея у тучного больного, узкая голосовая щель, длинные верхние резцы, короткая нижняя челюсть, крупный мясистый язык, ограниченная подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника) И. крайне затруднительна или практически невозможна. В этих условиях необходимо попытаться максимально запрокинуть голову, подложить валик под плечи или использовать ларингоскоп другой формы и размеров (вместо прямого — кривой). Наиболее серьезным осложнением И. является травма гортани с образованием ложного хода. Он возникает в результате насильственного нарушения целости слизистой оболочки и проникновения трубки через гортанный желудочек или грушевидный синус в глубжележащие ткани. Проникновение инфекции через образовавшийся ложный ход может привести к флегмоне гортани, медиастиниту (см.). Поэтому при образовании ложного хода дальнейшие попытки И. должны быть прекращены, и больному производится Трахеостомия. Вследствие длительного давления трубки на слизистую оболочку гортани и ее травмы возможно развитие пролежней. К поздним осложнениям относится возникновение интубационной гранулемы и рубцовой мембраны, представляющих собой проявление продуктивного воспаления на месте нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани. Гранулема появляется обычно через 3—5 нед. после И., чаще в области голосового отростка черпаловидного хряща в виде опухоли ярко-розового цвета, сидящей на широком основании. В дальнейшем гранулема уплотняется, ножка ее истончается, она покрывается эпителием и становится похожей на полип. Интубационная гранулема приводит к нарушению голоса, а иногда и к затруднению дыхания.
Уход за интубированным больным
Интубированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Это необходимо потому, что относительно узкий просвет интубационной трубки может в любое время закупориться патологическим секретом дыхательных путей. В таких случаях производят отсасывание секрета катетером, введенным в трубку; при неэффективности — проводят повторную И. Для предотвращения извлечения пациентом интубационной трубки (самопроизвольная экстубация) необходимо фиксировать локтевые суставы лонгетой, а трубку лейкопластырем к щеке.
Питание и питье больного осуществляется через рот, при невозможности обычного питания применяют зондовое.
Библиография Носов С. Д. Интубация в терапии больных дифтерийным крупом, М., 1958, библиогр.; Островский Г. Г., Шагал Э. Л. и Шульман В. Щ. Трахеостомия и продленная назотрахеальная интубация при лечении тяжелых форм острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 6, с. 48, 1975, библиогр.; Соколов В. М. Модификация метода интубации новорожденных, Акуш, и гинек., № 10, с. 77, 1967; Аllen Т. H. a. Steven I. M. Prolonged nasotracheal intubation in infants and children, Brit. J. Anaesth., v. 44, p. 835, 1972; Crysdale W. S. Nasotracheal intubation in management of delayed decanulation, Ann. Otol. (St Louis), v. 83, p. 802, 1974, bibliogr.; Ferliс R. M. Tracheostomy or endotracheal intubation, ibid., p. 739.
Интубация трахеи и бронхов при наркозе и реанимации — Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; Жоров И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Кассиль В. Л. и Рябова H. М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии, М., 1977, библиогр.; Машин У. Обезболивание при внутригрудных операциях, пер. с англ., М., 1967; Ресусцитация, теория и практика оживления, под ред. М. Сыха, пер. с польск., Варшава, 1976; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973.
О. А. Долина (анест.), Д. И. Тарасов (лор.).