Что значит индуцированный выкидыш
Неполный аборт
Неполный аборт — задержка плода или его оболочек в маточной полости при самопроизвольном или индуцированном прерывании беременности сроком до 22 недель. Проявляется тянущей или интенсивной схваткообразной болью в нижней части живота, кровянистыми влагалищными выделениями, в которых могут присутствовать фрагменты плодного яйца. Для постановки диагноза используют осмотр на кресле, УЗИ матки, при необходимости назначают лабораторные анализы и гистероскопию. План ведения пациентки предполагает удаление остатков абортивного материала методами вакуум-аспирации или кюретажа маточной полости с последующим назначением утеротоников, антибиотиков, инфузионной терапии.
Общие сведения
По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии, неполным абортом заканчиваются от 1 до 5% самопроизвольных выкидышей, инструментальных или лекарственных прерываний гестации. На этом этапе сохранить плод не представляется возможным, поскольку он уже погиб. Основной задачей врача при обнаружении подобной патологии является быстрая коррекция расстройств для исключения возможных осложнений и устранение угроз репродуктивному здоровью пациентки. Чаще незавершившийся самопроизвольный аборт диагностируют у женщин старше 35 лет с генитальной и экстрагенитальной патологией. Неполный индуцированный аборт с поздним развитием клинической симптоматики может возникнуть у пациентки любого возраста при фармакологическом способе прерывании беременности.
Причины неполного аборта
Незавершенным бывает как самопроизвольное, так и искусственное прерывание беременности на ранних сроках. Обычно полному отхождению остатков плодного яйца препятствуют анатомические особенности матки, недостаточное раскрытие ее шейки, наличие связи частей плода либо его оболочек с маточной стенкой. Непосредственными причинами незавершившегося аборта являются:
Группу риска по возможности возникновения неполного аборта составляют пациентки с нарушением секреции женских половых гормонов (поликистозом яичников, истощением или резекцией овариальной ткани), экстрагенитальной соматической и эндокринной патологией (сахарным диабетом, гипотиреозом, заболеваниями надпочечников), ожирением. Вероятность неполного завершения аборта также повышается у женщин с хроническим специфическим и неспецифическим эндометритом, перенесенными абортами и диагностическими выскабливаниями.
Патогенез
Механизм развития неполного аборта и формирования его клинической картины является общим, несмотря на различие этиологических факторов. Частичное отделение плодного яйца вследствие технических ошибок или недостаточной сократительной активности миометрия под участком имплантации зародыша, задержка его частей в матке из-за наличия механических препятствий (миоматозный узел, закрытый шеечный канал и др.) делает невозможным адекватное сокращение стенки органа. В результате продолжается кровотечение из зияющих сосудов, возникает характерная боль и формируется питательный субстрат для возможного инфицирования.
Симптомы неполного аборта
Клиническая картина расстройства является продолжением симптоматики самопроизвольного выкидыша в ходу или постепенно развивается в течение нескольких часов после хирургического аборта. При лекарственном прерывании гестации патологические признаки могут появиться спустя несколько суток и даже недель после приема медикаментов. Незавершенный аборт проявляется интенсивными схваткообразными болями внизу живота, зачастую иррадиирующими в поясницу и крестец, а также обильным маточным кровотечением с возможным присутствием в выделениях фрагментов абортивного материала. Реже болезненные ощущения имеют тянущий характер. О присоединении инфекции свидетельствует появление резкого гнилостного запаха вагинальных выделений, повышение температуры тела до 37,5-38,0° С и выше. При утяжелении патологии пациентки жалуются на слабость, головокружение, обморочные состояния.
Осложнения
При несвоевременной диагностике неполный аборт осложняется профузными маточными кровотечениями, гематометрой, инфицированием абортивного материала. Сначала воспаление носит локальный характер и проявляется клинической картиной острого эндометрита. В последующем возможна генерализация процесса с вовлечением маточных придатков (острый сальпингит или аднексит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), сепсисом. Отдаленными последствиями перенесенного незавершенного аборта являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, истмико-цервикальная недостаточность, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Если в маточной стенке остаются фрагменты хориона, из них в будущем может сформироваться плацентарный полип, сопровождающийся обильными и длительными менструальными кровотечениями.
Диагностика
При подозрении на неполный аборт назначают исследования, позволяющие определить наличие абортивного материала в матке, подтвердить прерывание беременности, установить возможные причины. Для своевременного выявления осложнений обеспечивается мониторинг температуры, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Наиболее информативными в диагностическом плане являются:
Обычно типичная клиническая картина с характерными УЗИ-признаками является достаточной при постановке диагноза. В сомнительных случаях назначают лабораторные методы, подтверждающие прерывание гестации (кольпоцитологию с оценкой кариопикнотического индекса, определение уровней хорионического гонадотропина, эстрадиола, прогестерона). Для исключения инфекционных и геморрагических осложнений контролируют общий анализ крови, показатели гемостаза. Дифференциальную диагностику проводят со свершившимся абортом, внематочной беременностью, несостоявшимся выкидышем. При необходимости к осмотру пациентки привлекают анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста, гематолога.
Лечение неполного аборта
Основными задачами являются удаление из полости матки погибшего плода и его частей, остановка кровотечения и предупреждение возможных инфекционных осложнений. Попытка изгнать абортивный материал при помощи утеротоников, как правило, редко бывает эффективной и лишь усиливает схваткообразные боли. Стандартная схема ведения пациентки с неполным самопроизвольным или индуцированным абортом включает такие этапы, как:
В послеоперационном периоде по показаниям используют нестероидные противовоспалительные средства, препараты железа. Если неполный выкидыш или индуцированный аборт диагностированы у женщины с отрицательным Rh-фактором крови, назначают анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. В течение 2 недель после выскабливания больной рекомендуют отказаться от сексуальных контактов, спринцеваний, внутривлагалищного введения тампонов, свечей. При нормальном состоянии пациентки контрольный осмотр выполняют спустя 14 дней. Повышение температуры и ухудшение общего состояния являются основаниями для более тщательного диагностического поиска, назначения массивной антибиотикотерапии и возможного повторного выскабливания полости матки. Женщинам с невротическими и субдепрессивными расстройствами, связанными с неожиданной потерей ребенка, показаны мягкие седативные средства, легкие антидепрессанты, психотерапия.
Прогноз и профилактика
Своевременное выявление признаков неполного аборта, адекватное лечение позволяют быстро устранить симптомы расстройства и сохранить шансы на нормальную повторную беременность у 80-85% пациенток. В профилактических целях женщинам с дисгормональными состояниями или анатомическими особенностями матки рекомендовано планирование беременности, ранняя постановка на учет в женской консультации и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога. При возникновении угрозы выкидыша показано соблюдение лечебно-охранительного режима и соответствующая медикаментозная терапия. Если отторжение плодного яйца произошло, необходимо проконтролировать его полную эвакуацию из маточной полости в ходе ультразвукового исследования или гистероскопии. Контроль отхождения абортивного материала особенно важен после медикаментозного прерывания гестации.
Поздний выкидыш
Поздний выкидыш — самопроизвольный вариант прерывания беременности на гестационном сроке с 13 по 22 неделю. В зависимости от этапа женщина испытывает боли тянущего или схваткообразного типа в пояснице и внизу живота, отмечаются кровянистые влагалищные выделения, отходит плодное яйцо или его фрагменты. Для диагностики применяют бимануальную пальпацию, трансабдоминальное гинекологическое УЗИ, анализ на содержание ХГЧ. При угрожающем позднем аборте назначают охранительный режим, гормональные, спазмолитические, седативные препараты. Пациенткам с начинающимся и состоявшимся выкидышем показано опорожнение полости матки, антибактериальная и противоанемическая терапия.
Общие сведения
Поздний самопроизвольный аборт (выкидыш) наблюдается у 2-4% женщин с клинически подтвержденной беременностью, что составляет около 1/5 всех случаев ее преждевременного прерывания. Ключевым отличием позднего выкидыша от преждевременных родов является нежизнеспособность плода, который при аборте весит до 500 г и не может самостоятельно развиваться вне полости матки, что приблизительно соответствует 22-й неделе гестации. Существует определенная разница в подходах отечественных и зарубежных акушеров к ведению беременных с угрозой выкидыша. В то время как за рубежом практикуется выжидательная тактика, в России пациенткам с угрожающим абортом назначают медикаментозное лечение.
Причины позднего выкидыша
В отличие от раннего самопроизвольного аборта, преждевременное прерывание беременности на 13-22 неделе в крайне редких случаях вызвано генетическими аномалиями. К этому времени уже сформированы основные органы плода, поэтому к выкидышу обычно приводят:
Кроме непосредственных причин, приводящих к позднему аборту, выделяют ряд предрасполагающих факторов. Так, беременность чаще самопроизвольно прерывается у пациенток с половыми инфекциями, дисгормональными состояниями, сопутствующими соматическими заболеваниями (сахарным диабетом, артериальной гипертензией), гестозами. Риск выкидыша возрастает у женщин, ранее перенесших искусственные аборты, гинекологические операции, инвазивные диагностические процедуры и осложненные роды с повреждением шейки матки. Поздний аборт также могут спровоцировать травмы, интоксикации, инфекционные заболевания, значительные физические и психологические нагрузки.
Патогенез
Механизм позднего самопроизвольного прерывания гестационного периода определяется вызвавшими его причинами. При этом обычно сначала повышается тонус матки и усиливается сократительная активность миометрия, что приводит к укорочению и раскрытию шейки, отторжению плодного яйца от маточной стенки с последующей гибелью и изгнанием. Иногда гибель плода предшествует позднему аборту. В начале второго триместра оболочки при выкидыше обычно не вскрываются, плодное яйцо выходит целиком. После завершения изгнания всех частей плодного яйца миометрий сокращается, кровотечение прекращается.
Классификация
Определение формы (этапа) позднего выкидыша основано на симптоматике и обратимости патологического процесса. Отечественные специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют следующие виды самопроизвольных поздних абортов:
Зарубежные специалисты предлагают несколько иной подход. В классификации ВОЗ начавшийся поздний аборт и выкидыш в ходу составляют общую категорию — неизбежный выкидыш, при котором беременность сохранить невозможно.
Симптомы позднего выкидыша
Клинические проявления зависят от этапа аборта. Пациентки с угрозой позднего выкидыша жалуются на возникновение тянущих болей в нижней части живота и пояснице. Влагалищные выделения обычно отсутствуют, реже бывают мажущими кровянистыми. При начавшемся выкидыше болевые ощущения нарастают, появляются или усиливаются выделения с примесью крови. На этапе аборта в ходу маточная мускулатура сокращается регулярно, что субъективно воспринимается пациенткой как схваткообразная боль, наблюдаются обильные кровянистые выделения, плодное яйцо отходит полностью либо частично. После изгнания плода, плаценты и оболочек боль исчезает, кровотечение останавливается, на протяжении некоторого времени могут сохраняться скудные выделения.
При несостоявшемся позднем выкидыше характерные боли и кровянистые выделения отсутствуют. В ожидаемый срок не появляется шевеление плода, а если такие движения отмечались ранее, они прекращаются. Пациентка отмечает исчезновение субъективных признаков ранее диагностированной беременности и размягчение грудных желез. Спустя 3-4 недели после гибели плода могут появиться признаки общего недомогания со слабостью, головокружением, повышением температуры до субфебрильных цифр. В ряде случаев именно в этот период развивается типичная симптоматика выкидыша.
Осложнения
Задержка в маточной полости элементов плода, его оболочек или плаценты вызывает массивное кровотечение, приводящее к значительной кровопотере и способное послужить причиной гиповолемического шока. Присоединение к выкидышу воспалительного процесса проявляется клиникой инфицированного аборта — тяжелого состояния, для которого характерны озноб, лихорадка, общее недомогание, кровянистые или гноевидные выделения из влагалища, сильная боль внизу живота. В последующем у таких пациенток возрастает риск развития воспалительных и дисгормональных гинекологических болезней. Отдаленным последствием позднего выкидыша является повышение вероятности самопроизвольного прерывания последующих беременностей. Кроме того, стресс, испытанный женщиной, иногда провоцирует развитие депрессии и психологических проблем.
Диагностика
Поздний аборт можно заподозрить по наличию типичной клинической симптоматики у женщин с 13-22-недельной беременностью. Для подтверждения диагноза и определения этапа выкидыша пациентке назначают:
Высокой информативностью отличается определение уровня хорионического гонадотропина, который снижается в случае гибели плода. При угрожающем выкидыше для выявления его причин дополнительно могут быть назначены обследование на внутриутробную инфекцию плода (герпес, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус), бактериологическое исследование мазка, лабораторные анализы крови на половые инфекции (ПЦР, РИФ, ИФА), стандартный или расширенный тесты на хромосомные аномалии, коагулограмма. Дифференциальная диагностика позднего выкидыша проводится с эктропионом, доброкачественными и злокачественными неоплазиями половых органов, пузырным заносом, острой хирургической патологией. При необходимости к постановке диагноза привлекают онкогинеколога, хирурга, терапевта.
Лечение позднего выкидыша
Терапевтическая тактика при самопроизвольном аборте зависит от его формы. При наличии угрозы выкидыша рекомендовано медикаментозное лечение и охранительный режим с отказом от физической активности и половых отношений. Пациентке назначают:
После устранения угрозы позднего прерывания беременности дальнейшее ведение пациентки зависит от того, какие причины спровоцировали это состояние. При обнаружении истмико-цервикальной недостаточности на шейку матки накладываются швы или во влагалище устанавливается разгрузочный акушерский пессарий (кольцо Мейера). Тактика лечения выявленных гинекологических и сопутствующих заболеваний должна учитывать особенности назначения различных групп препаратов при беременности. Ведение беременной при диагностике внутриутробного инфицирования плода или хромосомных аберраций определяется видом возбудителя и генетических аномалий.
Поздний неполный аборт — прямое показание для оказания неотложной хирургической помощи, позволяющей избежать значительной кровопотери. В таких случаях остатки плодного яйца удаляются пальцами, кюреткой или вакуум-аспиратором. Параллельно назначается капельница с окситоцином. При вероятном полном аборте на 13-16 неделе беременности рекомендуется УЗИ-контроль и выскабливание матки при обнаружении в ее полости децидуальной ткани и элементов плодного яйца. Если выкидыш произошел на более позднем гестационном сроке, и матка хорошо сократилась, можно обойтись без выскабливания.
Тактика ведения пациентки при несостоявшемся выкидыше и погибшем плоде зависит от сроков беременности. До 16 недели плодное яйцо удаляется инструментальными методами, при большем сроке медикаментозно стимулируется родовая деятельность. С этой целью интраамниально вводят раствор хлористого натрия, назначают антипрогестагены и простагландины. После перенесенного самопроизвольного аборта показана противоанемическая и превентивная антибактериальная терапия. Больным с резус-отрицательной кровью рекомендовано введение антирезус-иммуноглобулина.
Прогноз и профилактика
Прогноз для плода и беременной определяется причинами, спровоцировавшими поздний выкидыш. При отсутствии аномалий развития и грубых анатомических изменений матки своевременное назначение охранительного режима и медикаментозного лечения в большинстве случаев позволяет сохранить беременность. При начавшемся, неполном, полном и несостоявшемся аборте сохранение беременности невозможно, а основные усилия акушеров-гинекологов направлены на оказание помощи женщине. После перенесенного выкидыша риск повторного самопроизвольного аборта возрастает на 3-5%. С профилактической целью женщинам с вероятной угрозой прерывания беременности рекомендуется планирование зачатия, превентивное лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы, своевременная постановка на учет и регулярное наблюдение в женской консультации.
Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения
Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.
В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.
O03 Самопроизвольный выкидыш
O02.1 Несостоявшийся выкидыш
O20.0 Угрожающий выкидыш
Ранее используемый термин
Потери беременности, происходящие до
22 недель с весом плода менее
Угроза прерывания беременности
Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности
Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки
Часть продуктов зачатия осталась в
Выкидыш произошел полностью, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве
УЗИ подтвердило нежизнеспособность беременности, кровотечения нет
Выкидыш, осложненный инфекцией
органов малого таза
Привычное невынашивание беременности
3 или более выкидышей подряд у одной и той же женщины
Беременность неясной (неизвестной)
Отсутствие УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте
Средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, желточный мешок или плод не видны или КТР эмбриона менее
6мм без сердцебиения
Локализация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)
яйцеклетки в стенку матки произошла, но развития плода не начинается. В полости матки определяется плодное яйцо с или
без желточного мешка, эмбриона нет
Патология трофобласта, также известна как пузырный занос (полный или частичный)
Клинические варианты ранних потерь беременности
Диагностика
Анамнез
Наличие ассоциированных симптомов:
Подтверждение беременности: всем женщинам репродуктивного возраста, обращающимся с жалобами на недавние/текущие боли в животе, боли в области таза, плеча и/или вагинальное кровотечение, обморок или признаки шока (слабость, головокружение) необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (независимо от начала последней менструации, контрацепции, стерилизации, указание на отсутствие половой жизни).
По клиническим показаниям может использоваться исследование b-чХГ в моче.
Физикальное обследование
Жизнеспособная маточная беременность:
Беременность неопределенной жизнеспособности:
Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).
Ранние потери беременности:
Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:
Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.
NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.
Неполный выкидыш:
Полный выкидыш:
Беременность неизвестной локализации:
Уровень прогестерона
УЗИ с динамическим измерением уровня b-чХГ
Маточная беременность
Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до недель беременности, действуют следующие правила:
Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.
Тактика ведения
Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.
Медикаментозная терапия
Эффективно
Эффективно
Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.
Схемы назначения гестагенов.
Микронизированный прогестерон (утрожестан)
NB! Недопустимо одновременное назначение препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:
Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.
Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся с порадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.
Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.
Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).
В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.
При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.
NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:
Дополнительные признаки
Профилактика спонтанного выкидыша
Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.
Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).
Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической
Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.
Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.
Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.
При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.
Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.
Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).
Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.
Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.
Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке